2011—2020年深圳市南山区肺结核患者管理和治疗效果分析

黄垚 范玉铮 王翔宇 钟涛 张洁 杨南森 李盛斌 叶学天 刘盛元

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病，是全球13大死因之一，对全人类生命健康造成重大威胁[1]。通过规范治疗，绝大多数肺结核患者可以被治愈；反之，不仅会对患者机体造成严重损伤，还易发展为耐药结核病，对社会安定和居民身心健康造成一定影响[2]。2021年世界卫生组织的全球结核病报告表明，结核病发病率下降停滞、报告例数下降和死亡例数增加[3]，全球结核病防治形势仍然十分严峻。深圳市南山区肺结核报告顺位一直为甲乙类传染病的第三、四位。为了解南山区结核病疫情控制成效，笔者对近10年肺结核患者的登记资料及其治疗转归进行分析，为“十四五”结核病防治规划策略的制定和具体防控措施的实施提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

从“中国疾病预防控制信息系统”中导出登记日期为2011年1月1日至2020年12月31日的深圳市南山区肺结核患者资料信息。根据《WS 196—2017 结核病分类》[4]标准，2018年5月1日起，结核性胸膜炎归类为肺结核，为了保持10年间数据的可比性，本研究各年份资料均纳入了结核性胸膜炎患者。人口学数据资料来源于深圳市南山区统计年鉴。

二、 相关标准和计算公式

相关标准和定义按照《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[5]的要求进行。

肺结核患者病原学阳性率(%)=病原学阳性患者例数/(肺结核患者总例数-结核性胸膜炎患者例数)×100%

治疗成功率(%)=治疗成功例数/(登记肺结核总例数-诊断变更例数-转入耐多药治疗例数)×100%

三、统计学处理

采用Microsoft Excel 2017和SPSS 26.0软件对研究数据进行整理和分析。计数资料以“例”“构成比(%)/率(%)”描述，组间差异的比较采用χ2检验，不同年份计数资料的比较采用Mantel-Haenszel趋势线卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 肺结核患者登记情况

(一)总体登记情况

表1 2011—2020年深圳市南山区肺结核患者登记情况

2011—2020年登记的肺结核患者中肺结核病原学阳性2785例(51.71%)，肺结核病原学阴性2336例(43.37%)，肺结核无病原学结果(包括结核性胸膜炎)265例(4.92%)(表2)。

表2 2011—2020年深圳市南山区登记肺结核患者病原学检测结果

10年间，登记肺结核患者病原学阳性率为53.89%(2785/5168)，2016—2020年病原学阳性率(58.08%,1646/2834)显著高于2011—2015年(48.80%，1139/2334)，差异有统计学意义(χ2=44.359，P<0.001)。

(二)登记患者来源情况

2011—2020年登记的肺结核患者中户籍人口994例(18.46%)，非户籍人口4392例(81.54%)，户籍人口与非户籍人口的比例为1∶4.42。患者的发现方式依次为转诊2608例(48.42%)、健康体检2033例(37.75%)、追踪565例(10.49%)、其他发现方式180例(3.34%)。

(三)登记患者人群分布

2011—2020年登记肺结核患者中男性3505例，女性1881例，男女比例为1.86∶1。登记患者例数以25～34岁年龄段最多，占39.18%；以<15岁年龄段例数最少，仅占0.28%。非户籍人口的15～24岁年龄组构成比高于户籍人口，35～44岁、45～54岁、≥65岁以上年龄组的构成比低于户籍人口，不同年龄组登记患者在户籍和非户籍人口中的年龄段构成比差异有统计学意义(χ2=70.067，P<0.001)(表3)。登记患者职业主要为干部职员，占38.47%(2072/5386)，其次是工人，占24.29%(1308/5386)，家务及待业占23.93%(1289/5386)，其他职业类别占13.31%(717/5386)。

表3 2011—2020年深圳市南山区不同年龄组登记肺结核患者在户籍和非户籍人口中的分布情况

二、登记患者治疗转归情况

(一)涂阳患者治疗2个月末痰菌阴转情况

2011—2020年共登记涂阳患者1404例，其中新涂阳1279例，复治涂阳125例。治疗2个月末痰菌阴转率为85.04%(1194/1404)，其中初治涂阳占85.93%(1099/1279)，复治涂阳占76.00%(95/125)。复治涂阳患者治疗2个月末阴转率低于新涂阳治疗2个月末阴转率，差异有统计学意义(χ2=8.821，P=0.003)。

