神经内镜与显微镜下血肿清除术对基底节区高血压脑出血患者的影响

杨全喜，李家亮，苗鹏飞，沈向辉，刘文祥，黄 琦

(商丘市第一人民医院神经外科，河南 商丘 476100)

高血压性脑出血是高血压疾病最为严重的并发症，好发于50～70岁中老年人群，且男性多于女性，春冬季节易发[1]。目前在我国高血压脑出血患病率呈逐年上升趋势，致残率、致死率较高，以幕上出血和基底节区出血较为常见，在患病期间常伴随急性梗阻性脑积水，大部分患者由于颅内压显著升高而对神经细胞和脑组织产生不良影响，如无法及时救治，则可在短时间内死亡[2]。血肿残留是指术中凝血物质大量消耗、不适当牵拉损伤、术后颅内压下降、微血管功能异常逐渐加重，使血肿腔内血凝块或纤维降解产物增多，冲洗未能完全；再出血是指术后24 h内患者病情突然恶化，出现头痛加重、偏瘫加重、意识障碍加重、引流液变清或变淡后突然出现大量新鲜血液、瞳孔散大等情况，通过颅脑CT复查可见其原出血部位再现血肿,即可视作术后再出血。临床上大多采用开颅血肿清除术、穿刺抽吸配合纤溶疗法等方案治疗，在创面较大的情况下可能会累及患者颅内重要脑组织，导致脑组织严重受损，增大手术风险；故微创式手术已经成为临床医生所推荐的手术方案。显微镜下血肿清除术可有效清除血肿占位，且手术操作相较于开颅手术更为直观、便利，但因部分患者术前存在意识不佳、脑疝等情况，该手术方案预后效果欠佳；神经内镜下血肿清除术具有手术视野广泛的优势，对血肿死角以及深部结构具有清除作用，可发挥良好止血效果[3]。本研究旨在比较神经内镜与显微镜下血肿清除术对基底节区高血压脑出血患者的临床效果。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组患者均在出血后4～24 h内开展手术。对照组给予显微镜下血肿清除术，选取翼点入路，骨瓣直径为4～6 cm，以马蹄形将硬膜剪开；在显微镜下将外侧裂蛛网膜打开1～2 cm，充分暴露岛叶皮层。切开岛叶皮层后，将血肿腔暴露，从血肿中心逐渐向四周清除血肿；在血肿腔内放置引流管，严密修补大脑硬膜，依据患者颅内压情况决定是否回纳骨瓣。观察组给予神经内镜下血肿清除术，根据手术前CT检查定位，采用额部额纹内小直切口2～3 cm，小骨窗直径大约为1.5 cm，以十字形状将硬膜剪开。切开额叶蛛网膜，电凝于额中回皮层，利用脑针定位穿刺于血肿腔，沿着穿刺通道将透明套筒置入并建立工作通道，其深度为脑部表面直至血肿最深距离，将神经内镜放置入通道内，间接采用生理盐水对其冲洗，在神经内径术野作用下由深至浅地慢慢吸出血肿块。当血凝块清除后，密切观察患者病情，如发现无活动性出血现象，则立即采用吸收性明胶海绵或者无菌纱布对血肿腔加以填塞；如遇到少量硬质血凝块，不进行强行吸出；清除血肿后将引流管放在血肿腔内，对硬膜进行修补，回纳骨瓣。均随访6个月。

1.2.2 观察指标 ①血肿清除情况：记录再出血率、血肿彻底清除率、近全清除率、部分清除率；血肿清除率=(术前脑内血肿体积—术后脑内血肿体积)/术前血肿体积×100%；彻底清除率为清除率>95%；近全清除率为清除率80%～95%；部分清除率为清除率<80%。②手术指标：观察并记录2组患者皮层切口长度、骨窗大小、手术时间、术中止血时间及术中出血量。③神经功能及预后[4]：治疗前后采用美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分、格拉斯哥昏迷评分(GCS)评估神经功能，术后6个月采用格拉斯哥预后(GOS)评分评估预后，NIHSS量表其中包含凝视、视野、上肢运动、下肢运动等11个方面，总分为42分，分数越高表示神经功能受损程度越严重；GCS量表其中包含语言反应、睁眼反应以及肢体运动，总分为3～15分，12～15分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，3～8分为重度意识障碍。GOS量表总分为5分，5分为恢复良好，具有轻度缺陷，4分为轻度残疾但可独立生活，3分为重度残疾，2分为植物生存具有最小反应，1分为死亡。1～3分为预后不良或者死亡，4～5分为预后良好。④并发症：记录2组患者发生颅内感染、肺部感染、颅内血肿的发生率。

2 结果

2.1 2组患者血肿清除情况比较 2组患者近全清除率、部分清除率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组血肿彻底清除率高于对照组，再出血率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血肿清除情况比较[n=48，n(%)]

2.2 2组患者手术指标比较 观察组皮层切口长度、骨窗大小、手术时间、术中止血时间、术中出血量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术指标比较

2.3 2组患者治疗前后神经功能及预后比较 治疗前，2组患者NIHSS评分、GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组NIHSS评分低于对照组，GCS、GOS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后神经功能及预后比较分)

3 讨论

当前我国出血性脑卒中发病率较高，每年死亡率114.8～159.8/100 000人；基底节区是高血压脑出血常见发病部位，致残和致死率约为70%，已经成为社会公共卫生的一大难题[5]。基底节区高血压脑出血是中老年人群最为常见的脑血管疾病之一，由于老年人机能处于下降趋势，患有高血压脑出血疾病后常伴有血肿压迫，并脑内血肿在凝结、液化分解后会生成较多的毒性产物，引发患者大脑继发性感染和损伤等并发症[6]。目前临床上手术治疗基底节区高血压脑出血疾病已被广泛认可，手术目的主要是对大脑局部血肿组织进行有效清除，降低患者颅内高压，最大限度地恢复脑部功能，但临床上对于采取何种手术方案仍存在争议。

