加速康复外科理念在ERCP胰管支架置入术治疗胰腺假性囊肿中的应用*

苏 泽，赵国良，张 智△，侯晴晴，肖 亿，覃 鑫，孙 兴

(1.广西医科大学第五附属医院a.肝胆胰腺外科;b.脊柱外科，南宁 530022；2.山东第一医科大学第一附属医院内镜诊疗科，济南 250000)

快速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在临床上利用循证医学为理论基础，通过多学科团队协作，不断优化围术期各项处理流程，建立一系列有效、标准化康复方案，促进患者术后康复的一种新型外科模式[1]。ERAS核心是以控制手术应激反应，减少患者身体和心理创伤，加速术后康复，在多种外科手术中具有极高可行性和安全性[2]。胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)是继胰腺外伤或急慢性胰腺炎后常见疾病，多数无症状，可自行消退，如伴严重并发症导致病情加重，开放手术是其常用治疗手段之一。近年来，研究显示，内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 胰管支架置入术治疗PPC和开放手术相比，具有手术创伤小、下床时间早、患者手术痛苦轻等优点[3]。通过ERAS理念对患者围术期采取优化措施是否可进一步提高ERCP 胰管支架置入术治疗PPC的安全性和有效性，目前未见相关研究。本研究通过分析广西医科大学第五附属医院肝胆胰腺外科开展ERCP手术患者的资料，以评价ERAS理念用于ERCP 胰管支架置入术治疗PPC的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1月—2021年10月广西医科大学第五附属医院肝胆胰腺外科成功接受ERCP胰管支架置入术治疗的66例PPC患者为研究对象。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各33例。纳入标准：①符合修订过的亚特兰大(2012年) PPC 诊断标准[4]。②有或无腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐、腹部肿块等临床表现。③所有入组患者均行腹部B超、CT、MRCP 等影像学检查，其中之一种或多种像学检查结果明确存在PPC。④无ERCP手术禁忌证。⑤无消化道重建。排除标准：①胰腺早期液体积聚和胰腺脓肿。②胰腺癌等患者。③意识不清者。④术前近期感染：肺部感染、泌尿系感染或者胆道感染者等。⑤有心梗、脑梗等心脑血管疾病并发症者。⑥有心、肾功能不全等基础疾病者。⑦急诊手术患者。2组患者ASA 分级、手术时间、囊肿直径、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究患者均知情同意并签署知情同意书。本研究经院伦理委员会审批通过。观察组ERCP下胰管内支架置入33 例，成功率100.00%。对照组置入32 例，1例不成功者改为外科手术引流，成功率96.96%。

表1 2组患者一般资料比较(n=33)

1.2 方法

1.2.1 干预方法 (1)观察组：术前措施：①心理干预：主管护士和医生通过与患者反复沟通，评估患者术前心理状态。如发现患者存在负性情绪，可通过语言疏导、行为鼓励、并动员患者家属一起参与疏导等措施缓解患者心理负担，增强手术信心。②健康教育：鼓励患者戒烟；告知患者手术操作方式、护理方案及ERCP胰管支架置入术的优点和出院标准，获得患者的理解，增强其依从性。③术前准备：无需灌肠及插胃管等胃肠道准备，术前 10 h 饮用 12.5%碳水化合物饮品 800 mL，术前 2 h 饮用≤400 mL。呼吸功能训练器锻炼呼吸功能。合并高龄、糖尿病、免疫功能低下等高危感染因素患者，术前30 min预防性使用抗生素静脉滴注(抗生素品种根据病情轻重选择)。术中控制性输液4～6 mL·kg-1·h-1。④术中措施：为了避免低体温，输入或者冲洗的液体控制在35～37 ℃，做好保温工作，使用加热毯确保患者体温≥36 ℃。通过指导患者调整呼吸节律缓解紧张情绪，采取面罩吸氧维持正常生命体征，输液速度控制4～6 mL·kg-1·h-1。术中密切配合医生操作，精确传递各种手术器械，缩短手术时间。⑤术后措施：嚼口香糖促进胃肠蠕动。防术后呕吐使用5羟色胺受体拮抗剂。术后6 h复查电解质、血常规、血淀粉酶，如各项指标基本正常(小于正常参考值最高值的3倍)后可少量饮水。如第2日早上复查相关指标均正常，恢复全流饮食，无需等待排气，由流质逐渐过渡到普食。术后静脉注射氯比酯50 mg镇痛，如第2日仍有腹痛再次给药。鼓励患者及早下床，如无不适，术后2 h可酌情下床活动。手术日补液量<1 500 mL，有并发症者酌情增加液体量。术后24 h停止使用抗生素。(2)对照组：①术前措施：根据ERCP胰管支架置入术常规护理，主管护士和医生告知患者及家属检查结果及采取的治疗方案。常规入院宣教，术前禁食禁水>8 h。②术中措施：调节手术室温度，冲洗液及输入液体无需加温，不使用加热毛毯保温。③术后措施：常规监测生命体征,对症止痛、止吐。指导患者手术当日禁食水，术后第1日淀粉酶完全正常且无腹痛症状，则可开始少量饮水，逐渐过渡为流质饮食，否则继续延长禁食时间。患者术后自愿下床活动。

