经尿道输尿管镜下球囊扩张治疗肾盂输尿管连接部狭窄临床分析

潘家波，朱宏建，黄晨，张然昆，王顺雨，张登翔，张豫才

（北京市健宫医院，北京 100054）

0 引言

肾盂输尿管连接部（ureteropelvic junction,UPJ）狭窄为上尿路梗阻较为多见的一种疾病，同时也是泌尿科较为多见的疾病类型之一，是由各种因素所引起尿道管腔狭窄，造成尿路梗阻，出现肾输尿管扩张积水，进而出现肾脏功能不全，甚至肾衰竭等。在临床上，较为严重的梗阻往往会导致患者出现肾重度积水，从而进一步影响患者自身的肾脏功能，对于患者的健康安全有一定的负面影响，另外，如果在该疾病的初期不能进行较为有效的治疗和处置，往往会出现不可逆的肾功能衰竭，严重威胁患者的生命健康，对于患者的生活质量及水平有较为严重的负面影响，同时其也无法正常的工作和生活。输尿管狭窄患者初期不会显露任何临床特征，患者大多数因为腰腹部出现疼痛或者多次出现尿路感染才第一次前往医院进行治疗，但患者通常被确诊时已经是中重度肾积水的状态，常规的药物治疗已无法起到明显效果，必须通过手术进行对症处置。关于手术治疗，过去治疗经验较少，多为开放性手术治疗，由于患者损伤治疗过大，康复速度较慢，即使放置内支架管或行肾造瘘治疗，也无法完全缓解狭窄问题。常规的手术治疗方案为实施肾盂输尿管成形术，虽然此种手术治疗方式有一定的治疗效果，但同时，患者术中损伤大、术后漏尿等问题也始终存在，并且患者术后可能存在吻合口再狭窄等一系列并发症，对于患者后续的治疗造成一定的阻碍。现阶段，随着现代医学的进展，治愈尿道狭窄问题的有效方式——经腔内球囊导管扩大手术治疗方式被应用[1]，且取得了一定的临床应用效果，但事实上，此种手术方式对于输尿管狭窄患者医治的实际效果还存在一定的不确定性，有学者研究发现，患者术后的恢复情况和其手术适应证的择取与球囊扩张压力及时长、输尿管支架保留时长等有着较为确切的联系。但因为目前医学界对此缺少一致的技术标准，由此造成相关研究资料报告的手术成功概率与并发症发生概率存在较大差异。基于此，故开展本研究，旨在进一步做好经尿道输尿管镜下球囊扩张治疗肾盂输尿管连接部狭窄临床分析，以便于更好地在临床开展治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年2月至2021年5月本院泌尿外科收治的上段输尿管狭窄病人9例，男女人数5：4，年龄18-36岁，平均29.11岁，轻中度狭窄4例（肾积水大于3cm），重度狭窄5例（肾积水大于4cm）。选取病人均为肾输尿管移行部狭窄，处于输尿管上段、肾盂的交界处，狭窄因素：其中六例为先天性狭窄，2例为结石引起（结石后局部炎性反应，肉芽形成引起狭窄，体外冲击波碎石、结石手术后出现）引起的狭窄，1例为马蹄肾狭窄，临床表现为主要症状：其中4例于体检时出现，5例为腰背酸痛或合并泌尿系感染。都是经过彩色多普勒B型超声波检测后发现的肾积水，其症状主要是患肾脏集合系统扩大，肾盂分离肾脏积水。IVU静脉造影，和/或经过膀胱镜输尿管插管逆行造影，和/或经CTU/MRU检查，明确狭窄的程度情况，并排除恶性肿瘤性疾患等，通过B超和CTU明确肾积水的程度，通过核素肾图明确分肾功能，有肾造瘘的病人，可以通过肾造瘘引流的24小时尿量来观察患肾功能，或者通过泌尿系增强CT检查，观察患肾功能情况。

