一种锁骨上颈静脉米袋按压枕的设计与应用

叶新英，陈艳艳，曾珍，林青霞，陈燕，黄晋，赵书锋△

（1.江西省赣南医学院第一附属医院胃肠外科，江西 赣州 341000；2.江西省赣南医学院第一附属医院影像科，江西 赣州 341000；3.江西省赣南医学院，江西 赣州 341000）

0 引言

经外周静脉置入PICC管，它的导管尖端定位在上腔静脉，据相关文献报道，常规置管误入颈静脉的概率是7.4%-73%[1]。为了进一步降低PICC导管尖端误入颈静脉的概率，保证导管顺利置入，临床操作采取了很多方法，如：常规传统方法为偏头法，但其实无法压迫颈内静脉[2]，特别是一部分营养不良，颈部疼痛、僵硬的患者，在置管过程中，如果想使用常规偏头压迫颈内静脉的方式并不能轻易实现[3]；还有李赞[4]的彩超探头压闭法于预防PICC误入颈内静脉里的使用，需要彩超医师协助完成；另有宋敏[5]的按压器在防止PICC异位入颈内静脉中的应用，也需要助手去完成；指压法用力不均匀，且护士连续用力易产生疲劳和疼痛，且他人按压不顺手，有一定概率压迫患者的颈动脉窦从而致使心跳骤停，按压时间容易过长，对于颈内静脉的按压时长不建议大于10s，从而防止由于迷走神经或颈内动脉压迫时间过久以至于出现心动过缓、低血压、恶心等临床疾病状况。基于此，本实验组设计了一种简易锁骨上颈静脉按压枕，它的结构简洁，设计科学，制作花费较少，操作便捷，不会对患者造成伤害，可以较好地避免PICC送管时遭遇困难和相关不良情况，达到置管目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月于我院住院行PICC置管的220例患者纳入为本次研究对象。随机分为对照组和实验组，各43例。

对照组：男女人数23:20，年龄45-78（67.18±7.24）岁，胃癌18例，结直肠癌25例。实验组：男女人数25:18，年龄44-79（67.13±8.59）岁；胃癌17例，结直肠癌26例。两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：均在超声引导下行上臂PICC置管；年龄＞18周岁；配合且能偏头；了解PICC风险，愿意参与本项研究。

排除标准：不在双上臂穿刺的PICC管；有双上肢及颈部疾病；有血管堵塞相关症状；有上腔静脉器质性病变。

剔除标准：主动退出本项研究；因为各种因素不能偏头。

PICC管均使用佛山特种医用导管有限责任公司的一次性应用的经外周穿刺中心静脉导管，型号：PF-4Fr-1-C-N。研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规传统方法，即为偏头法，PICC穿刺成功后，缓慢匀速送管，当导管送至20-28cm时：嘱患者头偏向穿刺侧，下颌顶着锁骨上窝，预计导管已通过锁骨下静脉，即嘱患者头摆正。

1.2.2 实验组

采用米袋按压枕偏头压迫颈静脉，具体包括：（1）米袋按压枕的组成：带拉链开口的布袋1个，大米0.5-1kg，2块长14cm宽8cm平面塑料板，2根螺旋弹簧，螺丝钳及固定器。（2）制作方法：由上下2块塑料板，中间用2根螺旋弹簧连接，制成长14cm、宽8cm、高8cm弹簧按压枕；大米装入布袋内，制作好的塑料弹簧按压枕装入米袋内，拉好布袋拉链，一个锁骨上颈静脉米袋按压枕制作完成。（3）操作方法：操作前将米袋按压枕放置穿刺侧颈部，一头置于锁骨上窝，一头在颈后。穿刺完成之后，采用同样的速度慢慢送入导管，在其送到20-28cm时，嘱患者偏头压在按压枕上，当弹簧压下后，操作者缓慢送入导管，预估导管已经通过锁骨下静脉入头臂静脉，即嘱患者停止按压。（4）原理为：①弹簧压缩，置于锁骨上窝的按压枕头端，位置低，重心在这头，米及塑料板就压向颈内静脉，颈内静脉血流减少，甚至完全闭合；②置于锁骨上窝的按压枕头端，也因米的重力以及按压的力量，锁骨下静脉和颈内静脉间有较大概率产生锐角，导管很难送入颈内静脉。③稍用力按压就可阻断颈部静脉入口。④不按压时，米因弹簧的回弹，部分会洒在袋的中间，颈内静脉血流增加。⑤缩小非穿刺侧耳垂-肩峰距离和颈肩角度。

1.3 观察指标

主要观察指标：①根据腔内心电图、颈部超声、胸部X线判断导管尖端位置，异位及时调整，记录一次穿刺成功人数和调整次数，以“次（n）”记录。②在送管过程中记录出血量，将4cm×6cm的8层纱布对应的浸湿面积当作出血量的判断依据，少量：浸湿面积≤1/2块纱布；多量：浸湿面积≥1块；中量：在两者中间，以“人次（n）”记录。③采用舒适状况量表，包括心理、精神、焦虑、疼痛4个维度共30项，很不同意计1分、不同意计2分、同意计3分、非常同意计4分，分数越高，表示越舒适，以（分）记录，以及测量非穿刺侧耳垂-肩峰和颈肩角度评判舒适度，距离越大及角度越大，越不舒适。

