中西医结合外治法治疗早中期膝骨关节炎的疗效观察

刘 倩，李海波，张 琪，苑珍珍

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性骨关节病，可导致膝关节疼痛、活动受限甚至关节畸形[1]。该病具有较高的发病率和一定的致残率，是对老年人生活质量影响最大的一种骨关节炎[2]。在我国老年人群中症状性KOA的患病率高达8.1%[3]，给社会经济造成了巨大负担。KOA目前尚无特效的治疗方法，需要长期规范化管理，可发挥中西医结合治疗的优势[4-5]。本研究主要探讨中西医结合外治法在早中期KOA患者中的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月—2021年8月就诊于天津医院中西医结合骨伤科的106例KOA患者。纳入标准：1）西医诊断标准符合中华医学会骨科分会制定的《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[6]中的KOA诊断标准；中医诊断标准参照《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南(2018年版)》[7]中的KOA诊断分型，符合气滞血瘀型、风寒湿痹型或肝肾亏虚型膝痹。2）X线Kellgren-Lawrence（K-L）分级Ⅰ～Ⅱ级；3）年龄40～75岁。4）患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：1）膝关节肿瘤、结核者；2）类风湿性、感染性及痛风性膝关节炎者；3）有膝关节外伤、手术，膝关节皮肤破溃、感染者；4）合并哮喘病或其他严重躯体、精神疾病者；5）膝关节红肿热痛，属于湿热蕴结型膝痹者。采用随机数字表法将106例患者分为观察组和对照组各53例。两组性别、年龄、病程、病变部位及K-L分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 观察组予中药熏洗联合氟比洛芬巴布膏治疗。熏洗中药为天津医院协定处方“洗药”：艾叶20 g，透骨草20 g，秦艽20 g，桑枝20 g，刘寄奴15 g，赤芍15 g，红花15 g，香加皮15 g，防风15 g。上述药物加水3 000 mL大火煮沸，文火煎煮30 min后，把药液倒入治疗桶中，先对患膝进行熏蒸，温度降至40 ℃左右，对患膝进行浸泡外洗，每次熏洗30 min，2次/d，1剂/次。治疗过程中注意药液温度，以防烫伤。熏洗结束后，予氟比洛芬巴布膏（北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20103549，规格：40 mg/贴），贴敷于患膝，每次1贴（双膝病变者每次2贴），2次/d。连续治疗4周。对照组仅予氟比洛芬巴布膏贴敷，用法用量和疗程同观察组。

1.3 疗效标准

1.3.1 观察指标 视觉模拟（VAS）评分：用于评估患者膝关节疼痛度，0分为无痛，10分为最大程度疼痛。骨关节炎指数（WOMAC）评分[9]：该量表包括关节疼痛、僵硬与功能3个维度24项条目，得分范围0～96分，得分越高提示病情越严重。膝关节活动度（ROM）[10]：采用关节尺测量膝关节屈曲的主动活动度，正常范围0°～130°。生活质量（SF-36）评分[11]：该量表包括生理功能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、整体健康（general health，GH）、 活 力 状 况（vitality，VT）、 社 会功能（social functioning，SF）、情感职能（roleemotional，RE）、精神健康（mental health，MH），其中前4项为躯体状况，后4项为精神状况，各维度为百分制，得分越高表示生活质量越高。其中VAS评分、ROM、WOMAC评分于治疗前和治疗4周后评估；SF-36评分于治疗前和治疗结束3个月随访时评估。

1.3.2 疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]评定疗效。临床控制: 关节功能恢复正常，疼痛消失，改善率≥90%；显效: 关节功能基本恢复，疼痛基本消失，60%≤改善率＜90%；有效: 关节功能和疼痛有所改善，30%≤改善率＜60%；无效: 关节功能和疼痛无明显改善，改善率＜30%。以VAS、WOMAC评分之和为积分依据，改善率= (治疗前积分－治疗后积分) /治疗前积分×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，两组比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 两组均完成了治疗，无脱落病例，未出现严重不良反应，有2例出现轻微局部皮肤反应，不影响疗效。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2 两组VAS评分和ROM比较 治疗后，两组VAS评分较治疗前均明显降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。治疗后，两组ROM较治疗前均明显提高，且观察组高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组VAS评分和ROM比较

2.3 两组WOMAC评分比较 治疗后两组WOMAC各维度及总分较治疗前均明显降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组WOMAC评分比较

2.4 两组SF-36评分比较 治疗后，两组SF-36各维度评分较治疗前均明显提高，且观察组高于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 两组SF-36评分比较