1.2 方法

手术方法：采取全麻，均采取截石体位，术区做常规灭菌、铺无菌单，尿道内常规灌注奥布卡因凝胶一支，常规置入F8/9.8/WOLF-输尿管镜，寻找患侧输尿管膀胱壁段出口，在尿道镜的直视下将ST32150-0.035X150cM直头导丝或者RFSPC-035（库克）导丝和m00556581035导丝，放入患侧输尿管腔内20-25cm，沿导丝放置输尿管镜，直视下经过狭小段，直至患侧肾盂内，如果狭窄段严重，导丝通过障碍，则可将5F-D20015虎尾输尿管导管沿导丝置入，通常在直视下，（或者在X线透视引导下），导丝导管交替前进，插入导丝入肾盂内，再沿导丝置入F24号球囊导管（球囊长度6cm，直径6mm），球囊远端在狭窄段的上方，球囊近端在狭窄段的下方，将狭小段置于球囊的中心位置处，注射生理盐水使球囊扩张，维持气压为30个大气压，时间大约为3min，每间隔3min后可再扩张一次，防止输尿管缺血坏死，也可最大程度确保对输尿管狭窄段扩张治疗效果满意，然后再退出球囊导管，沿导丝置入2枚 D-J管 USI-826（莱凯-双J型输尿管支架管[2]）。

术后的双J管留置时间通常为2-3个月，拔除双J管后l-3个月，在我院或者当地医院复查血、尿常规，肝肾功能，钾钠氯镁磷离子，IVU造影、超声波、泌尿系增强CT或泌尿系核磁水造影等，来了解扩张效果，观察肾积水、输尿管狭窄恢复情况。

2 结果

9例患者的输尿管狭窄术后随访3-6个月，其中8例患者已恢复，在扩张置双J管后，在2-3个月后经膀胱镜取双J管，B超证明肾积水均减少，血肌酐水平降低。术后检查IVP和泌尿系强化CT或CTU，或泌尿系核磁水造影证明狭窄段的狭窄程度明显降低或消失。B超证明术后肾积水以及化验检查的血浆肌酐水平明显降低，是扩张成功的重要标准。1例病人随访1年后，狭窄后比扩张前更突出，IVP检查提示肾积水严重，行患侧肾脏切除手术治疗。检查IVP，肾盂积水缓解或完全消失，梗阻程度消退，肾功能不全者均有所好转。经扩张前肾积水平均值为41.55mm，经扩张治疗后3-6个月造影检查，狭窄程度明显改善、好转，彩色多普勒超声结果提示：肾积水平均数为27.43mm，术后腰酸腰疼等不适体征均明显缓解或完全消失。该组术后无严重出血情况，无明显腰劳损表现，其中2例有轻微出血情况，但无凝血块，术后3天患者不适症状基本消退，有1例低热的患者，经过积极的静脉抗感染治疗后，症状缓解并完全消失。无其他严重并发症。

所有9例患者在扩张治疗前、扩张治疗后肾积水变化情况，采用统计学t检验的方法。见表1。

表1 患者肾积水变化情况

输尿管狭窄球囊扩张治疗前、治疗后的肾积水变化的差别有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

输尿管狭窄症是泌尿外科常见的病症，临床上肾盂输尿管连接部梗阻最常见的原因是[3-8]：①输尿管肾盂连接处存在的梗阻；②肾盂与输排水管交汇处外来的动脉粥样硬化病灶；③出现继发性梗阻，重度的膀胱功能输尿管逆流，常引起扭曲旋转，引起肾盂输尿管连接部梗阻，并引起继发病变肾部积水改变。