1404例涂阳患者中户籍人口236例，非户籍人口1168例。户籍人口治疗2个月末痰菌阴转率为86.02%(203/236)，非户籍人口为84.85%(991/1168)。户籍人口与非户籍人口之间治疗2个月末痰菌阴转率比较，差异无统计学意义(χ2=0.212，P=0.645)。

表4 2011—2020年深圳市南山区登记肺结核患者的成功治疗情况

(二)治疗转归情况

讨 论

一、2011—2020年南山区肺结核登记情况

1. 10年间南山区肺结核登记率呈下降趋势。2011—2020年南山区年均登记率为40.26/10万，低于2001—2010年南山区的年均登记率(56.27/10万)[6]和2011—2015年汕头市年均登记率(63.59/10万)[7]。深圳市自1996年实施《深圳市肺结核病归口管治办法》[8]，全市发现的肺结核患者均需转诊至市(深圳市第三人民医院和深圳市慢性病防治中心)、区(区级慢性病防治院)两级定点医疗机构进行规范治疗。2017年前，深圳市第三人民医院未对转诊到该院的肺结核患者在“中国疾病预防控制信息系统”进行登记管理，2017年起，深圳市根据《国家卫生计生委办公厅关于开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的通知》[9]，要求该院对所有治疗肺结核患者进行登记管理，并按现住址将已登记患者分配到深圳市各区实施治疗管理及基本公共卫生服务，使得南山区患者发现和管理数量有了一定的增加，2017年肺结核登记率明显升高。全市肺结核患者登记管理工作规范后，2018年起，南山区肺结核患者登记率开始下降。实践证明，切实可行的归口管治模式是结核病控制工作的关键因素[10]。南山区自2017年起，在医疗机构设置免费痰结核分枝杆菌DNA定性检测项目，加大患者发现力度，规范医疗机构转诊报告，使本地区肺结核报告发病率及登记率持续降低，结核病疫情得到有效控制，2020年降至30.93/10万，为10年间最低。2020年降低原因可能还与年初新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的出现有关。有文献指出，为应对COVID-19疫情而实施的一系列干预措施使部分患者可能因出行限制和害怕感染COVID-19而未能得到及时的诊断和治疗[11]，在一定程度上影响了肺结核疫情报告及登记管理工作。

2. 10年间南山区肺结核病原学阳性率显著提升。2017年以前，病原学阳性率维持在40%～50%之间，2017年，南山区开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作，加大财政投入，在疑似及菌阳肺结核患者中全面开展“三涂两培一分子” 检测[12](3张涂片、1份固体培养、1份液体培养、1份GeneXpert MTB/RIF)，使肺结核患者病原学阳性率开始提升，至2019年达到60.16%，提前完成了“十三五”结核病防治规划中肺结核患者病原学阳性率达到50%以上的要求。

3. 南山区登记的肺结核患者来源以医疗机构发现为主。2011—2020年登记的活动性肺结核患者中，来源为转诊、健康体检、追踪的患者均为医疗机构报告，占比达96.66%，提示应将医疗机构作为患者发现的重点监控场所[13]。不容忽视的是，定点医疗机构来源的登记比例仅为3.34%，说明群众对结核病认知不够，有肺结核疑似症状首选仍是综合医疗机构，今后需重视结核病宣传教育工作，提高全民知晓率，扩大定点医疗机构的影响力。

4. 登记患者人群分布与本地区流行趋势基本一致。本研究发现，登记患者中男性远高于女性，年龄以青壮年为主，职业以干部职员为主，登记患者的性别、年龄、职业分布与南山区肺结核流行趋势基本一致[14]。同时，南山区高新技术产业基地及高校较多，且男性为主要劳动力，青壮年活动范围较大，暴露机会较多，学习和工作压力也大，存在熬夜等不良生活习惯也是影响人群分布的原因[15]。本研究提示<15岁登记例数最少，仅占0.28%，这可能与深圳市学校结核病防治工作开展较好有关。南山区自2010年起执行《学校结核病防控工作规范(试行)》[16]，于2017年执行《学校结核病防控工作规范(2017版)》[17]，每年与教育局联合举办针对校医的结核病防治知识培训班，对全区学校、幼儿园开展结核病疫情监测，对发现的病例及时登记管理，同时开展流行病学调查及相关处置，10年间全区无一起学校结核病聚集性疫情发生，<15岁的肺结核报告发病率也一直维持在较低水平。