次要观察指标：采用医院自制的满意度评价量表评价患者送管的满意度，该量表总分值为100分，其中＞90分为满意，80-89分为基本满意，＜80分为不满意，满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者舒适度比较

见表1。

表1 两组患者舒适度比较（±s，分）

表1 两组患者舒适度比较（±s，分）

组别 例数 心理 精神 焦虑 疼痛对照组 43 37.26±3.213 38.34±2.235 22.46±2.465 17.36±1.479实验组 43 23.16±3.286 24.13±4.236 33.35±3.252 30.15±2.238 t 7.845 7.684 8.973 12.463 P 0.007 0.008 0.004 0.0009

2.2 两组患者非穿刺侧耳垂-肩峰距离及颈肩角度、送管次数比较

见表2。

表2 两组患者非穿刺侧耳垂-肩峰距离及颈肩角度、送管次数比较（±s）

表2 两组患者非穿刺侧耳垂-肩峰距离及颈肩角度、送管次数比较（±s）

组别 例数 耳垂-肩峰距离(cm) 颈部角度(°) 一次送管成功人次 调整总次数对照组 43 21.33±3.431 109.69±22.754 36（83.72） 17实验组 43 27.22±3.219 146.87±14.478 25（58.14） 47 t 8.234 10.256 6.825 9.432 P 0.009 0.0057 0.012 0.0082

2.3 两组患者穿刺处出血量比较

见表3。

表3 两组患者穿刺处出血量比较（n）

3 讨论

在进行外周置管中,因为受到多种原因的作用，从而致使导管位置移动，最为多见的为异位于同侧或对侧颈内静脉[6]。从解剖学中分析，锁骨下静脉于第1肋外缘续于腋静脉，向内侧行于腋动脉的前下方，同时在颈内静脉汇合成头臂静脉，左侧颈静脉角是81.5°，右侧颈静脉角是79.4°，左右侧头臂静脉汇入上腔静脉，颈内静脉与头臂静脉夹角几乎为180°，导管进入颈内静脉比进入头臂静脉更容易[7]。除此之外，颈部静脉相对较为粗大，它的下部分表现为纺锤形膨大，并且管腔往往呈现开放状态，容易出现导管异位颈内静脉。临床上较多应用偏头法来避免导管误入颈内静脉，在导管送至20-28cm时，让患者头转到穿刺侧、下颌贴近肩部的方法来缩小锁骨下静脉和颈内静脉的夹角，以便防止导管进入颈内静脉。但在实际操作中发现，单纯的偏头要达到下颌靠近肩部，颈部需要过度偏曲，非穿刺侧耳垂-肩峰距离及颈肩角度很大，颈轴向距离越大，颈部不适症状越多，甚至会引起颈椎损伤、刺激颈动脉窦，心率减慢和血压下降，且轴向距离与疼痛呈正相关，距离越大，颈部疼痛越明显。另外，肿瘤患者因为疾病、过度消瘦或肥胖等原因难以实现满意的偏头效果，偏头过度，还会引发患者紧张、恐惧，甚至全身发热、心率加速、流汗虚脱等，增加上腔静脉压力，导致送管失败。反复送管，穿刺鞘在血管内滞留时间长，穿刺口出血增多，容易损伤静脉内壁，引起静脉炎、血栓、疼痛等[8]。

PICC置管是一项侵入性操作，患者对留置PICC缺乏认识，会产生焦虑与紧张，焦虑与紧张会引发血管收缩、痉挛，导致送管困难，极度影响患者的舒适度。因此，在行PICC送管时，要使偏头法能够较为有效地防止导管误入颈内静脉，又不需要他人按压颈静脉，且置管成功率高，操作更方便，无损伤，无痛苦，无并发症，用力小，不增加费用，易被患者和操作者所接受，这是现在亟待解决的问题。基于此，本实验组研究了一种锁骨上颈静脉按压枕。其优点为：①患者偏头力量及偏向角度小，舒适，轻轻压在按压枕上，就能让锁骨下静脉和颈内静脉构成锐角，甚至压闭颈内静脉，避免导管进入颈内静脉；②不需他人按压颈内静脉，节省劳动力及护理工作量，避免按压手的疲劳及疼痛；③按压方法犹如食指、中指、无名指并拢指压法，力量分布均匀，面积大；④患者稍偏头按下按压枕后，弹簧压缩，米与按压枕头端同时压迫颈内静脉，松开后，弹簧回弹，按压枕浮在米的上面，部分米倒入袋子中间或另一端，恢复颈内静脉血流；⑤穿刺侧上肢不应外展上举，减轻患者不适，无损伤，无痛苦，无并发症，具有良好的创新性。

综上所述，锁骨上颈静脉米袋按压枕应用于PICC置管过程中，属于一种新型的主动服务模式，稍偏头就能让锁骨下静脉和颈内静脉构成小锐角，避免导管进入颈内静脉，舒适安全，符合生理解剖结构顺应性，克服传统偏头法、人工按压法等缺点，且操作简易方便，具有舒适、无痛苦、无并发症等优点，可以推广应用。