除了先天性原因外，输尿管狭窄还有一些其他原因导致的狭窄：①医源性损伤；②感染性疾患，如泌尿系结核等；③腹膜后纤维化；④恶性肿瘤病症。

输尿管狭窄的处理，一直以来在泌尿外科领域都是个疑难问题，经过近几年的进展，以及医学技术水平与仪器设备的提高，目前有许多方式方法：①放置于输尿管内支架管；②肾造瘘术；③肾盂输尿管成型术，多采用离断成型术，主要解决肾脏的集合系统与输尿管连接部的梗阻问题，术中要保证避免上段输尿管的扭转；④输尿管狭窄段的切除术，端吻合术，多用于输尿管狭窄段不长，一般多小于3cm；⑤内镜术—输尿管球囊扩张及内切开术；⑥输尿管及膀胱再植术，膀胱瓣成形术；⑦输尿管及膀胱功能再植和膀胱悬吊术，用于输尿管下段狭窄，近膀胱处；⑧舌黏膜补片，用于上段输尿管，或中段输尿管狭窄无法进行直接吻合术或者输尿管膀胱再植术，修复长度一般为3-5cm，阑尾补片，阑尾管腔与输尿管相近，且其无吸收功能，一般适用于右侧输尿管中上段缺损；⑨回肠代输尿管术，能够达到恢复尿路的连续性情况，达到保护肾脏器官功能的目的，但术后应该警惕电解质紊乱及并发症的发生；⑩肾下移术，自体肾脏移植术。

自1983年以来，顺行或者逆行球囊扩张术，已经成为一种可供选择的治疗输尿管狭窄的手术方式，其优点是：操作较为简单，麻醉时间、手术时间较短暂，手术创伤小，出血少甚至不出血，病人痛苦少，术后恢复快，住院时间短。

经尿道输尿管镜球囊扩张治疗输尿管狭窄在我院开展的时间较短，经验不足，在北大医院李学松教授的鼓励和指引下，在我们科室朱宏建主任的带领下，我们下面的医生通过积极努力，勤学钻研，做了一点点工作，有了一点点心得体会。关于球囊扩张治疗，我院通常是在直视下进行手术操作，亦可以在透视下进行，我院手术室配备有一间C型臂室，通常是骨科的专有手术间，我科在透视下进行的手术不多，在本文9例患者中，其中2例是在经输尿管镜+X线透视辅助下进行扩张治疗的，其余的7例均在尿道镜直视下进行球囊扩张术治疗。输尿管狭窄窄段的长度、分布情况和形成的时机与成功率密切相关[9-12]。扩张后的效果主要根据输尿管狭窄的病因、程度和种类，在扩张治疗后应密切随访，扩张后长期留置输尿管支架管有显著引流肾积水的效果，若近期肾积水已缓解，对预防狭窄复发并无显著影响。一般认为：当其狭窄部位越长，且发炎反应越重时，其扩张疗效就越差，本组患者中有1例，肾积水达4.8cm的患者，其狭窄段超过4cm，经过扩张治疗后效果不佳，最终1年后切除患肾，（其行球囊扩张治疗前患肾功能亦较差，肾脏皮质明显变薄，小于0.4cm）。经尿道输尿管球囊扩张术逐渐应用于临床，虽然该技术临床应用多年，但对于手术适应证的确定、术中球囊压力的选择、球囊扩张次数、留置输尿管支架的条数及时间等，目前还没有完全达成共识。

综上所述，输尿管狭窄的处理方式过去常选用开放式手术修补，但传统的开放手术治疗或是腹腔镜手术修补狭窄可能会造成术后粘连、疤痕形成等，甚至术后出现尿液外渗、大出血、感染等，但术后恢复速度较慢且仍有狭窄复发的机会。近年来随着腔内技术、导管技术以及自动化机器人手术治疗设备的飞速发展，出现了经尿道镜下内切开和各种方式扩张球囊的应用，经尿道输尿管镜逆行球囊扩张术后根治良性输尿管狭窄已经是比较安全[13-15]，在手术治疗之前完善了泌尿系超声、CTU检测设备，包括核素肾图等。目前由于医疗科技飞速的进展，对于球囊扩张治疗失败的病例，已经可行了很多医疗选择，因此建议行腹腔镜（机器人手术）或开放手术治疗之前都可以考虑尝试再次球囊导管扩张的腔内手术治疗方法。由于本研究病例数较少，其中先天性狭窄远大于获得性狭窄，且因本文的样本量有限，经验有限，随访的时间也较短，所以仍未能证明球囊扩张手术的远期治疗效果良好，其仍需要进一步的科学研究证明。