二、2011—2020年南山区肺结核治疗转归情况

1. 复治涂阳肺结核疗效较新涂阳肺结核疗效差。治疗2个月末痰菌是否转阴常被认为是治疗能否成功的重要预测因子，痰菌仍阳性的患者在疗程结束后失败的危险性更高。因此，在治疗过程中，需要提高患者的查痰依从性，对治疗2个月末未阴转患者综合评估，寻找危险因素并及时采取相应的干预措施，来提高患者的治愈率[18]。本研究结果表明，复治涂阳患者治疗2个月末痰菌阴转率低于新涂阳患者。有研究指出，复治涂阳肺结核患者的心理、身体和经济条件压力较大，治疗依从性更差[19]，给成功治疗造成了困难。此外，复治涂阳肺结核长期用药，耐药风险增加，也是疗效差、治疗2个月末阴转率低的原因之一[20]。未来应加强对复治涂阳肺结核患者的药物敏感性试验检测，有针对性地调整用药方案，增强治疗效果。

2. 非户籍人口肺结核成功治疗率低于户籍人口。南山区全人口肺结核治疗成功率超过90%，但仍应加强对非户籍人口肺结核的治疗管理。本研究发现，南山区2011—2020年肺结核平均治疗成功率达91.66%，已超过“十三五”结核病防治规划(治疗成功达到90%以上)的要求，但与深圳市福田区[21]和宝安区[22]同期相比略低。南山区肺结核患者中非户籍人口肺结核治疗成功率低于户籍人口，原因可能是非户籍肺结核患者流动性强，其工作、生活环境及经济收入不稳定，在管理治疗后期易出现失联、拒绝治疗等现象，治疗依从性较差[23]。

南山区自2007年实施“全球基金流动人口结核病防治项目”，对非户籍人口肺结核除提供免费抗结核药物及部分检查费用外，还每月发放150元交通与营养补助，一定程度上缓解了患者经济负担，但该项补助2013年7月停发。2014—2016年，非户籍人口肺结核治疗成功率开始下降。2017年，在南山区登记治疗的肺结核患者可享受全疗程免费检查及抗结核药物治疗，同时对规范治疗的患者发放200元/月交通与营养补助，基本实现患者“零负担”治疗。2011年深圳市利用互联网技术率先开发了结核病电子网络督导管理系统[24]。2017年南山区开始构建“互联网+结核病防治工作”的发展模式，从传统的直接面视下服药管理(DOT)提升到可视化面视下服药管理(vDOT)[12]，一定程度提升了患者治疗依从性。另外，根据广东省及深圳市政府的统筹安排及相关政策，通过在结核病定点医院增加适当的管理人员，完善与疾病预防控制机构与基层医疗卫生机构间的合作[9]，积极开展肺结核基本公共卫生服务，使患者规范管理水平显著提高。多措并举，2017—2020年，非户籍人口肺结核治疗成功率均超过90%。

经过“十二五”“十三五”结核病防治规划的连续实施，深圳市南山区结核病防控工作取得了一定成效，各项管理治疗指标均超过国家要求。10年来，南山区通过开展分级诊疗和综合防治服务模式，在政策及财政双保障基础上，加大患者发现力度，对登记治疗的肺结核患者提供免费诊疗及治疗补助，避免患者因病致贫、因病返贫，使南山区肺结核疫情及患者登记率逐年下降，登记肺结核患者的病原学阳性率及治疗成功率维持在达标线上。目前，南山区结核病防治工作仍面临非户籍人口众多、难于管理等难点。今后需继续完善结核病防治服务体系建设，同时做好COVID-19疫情常态化防治期间肺结核管理治疗的保障工作，避免患者因不能就诊而导致治疗中断。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献黄垚和范玉铮：数据整理、统计分析、论文撰写和修改；王翔宇：收集、整理数据；张洁、杨南森、李盛斌和叶学天：收集数据；钟涛和刘盛元：指导修改论文