基底节区高血压脑出血是一种自发性脑血管疾病，有研究[7]指出，患者大多具有长时间原发性高血压病史，且在血压升急速升高后造成纤维素性坏死、玻璃样病变的细小动脉破裂，继而出现非外伤性脑实质内出血症状，病情发展较快，并发症较多，严重威胁患者生命安全。针对基底节区高血压脑出血患者实施显微镜下血肿清除术治疗，通过选择翼点入路以马蹄形将硬膜剪开，其距血肿腔较为接近可直接到达血肿部位，有助于缩短手术时间，但该入路方式所经过的血管较多，可增大术中出血量；采用神经外科显微镜的放大作用，可良好避免对血肿周围血管的损伤，更快寻找到出血点并对其进行电凝止血，提高血肿清除率；该手术方案经翼点入路还可充分利用患者脑组织间隙，对大脑皮层伤害性较小，对颞叶神经发挥保护作用，促进术后神经功能的恢复，有助于促进其神经意识以及生活自理能力的恢复[8]。但显微镜下血肿清除术中术野过于狭窄，极易发生视野盲区，造成术后止血困难、血肿残留、再出血等现象，由于1～2 cm小骨窗的限制，显微镜手术通常会偏离血肿中心甚至会在血肿边缘进行手术操作，而且血肿短轴入路存在视野盲区，会造成血肿组织残留；且为了对盲区内的血肿进行清除，需要牵拉大脑组织，可能出现损伤正常脑组织的风险。

本研究结果显示，观察组血肿彻底清除率、再出血率均优于对照组，提示经神经内镜下血肿清除术治疗可有效提高血肿彻底清除率，降低术后再出血率。神经内镜下血肿清除术是在微创医学的基础上发展而来的，可提供清晰的手术视野，在直视状态下开展手术操作，指导吸引器到达大脑血肿腔的各个角落后，可以达到完全清除血肿的效果，在术中利用持续性清洗操作可确保整个手术视野的清晰度和颅内压稳定状态，在尽可能对大脑组织和神经元不损害的前提下彻底清除沉淀产物以及血肿组织，与张山等[9]研究一致；本研究中神经内镜下血肿清除术方案分隔慢性硬膜下血肿时，可对吸力调节将纤维隔突破，吸出分隔血肿，继而提高血肿彻底清除率；在该手术进行中对难以清除的血肿不可强行操作，需要保证周围纤维组织和血管不受损伤，防止诱发血肿液化渗血以及活动性出血现象，如果发现出血点采用双极电凝止血，并使用质量分数0.9%的氯化钠溶液对血肿腔进行冲洗，降低术后再出血率。本研究结果显示，观察组皮层切口长度、骨窗大小、手术时间、术中止血时间、术中出血量均优于对照组，提示经神经内镜下血肿清除术治疗可有效缩短术中止血时间和手术时间，降低术中出血量。神经内镜下血肿清除术因操作轻、损伤程度轻，术后较少会遇到因手术操作而造成的活动性出血，同时在对血肿腔壁的丘脑和内囊等正常组织发挥保护作用，在血肿清除过程中无需使用过度的电凝；在术中发现轻微渗血通过采用生理盐水沿着工作通道冲洗2～5 min或者使用吸收性明胶海绵压迫止血，可立即止血，有效缩短了术中止血时间，与叶建忠等[10]研究结果一致；而本手术方案针对穿刺道出血问题，因操作通道为透明状态，在手术中可实时观察穿刺道脑组织有无渗血和活动性出血问题，并给予相应处置，减低术中出血量；神经内镜下血肿清除术在术前由CT检查定位血肿位置，可缩短在术中寻找血肿时间，有效缩短了手术总时间。本研究结果显示，观察组NIHSS、GCS、GOS评分均优于对照组，并发症发生率低于对照组，提示经神经内镜下血肿清除术治疗可有效改善患者神经功能，提高预后效果，安全性高。神经内镜下血肿清除术通过CT定位可对患者大脑内血肿实施追踪和精确定位，且神经内镜直接穿刺至血肿腔内，无需因手术视野的问题而对大脑组织进行牵拉，对周围正常脑组织发挥良好保护作用；该手术方案可有效加快清除血肿速度，发挥止血作用，切口较小，给穿刺细胞和组织带来的挤压作用相对较小，可通过穿刺通道确定有无出血现象，降低了大脑硬膜外的渗血返流至血肿腔内，有助于促进患者神经功能的恢复。除此之外，神经内镜相比显微镜术野更为广泛，可充分暴露出血肿位置，利于协助手术者较快获得脑深部结构，发现血肿死角后进行处理，创伤性更小，不易发生颅内感染、肺部感染等并发症，安全性高[11]。本研究尚存不足之处，样本纳入量较少，病例纳入区域较为局限，未对患者日后生活质量进行分析，后续应扩大样本量、延长随访时间、多中心进一步研究，为临床提供良好指导意见。

综上所述，相较于显微镜下血肿清除术，神经内镜下血肿清除术通过CT精确定位和调节吸力突破纤维隔对基底节区高血压脑出血患者进行治疗，可有效缩短手术时间，提高血肿彻底清除率，促进神经功能恢复正常，安全性高。