糖尿病足患者感染病原微生物分布及耐药性规律分析

杨光耀，鞠 上，邓莉娟，李 创，王 宁，张 莹，周 彤，王雪皖，邵涵滢，张春梦，贾梦奇，王 刚

糖尿病足感染（diabetic foot infection, DFI）被认为是糖尿病相关住院的最常见原因，约80%的非创伤性下肢截肢与DFI相关[1]。合并下肢感染的糖尿病足（diabetic foot, DF）患者截肢的危险是未发生感染者的154.5倍[2]。一项关于DF患者大截肢危险因素的Meta分析显示，DF患者大截肢与感染（OR: 2.52，95%CI:1.71～3.71）有关[3]。抗生素治疗是控制DFI的重要手段之一。美国感染病学会（infectious diseases society of America,IDSA）建议对诊断为DFI的患者应进行微生物培养和药敏分析，以进一步指导、调整初始抗生素的治疗[4]。临床工作中，常常使用棉拭子取糖尿病足创面（diabetic foot wound, DFW）的分泌物进行培养与药敏试验，但需要3～7 d的时间。在局部分泌物培养结果确定之前，先经验性选择广谱抗生素治疗，待结果确定后，结合患者的临床反应调整抗菌治疗方案[5]。不同时间段、不同地区、不同医疗机构乃至不同科室，DFI的细菌谱和细菌耐药各有不同。因此，本研究收集了我院DFI患者分泌物培养及药敏结果，以分析致病菌分布及耐药性规律，指导临床治疗，降低DF患者的截肢率及住院费用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集北京中医药大学东直门医院周围血管科2020年1月—2021年6月收治的DF住院患者的临床资料。纳入标准：1）符合《中国糖尿病足诊疗指南》中的DF诊断标准[6]；2）IDSA分级为3～4级；3）溃疡面积在(1 cm×1 cm)～(10 cm×10 cm)；4）入院治疗前取分泌物做培养+药敏试验；5）临床病历资料完整。排除标准：1）合并静脉性、肿瘤性、放射性及免疫性因素引起的溃疡患者；2）溃疡创面分泌物培养+药敏试验结果示污染或可疑污染；3）患者入院前1周内应用抗生素者。

1.2 研究方法

1.2.1 取材方法 使用生理盐水棉球擦洗伤口上的分泌物及腐肉后，取一次性采样拭子用Levin法取伤口分泌物，即在伤口中心基底部旋转5 s，并稍用力按压，吸取伤口分泌物后，放入无菌棉拭子管内。常温下保存，并立即转送至微生物室进行分泌物及耐药菌培养。

1.2.2 检验方法 接收标本后，将棉拭子头端置于肉汤中震荡10 min，后将肉汤标本接种于血琼脂平板、巧克力平板及麦康凯平板，孵箱培养24 h。菌种鉴定采用BD-phoenix100全自动微生物分析系统，以及配套革兰阴性菌鉴定及药敏卡（GNI）、革兰阳性菌鉴定及药敏卡（GPI），进行药敏试验。多重耐药菌的报告参照Magiorakos等[7]在2012年3月于《Clinical Microbiology and Infection》杂志上发表的多重耐药（multidrug resistant, MDR）暂行标准定义。

1.3 病例收集录入 按照纳入排除标准选择出符合病例，采用Excel 2019由双人填写病例报告表并录入数据库，按照标准建立数据库。

1.4 统计学方法 应用Excel 2019及SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以例（%）表示。

2 结果

2.1 入组及完成情况 严格按照纳排标准，共收集92例病例标本，其中2例培养无细菌；余90例标本使用分泌物检测共得到123株病原微生物。其中革兰阳性（G+）细菌44株，占比35.8%，革兰阴性（G-）细菌79株，占比64.2%。

2.2 病原菌及多重耐药菌分布情况 92例标本共培养出123株病原微生物，平均每例标本得到约1.34株病原微生物。MDR发生率39%（48/123）。

44株G+细菌中，发现频率最高的是粪肠球菌和金黄色葡萄球菌。MDR检出率36.4%（16/44），其中排名前三的分别是葡萄球菌属的溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌及肠球菌属的屎肠球菌，分别是 80%（4/5）、80%（4/5） 及 50%（1/2）， 见表1。G+细菌中，肠球菌属发现高水平庆大霉素耐药(high-level gentamicin resistance, HLGR)2株，其中粪肠球菌与屎肠球菌各1株。葡萄球菌属共报道耐甲氧西林葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus, MRA)共13株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）共4株，β内酰胺酶阳性2株，均为路登葡萄球菌。

79株G-菌中，发现频率前三的细菌分别是大肠埃希菌、黏质沙雷氏菌和铜绿假单胞菌。肠杆菌科细菌检出率最高，为77.2%（61/79）。MDR检出率39.2%（31/79），其中排名前三的分别是约氏不动杆菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌，分别是100%（1/1）、80%（8/10）及 71.4（5/7），见表1。G-细菌共报道超广谱β-内酰胺酶(extendedspectrumβ-Lactamase, ESBL)阳性9株，都属于肠杆菌科，其中大肠埃希菌共5株，肺炎克雷伯菌共4株。