3 讨论

膝关节疼痛是多数KOA患者就医时的主要诉求，如何有效管理疼痛对KOA治疗非常重要[12]。鉴于口服非甾体抗炎药（NSAIDs）会增加胃肠道和心血管系统不良事件风险，局部外用NSAIDs更为安全可靠，国内外最新指南均强推荐局部外用NSAIDs作为治疗KOA疼痛的一线用药[13-14]。氟比洛芬巴布膏是骨伤科常用的外用NSAIDs，可有效缓解疼痛，改善关节活动度，还具有较好的安全性和经济性[15]，因此本研究采用氟比洛芬巴布膏作为两组的常规治疗。与传统外用制剂相比，氟比洛芬巴布膏以亲水性高分子材料为基质，具有高透皮性、高吸收性、对皮肤刺激性小等优点[16]。KOA是一种累及全关节的慢性致残性疾病，随着疾病进展，在终末期多采取手术治疗[17]，因此对于早中期KOA的科学干预尤为重要，可发挥中西医结合的优势。

KOA属于中医“痹证” “骨痹”范畴，其病因病机为肝肾不足，营卫气血失和，再加风寒湿邪外袭，导致筋骨失养，脉络瘀阻，为本虚标实之证。《素问•痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈而不伸……凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”。《素问•长刺论》曰： “病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。可见中医很早就对本病有了详细的描述，并指出得寒则筋脉拘急，症状加重；得热则筋脉松弛，症状减轻。研究表明中药熏洗、熏蒸、热敷等中草药外治法对KOA具有积极治疗作用[18-20]。

杨远林等[21]运用祛湿通痹方熏蒸治疗KOA可改善患者膝关节症状和功能。李树明[22]运用中药熏蒸治疗KOA可有效缓解患者疼痛，促进膝关节功能恢复，并可提升患者生活质量。本研究采用我院协定处方“洗药”进行熏洗，方中艾叶可温经通络，散寒除湿；透骨草可暖筋透骨，活血化瘀；刘寄奴、赤芍、红花可活血祛瘀，消肿止痛；秦艽、桑枝可祛风湿利关节，舒筋通络；香加皮可祛风湿，强筋骨；防风可祛风散寒，胜湿止痛。诸药合用共奏散寒除湿通痹、活血化瘀止痛、祛邪固本之效。中药熏洗治疗机制包括：通过药物的渗透和热能效应共同作用于患部，可使体表毛细血管充分扩张，促进皮肤对药物的吸收利用，促进血液循环及淋巴液回流，发挥濡养肌肤、活血止痛、通利关节等作用[23]；可通过抑制炎症因子，缓解局部炎症，减轻关节疼痛，可保护关节软骨，改善膝关节功能[19]。张亚奇等[24]运用骨伤1号外洗方联合塞来昔布治疗KOA疗效显著，其机制可能与骨伤1号外洗方抑制炎症因子白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α表达，增加转化生长因子-β1表达有关。黄韶辉等[25]采用温针灸联合中药熏洗治疗KOA可有效控制炎症反应(红细胞沉降率及C反应蛋白水平低于对照组)，可改善膝关节疼痛、红肿及功能障碍。现代药理研究发现，艾叶的主要有效成分艾叶挥发油具有抗炎、活血、镇痛等多种功效[26]；透骨草具有镇痛、抗炎、杀菌等作用[27]；秦艽中总环烯醚萜苷可降低骨关节炎大鼠血液中炎症因子的含量，减轻炎症反应[28]。除了评估膝关节常用VAS、WOMAC等量表，本研究还选取SF-36量表来评估患者生存质量。KOA是一种以患者躯体症状与心理活动、社会功能障碍交互影响为特征的身心疾病，严重影响患者的生活质量[29]，提高患者生活质量是KOA治疗的主要目标之一，而SF-36量表能较好的评估患者躯体和精神两方面的健康状况。本研究显示中药熏洗不仅能改善膝关节局部症状，还有利于患者整体身心健康。

中药熏洗治疗KOA可祛风、寒、湿、瘀之邪，又可补肝肾、强筋骨以固本，发挥了中医标本兼治的优势；氟比洛芬巴布膏起效快，应用简便，二者联合属于中西医结合外治法，通过直接作用于患部，药效直达病所，可发挥协同作用。本次临床探讨发现，中药熏洗联合氟比洛芬巴布膏能有效缓解早中期KOA患者疼痛、改善患者膝关节功能及生活质量，其疗效优于单纯西药组，具有疗效确切、安全性较好等优点。