1.2.2 观察指标 ①术前不适症状：焦虑、疼痛、口渴、饥饿感评分。采用李克特评分量表[5]评定，Cronbach’s α系数为0.6～0.8，评估患者口渴、饥饿感情况，根据评分结果分为无饥饿感(1分)，轻度饥饿感(2分)，明显饥饿感(3分)，重度饥饿感(4分)；无口渴感(1分)，轻度口渴感(2分)，明显口渴感(3分)，重度口渴感(4分)。使用焦虑自评量表 (self-rating anxiety scale,SAS)[6]评定，Cronbach’s α系数为0.87，评估患者焦虑情况，根据评分结果分为轻度(50～59分)、中度(60～69分)、重度(≥70分)，患者的焦虑严重程度和分值呈正相关。疼痛状况采用视觉模拟评分法[7](VAS)评定，Cronbach’s α系数为0.586，总分0～10分，患者的疼痛程度和分值呈正相关。②术后功能恢复情况指标：首次排气/进食/下床活动时间、术后6 h血淀粉酶测定、白细胞计数、住院天数(d)、住院费用(万元)、患者满意度。其中患者满意度采用《医院住院患者满意度测评量表》[8]进行调查。③患者围术期满意度评分。采用本院自制量表《患者围术期调查表》评价患者对围术期的满意度情况。评估结果分为非常满意、满意及不满意，评分与满意度成正相关。评估内容主要包括：术前告知、术中关怀、能否及时解决患者诉求、服务态度、术后关怀服务等。量表满分100分，满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。④术后并发症：急性胰腺炎、出血、穿孔、感染、腹痛/腹胀、恶心/呕吐。

2 结果

2.1 2组患者术前不适症状比较 观察组术前焦虑评分、疼痛、口渴、饥饿感的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前不适症状比较(n=33)

2.2 2组患者术后治疗效果及满意度比较 观察组术后首次进食时间、首次下床活动时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组血淀粉酶值、白细胞计数、住院费用、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后治疗效果及满意度比较(n=33)

2.3 2组患者术后并发症比较 观察组急性胰腺炎、感染、腹痛/腹胀、恶心/呕吐的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者消化道穿孔、消化道出血发生率均较低，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症比较[n=33，n(%)]

3 讨论

随着内镜技术及设备快速发展，在肝胆胰腺外科领域ERCP的操作具有手术创伤小、治疗效果确切、安全性高等优势[9]，逐渐成为诊断和治疗的一项成熟手段。近年来，在确保手术安全前提下，为适应精准肝脏外科的核心理念以及满足患者对安全、快捷高效率医疗服务地需求，国内许多医疗机构开始试行ERAS理念结合ERCP 治疗胆总管疾病的模式[10]。因此，如何减轻手术的应激反应，加强围术期管理是目前ERCP 领域的研究热点。

急性胰腺炎是ERCP术后常见并发症，如何降低ERCP 术后胰腺炎的发生率，一直是临床ERCP医师关注的问题[11]。中国经内镜逆行胰胆管造影术指南(2018版)[12]提出：内镜治疗胰腺囊肿并发症包括胰腺炎、胰管损伤等发生率为5%～16%。术后24 h应密切观察腹部症状变化，手术当日应禁食水，根据情况逐步恢复饮食。因此，大多数临床医生对ERCP术后的饮食管理是待患者无明显腹痛，血淀粉酶完全正常后予流质饮食逐步过渡到普食的保守模式。

近年来，随着ERAS理念的应用及推广，围术期管理模式也发生巨大变化。中国加速康复外科临床实践指南 (2021)推荐[13]，择期无消化道梗阻的患者术前无需禁食，术前2 h可口服无渣碳水化合物饮料，减轻手术应激，加速患者术后康复。本研究初步实施ERAS饮食理念，在常规术前准备基础上，无需胃肠道减压和灌肠，通常在术前10 h饮用12.5%碳水化合物饮品800 mL，术前2 h饮用≤400 mL。术后6 h复查电解质、血常规、血淀粉酶，如各项指标基本正常(小于正常参考值最高值的3倍)，可少量饮水。如第2日早上复查相关指标均正常，恢复全流质饮食，无需等待排气，由流质逐渐过渡到普食。结果显示，观察组在术前焦虑评分、疼痛、腹胀、口渴、饥饿感的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，观察组术后首次进食时间、首次下床活动时间、住院天数、住院费用等均短于/少于对照组(P<0.05)。

有研究[14-16]提示，ERCP术后胰腺炎的炎症反应导致术后12～24 h血淀粉酶达高峰，是有效预测和监控急性胰腺炎病程的分子标志物之一。因此，本研究选取ERCP术后首个12 h作为观察时间点，监测患者血清淀粉酶、白细胞计数水平变化。结果提示，与对照组比较，观察组术后12 h 的血淀粉酶水平、白细胞峰值较低(P<0.05)。这说明ERAS理念用于ERCP 胰管支架置入术治疗PPC并未增加术后胰腺炎的发生率，相反可指导患者早期进食，促进胃肠道功能的恢复。ERAS 理念核心是减少手术应激，加速患者术后康复[17-19]。本研究结果提示，观察组术后胰腺炎、消化道出血、穿孔等并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义，与牛放等[20]研究结果一致。该结果提示在ERAS理念联合ERCP胰管支架置入术治疗PPC术前运用ERAS 理念，促进了患者术后康复，有效缓解了患者看病难、看病贵的压力[21-22]。

本研究也有一些局限性。本研究是一项单中心前后对照分析，今后如能采用多中心、随机对照试验研究则有望获得更高水平的临床证据。