早期康复训练对膝关节前交叉韧带重建术后疗效的Meta分析

张晓宇，张君涛，王 平，夏 彤，张 超，韩金昌，王俊龙，杨 程，刘爱峰

前交叉韧带(ACL)断裂是最常见的损伤之一，可导致膝关节间歇性不稳定、半月板和关节软骨损伤。早期膝关节进行性损伤随着时间推移会使膝关节功能逐渐减退[1-2]，在膝关节损伤中比例超过50%[3]。近年来，随着运动损伤和交通事故伤害的增多，前交叉韧带损伤的患病率持续上升。在美国，每年约有20万例患者发生前交叉韧带损伤，其中近15万例行前交叉韧带重建手术[4]，因此其成为最常见的整形外科手术之一[5-7]，在医疗卫生系统中耗费近30亿美元[8-10]。术后通常需要4～9个月的物理康复治疗。

前交叉韧带重建术后康复的目的是恢复患者下肢肌力和功能，维持关节稳定性，同时避免重建的韧带和髌骨关节承受不必要的张力、压力或剪切力所带来的损伤。前交叉韧带重建术后何时开展康复训练，近年来国内外专家针对此展开了相关的讨论，但ACL重建术后康复干预的介入时间尚不统一[11]，有研究者表明早期实施有效的康复干预可增强肌肉含量，最大程度地减少残留的萎缩和肌无力，帮助患者恢复之前的活动水平[12]。本文检索国外主要数据库纳入术后早期康复的随机对照试验研究进行Meta分析，为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 数据来源和检索策略 依据系统评价和荟萃分析的声明，使用PubMed、Embase和Cochrane Central Register of Control Trials(CENTAL)。 搜索建库至2020年8月的英文文献。采用关键词(PubMed和CENTRAL上 的“Mesh” 和Embase上的“Emtree”)与自由词结合的方式，检索词主 要 为 anterior cruciate ligament、reconstruction、rehabilitation、RCT、early ambulation等。 另 外，独立筛选了相关文章和评论的参考文献，然后手工搜索可能的文章。

1.2 入选标准和研究选择 纳入标准：1）临床研究对象均为成年人且均行前交叉韧带重建手术，且无严重并发症；2）纳入文献为RCT试验，发表语言形式为英文；3）对照组和实验组疗程明确，具有明确疗效评价标准。排除标准：1）重复研究；2）系统评价，文献综述，基础研究，非RCT，致编辑的信和/或诊断研究；3）需要修复的半月板撕裂患者；4）参加人数少于10人的研究。出版物的语言仅限于英语，但参与者的国籍没有限制。

1.3 数据提取 两名研究者独自从纳入的文献中提取数据。数据输入到预先构建的Excel电子表格中，包括以下收集的数据，一般信息（主要作者，出版年份，研究设计，国家和随访年份），患者信息（受试者编号，患者数量，男性百分比和手术年龄），治疗方案（用于ACL重建的移植物类型，固定方法，康复方案），结果和随访信息（Lysholm评分，KT-1000/KT-2000，Tegner评分、单腿跳跃试验等的差异）。如果文章正文中没有平均值、标准偏差或平均值的标准误差，则从表和图表中提取数据[13]。出现分歧通过讨论解决。

1.4 偏倚风险的评估 两名研究者根据Cochrane协作组织的工具RevMan 5.3评估偏倚的风险[14]。包括以下内容：随机序列生成，分配隐藏，参与者和人员盲目，结果评估失明，结果数据不完整，选择性结果报告以及其他。对于每个领域的判断，将文章设置为低风险。如果两位审稿人之间存在分歧，则由第三位审稿人解决。

1.5 统计学方法 使用Review Manager 5.3软件进行荟萃分析，二分类变量采用风险比（risk ratio，RR）为效应分析统计量。各效应量均提供其95%CI。连续变量采用标准均数差（SMD）表示。结合I2定量判断异质性大小，若各研究结果间异质性I2＜50%，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间异质性I2＞50%，则通过亚组分析和敏感性分析进一步探索异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出326篇文献。经NoteExpress查重后去掉重复文献178篇，经过阅读题目和摘要初筛后，共筛选出符合标准的文献26篇。浏览全文后去除14篇，最终将12篇文献纳入研究。见图1。共纳入患者544例，其中研究组278例，于ACL术后实施早期康复训练；对照组266例，于ACL术后实施常规康复训练。纳入研究基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入研究基本特征及质量评价