表1 病原菌及多重耐药菌分布

2.3 主要G+细菌抗生素耐药情况 选取G+细菌中出现频率较高的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和路登葡萄球菌，进一步分析其抗生素耐药情况。四种细菌对青霉素都是100%耐药。金黄色葡萄球菌耐药抗生素前三位分别是青霉素、红霉素和苯唑西林。表皮葡萄球菌耐药抗生素前三位分别是青霉素、红霉素和复方新诺明。溶血葡萄球菌耐药抗生素前三位分别是青霉素、红霉素和苯唑西林。路登葡萄球菌对大多数抗生素均敏感，但对青霉素却是100%耐药。如表2，使用耐药细菌株数（占该类总细菌株数比例）表示。

表2 主要G+细菌抗生素耐药情况[n(%)]

2.4 主要G-细菌抗生素耐药情况 选取G-细菌中出现频率较高的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、柯氏枸橼酸杆菌、摩氏摩根氏菌、阴沟肠杆菌及黏质沙雷氏菌，进一步分析其抗生素耐药情况。六种细菌对氨苄西林的耐药率除大肠埃希菌为90%外，其余都是100%。大肠埃希菌耐药抗生素并列前三位的分别是氨苄西林、四环素、环丙沙星及左氧氟沙星。肺炎克雷伯菌对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢唑林、复方新诺明、莫西沙星、头孢吡肟、氨曲南、氨苄西林舒巴坦、庆大霉素的耐药率都是42.9%。柯氏枸橼酸杆菌耐药抗生素并列前三位的分别是氨苄西林、头孢唑林、环丙沙星、氨苄西林舒巴坦。摩氏摩根氏菌、阴沟肠杆菌及黏质沙雷氏菌对氨苄西林、头孢唑林、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸的耐药率都达到了100%。同时，摩氏摩根氏菌和黏质沙雷氏菌对四环素全部耐药。如表3，使用耐药细菌株数（占该类总细菌株数比例）表示。

表3 主要G-细菌抗生素耐药情况[n(%)]

3 讨论

糖尿病患者免疫力低下，高血糖状态，血管条件差，溃疡后易发生混合感染及条件致病菌感染，而感染则会进一步加重病情，影响预后[8]。DFI由于合并了缺血、骨髓炎等临床表现，治疗上颇为棘手，临床上常用广谱抗菌药物则无疑增加了患者感染多重耐药菌的风险[9]。因此，需要定期对DFI患者感染病原菌分布及耐药性进行监测，以进一步指导DF的抗菌药物治疗。

DFI的病原菌以G+菌还是G-菌为主，尚没有统一的研究结论。部分研究结果得到糖尿病足感染最常见的病原菌是G+菌[10-11]，相反也有研究认为G+菌占比小于G-菌[12-14]，与本研究结果相一致。IDSA发布的DFI管理共识指出，G+需氧球菌是DFI最常见的病原菌，在慢性感染或者抗菌药物治疗后出现的感染中，G-需氧杆菌较为多见[4]。Huang等[15]的研究认为随着DFW深度的增加，G-菌的检出率逐渐升高。本研究得到的G-菌检出率较高可能与纳入的患者均为IDSA3～4级的患者有关，该类患者的感染程度较重，容易侵及肌腱、关节、骨骼等深部组织，溃疡深度较深。

DFW培养得到的细菌中最常见的是肠杆菌科或葡萄球菌属细菌，在未进行细菌培养时，经验性用药应当首先选择可以覆盖这些细菌的抗菌药物。本研究显示MDR发生率39%，与国外相关研究相仿[16-17]。溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、约氏不动杆菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌都是MDR感染的常见细菌。DFI治疗中，如果培养得到这些细菌，应当及时根据药敏结果选择敏感抗生素进行治疗。

杨雪梅等[18]的研究显示金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌对青霉素的耐药率分别为34.21%、27.27%、33.33%，对红霉素的耐药率分别为47.37%、45.45%、40.00%。楼百层等[19]的研究发现金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率为78.6%，对红霉素的耐药率为28.6%。本研究发现葡萄球菌属细菌对青霉素都是100%耐药，对红霉素也表现出较高的耐药率。如培养得到葡萄球菌属细菌，经验性用药应当少选用这些抗生素，及时控制中重度的糖尿病足感染，避免感染扩散，以降低截肢的风险。如果在较为复杂的DFU中培养出MRSA，临床一般推荐使用万古霉素或利奈唑胺治疗，因为在以往研究中MRSA对这两种药物表现出较好的敏感性，这与本研究的结果类似。万古霉素对老年患者有耳毒性与肾毒性的风险，应当尽可能减少应用，且两种药物的注射剂均属于特殊使用级，临床使用时，应严格按照适应证选择药物。

楼百层等[19]的研究报道G-菌对头孢吡肟、头孢曲松和环丙沙星等抗菌药物有较高的耐药率。本研究发现，主要G-菌对氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸及头孢唑林具有较高的耐药性，其中摩氏摩根氏菌、阴沟肠杆菌及黏质沙雷氏菌对以上几种抗生素的耐药性甚至达到了100%，这是由于以上几种细菌对氨苄西林天然耐药。针对细菌的天然耐药，临床用药应当加以重视，避免选择该类抗生素，延误治疗。目前临床上常用的其他抗生素如头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星等药物还具有一定的敏感性，但也应关注其耐药情况，规范抗生素的使用。

综上所述，DFI病原菌主要为G-菌，对部分β内酰胺类抗生素及其衍生物具有较高的耐药性。临床医生应当注意加强微生物培养和药敏，结合患者的临床表现合理选择抗菌药物，以降低MDR的发生率，提高DFI的治愈率，降低患者医疗花费。