图1 文献纳入及排除流程表

2.2 Meta分析结果 对纳入的12篇文献中报道Lysholm评分、Tegner评分、KT-1000/KT-2000测量值进行数据汇总，排除不全、不可用的数据后进行Meta分析。

2.2.1 Lysholm评分比较 共4篇RCT文献研究了Lysholm评分，共152例患者。各研究之间无统计学异质性（P=0.04，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组Lysholm评分比较差异有统计学意义（图2）。

图2 两组Lysholm膝关节评分Meta分析

2.2.2 膝关节KT-1000/KT-2000测量值 7篇文献采用KT-1000/KT-2000关节测量仪评价了术后康复后膝关节前向移位差值，各研究间无统计学异质性（P=0.62，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组患膝与健膝前向移位差值比较差异无统计学意义（图3）。

图3 两组膝关节KT-1000/KT-2000测量值Meta分析

2.2.3 单腿跳跃试验 4篇文献采用单腿跳跃试验评价了术后康复后膝关节本体感觉功能，各研究之间无统计学异质性（P=0.17，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组间单腿跳跃试验结果差异无统计学意义（图4）。

图4 两组单腿跳跃试验Meta分析

2.2.4 Tegner评分 有3篇文献提及Tegner评分，共纳入病例87例。各研究间无明显异质性（P=0.48，I2=0%），采用固定效应模型分析进行Meta分析。结果显示两组间Tegner评分差异无统计学意义（图 5）。

图5 两组Tegner评分Meta分析

3 讨论

ACL术后患者常出现膝关节疼痛、肿胀、膝关节运动功能障碍的情况，不及时处理和治疗，会导致一系列后遗症的产生，因此术后及时给予患者早期综合康复训练十分重要。

为了对治疗效果进行评估，选取了以下指标。Lysholm膝关节评分是评价膝关节韧带损伤的特异性评分，不仅能评价患者最为重要的日常活动的功能感知，还能对患者不同程度的运动功能等级进行初步评估[27]。因此，本研究将Lysholm膝关节评分选为主要临床结局指标。

本文Meta分析结果显示，ACL术后早期进行康复训练后的Lysholm膝关节评分明显优于骨科常规康复的恢复。早期进行康复训练可以更早恢复股四头肌的力量，增强肌肉力量，有益于减轻患者膝疼痛、肌肉萎缩及无力。KT-2000测量仪可以有效测量膝关节稳定性，评价术后前交叉韧带重建的愈合程度以及康复情况。KT-1000虽然无统计意义，但显示出早期主动和被动伸展训练是安全的，而且不会导致膝关节韧带松弛。

Gerber等[22]研究显示，1年后早期康复组的患者股四头肌和臀大肌的总体改善幅度超过50%，同时该组的整体功能也明显得到改善。还有研究表明，在ACL术后的早期康复计划中实施内安全范围内的超负荷的康复措施，可以使股四头肌的肌肉体积和功能得到改善，且对移植物的稳定性没有影响[28-29]。Fukuda等[25]研究显示，在膝关节前松弛方面，早期开始使用受限ROM的非负重训练与较晚开始的没有区别。在受限的关节活动度中使用CKC加强股四头肌不会使前膝松弛。

前交叉韧带重建后的早期康复方案越来越多地被使用，因为它们允许早期活动范围和负重，可以更快地恢复正常功能和运动活动[30]。多项研究显示固定支架并不能有助于控制疼痛、移植物稳定性、防止额外损伤[31]。同时有三项系统评价发现，加快康复，早期负重和早期ROM可能是安全的，并且可能对患者的预后有益[32-34]。

本研究存在的局限性：1）纳入研究的早期康复方案各不相同，研究指标也不够统一，可能影响分析的准确性；2）传统康复方案亦无统一标准，受研究数量限制，导致结果的不确切；3）不同研究治疗组的康复方案不完全一致，也可能导致分析的异质性。4）纳入研究患者采用的ACL移植物不同可能影响康复疗效。

综上所述，当前证据表明，早期康复促进前交叉韧带损伤重建术后功能恢复方面虽与标准康复没有明显差异，但纳入文献的结果显示，其在增加肌肉力量、减轻肌肉萎缩和远期疗效上来看仍有意义。因此临床上应进一步研究具体在何时进行康复措施，才能使膝关节功能得到最大程度的恢复。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。