重症专科护士体验式培训方案的构建

谢仪佳，李亚敏，彭康琳，翁惠婷，李乐之

(1.中南大学湘雅二医院 临床护理学教研室，湖南 长沙 410011；2.中南大学湘雅二医院 代谢内分泌科)

有研究[1-3]表明，重症监护病房的护理质量和成本效益均与ICU专科护士的能力有着密切关系。实施针对ICU护士的专科培训是提升其能力与素质的必要举措。体验式教学是以情景创设、实际操作、体验感悟为过程的教学方法[4]，其起点是情感的激发，终点是理性认识的形成。体验式教学方法包含具体实践、反思观察、抽象概括、行动应用等4个教学阶段[5]。体验式教学使学生从真实的疑难案例、模拟环境和操作流程中获得和熟练理论知识和护理技能，提高其临床配合能力、评判思维能力和护患沟通能力等[6]。本研究旨在运用体验式学习模型作为理论框架，通过文献回顾、问卷调查及两轮专家函询，构建了与临床实践紧密结合的ICU专科护士体验式培训方案，以期为提髙专科护士培训质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立课题研究小组 由8名成员组成，包括护理管理专家、护理教育专家、ICU医师、ICU专科护士。其中博士3名，硕士3名，在读硕士研究生2名；副高级及以上职称4名，中级职称2名。课题组负责查阅文献、发放专家函询问卷及对数据进行统计分析等。

1.2 拟定ICU专科护士体验式培训方案初稿

1.2.1 文献分析 以中文检索词包括“专科护士、ICU护士、重症护士”“培训、专科培训、培训方案、培训体系、体验式培训、体验式教学、德尔菲法”和英文检索词包括“nurse specialist/specialty nurse/practice nurse/critical care nurse/ICU nurse”“training/training program/experiential training/experiential learning/experiential teaching/Delphi”等作为关键词，对国内外各大数据库文献检索。按照文献筛选流程，保留和本研究高度相关且质量较高的文献，删除重复、交叉、与目前临床实际不相吻合的文献，最终得到文献46篇。归纳整理文献中的ICU专科培训内容以及体验式教学方法设置等部分的内容。

1.2.2 培训需求问卷调查 根据前期文献回顾的结果自制了“ICU专科护士体验式培训需求调查问卷”，对ICU专科体验式教学方法设置和培训内容的需求情况进行调查[7]。课题研究小组的6位专家对需求问卷中各个条目与相应内容维度的关联性或代表性作出评价，测得该问卷的I-CVI为0.833；通过对30名研究对象的预实验测得问卷的Cronbach’s α系数为0.927。选取2010年2月至2019年2月曾参加省级或以上级别专科培训后，取得资质认证的360名ICU专科护士为研究对象进行问卷调查，调查对象分别来自湖南、湖北、云南等11个省，问卷有效回收率为94.72%。根据前期调查结果，经由课题小组反复讨论，最终构建的培训方案初稿包括了体验式培训目标，体验式培训内容分为4大章节、47个分章节模块以及体验式四阶段的教学方法及相应的培训学时和考核方式。

1.3 Delphi专家函询

1.3.1 编制函询问卷 包括3部分：(1)课题研究相关信息及填写说明；(2)重症专科护士体验式培训方案函询表，采用Likert 5级评分法对条目重要性进行赋值，“不重要”至“非常重要”依次赋值1～5分，专家还可通过增加或删除条目栏、修改意见栏等填写详细建议；(3)专家情况调查表，包括专家一般情况，专家对各项内容重要性的判断依据及熟悉程度。

1.3.2 遴选函询专家 遴选标准：(1)具有硕士及以上学历；(2)具有中级及以上职称；(3)从事重症临床医学、重症临床护理、护理管理和护理教育相关领域研究工作，且在以上领域相关工作年限不少于10年并仍然在从事本领域工作。最终18名来自北京、广州、湖南等5个省市三级甲等医院或医学高校的专家参与了本研究的两轮函询。

1.3.3 实施专家函询 函询问卷采用面交或电子邮箱的方式递交至选定专家，首轮专家函询结束后，对各个条目的重要性赋值进行统计分析，在参考相关类型文献基础上[8]，综合讨论结果最终确立专家函询中条目的纳入的标准为：(1)专家评分重要性赋值均数≥4.0；(2)变异系数≤0.25；(3)满分率≥20%的条目，满分率(%)=选择5分专家数/总专家数×100%。结合专家的删除、增加或修改建议制定出第二轮专家函询问卷，直到专家意见趋于一致时结束函询。

2 结果

2.1 函询专家的基本信息 专家年龄为35～54岁，平均(44.83±6.31)岁；从事专业年限为11～36年，平均(23.06±6.97)年，其中10～19年4名，20～29年10名，≥30年4名；博士学历者占11名，硕士学历者7名；高级职称15名，中级职称3名；临床重症医学专家3名，临床重症护理专家6名，护理教育专家5名，护理管理专家4名。

2.2 专家积极系数和权威程度 两轮专家积极系数分别为100.0%、94.4%，两轮提出修改建议的专家分别为12名和5名。两轮专家权威系数分别为0.86、0.87，证明专家具有较好的权威性与代表性。

2.3 专家意见集中程度和协调程度 专家意见协调程度主要由变异系数和Kendall’sW协调系数来表示。第一轮变异系数在0～0.228间，第二轮变异系数在0～0.181间。两轮一、二、三条目的Kendall’sW协调系数分别为0.196、0.215、0.241和0.220、0.248、0.301(均P<0.01)，且各条目得分的平均值均>4.00，以及满分率也都>20%，表明专家意见协调一致。

2.4 专家函询条目修订情况 结合两轮函询情况，培训内容部分删除了11个分章节模块(其中合并1个)，如“心电监测及除颤技术”与“高级生命支持技术”等内容重复的章节2个；“亚低温技术”等与ICU专科培训内容关联性较小、临床指导意义不强的章节4个，新增自我能力发展的分章节1个，修改了分章节7个；对体验式教学方法进行了3处修改，如在第二阶段具体实践中，除播放视频外还增加了通过播放PPT的方式帮助学员了解案例背景，在具体实践之前还加入了介绍模拟环境的环节；增加了书写体验反思日记的考核方式1个。

2.5 培训方案的确立 本培训方案制定过程中遵循科学、合理、实用的原则，经过需求分析、德尔菲专家函询，最终确立的培训方案包括体验式培训目标，培训内容分为大章节4个、分章节37个以及四阶段的体验式教学方法和相对应的学时设置及考核方式，详见表1。

表1 重症专科护士体验式培训方案

续表1

3 讨论

3.1 ICU专科护士体验式培训方案的科学性和可靠性 Delphi法的实施过程中，专家的选择对研究结果发挥着至关重要的作用[9]，本研究选择专家地域较广，专业领域覆盖全面。咨询专家具有较高的知识结构层次，具有极为丰富的实践经验。根据积极性和专家权威性反映研究的可靠性，专家问卷回收率均高于统计学要求，表明本组专家对问卷咨询保持较积极的态度。函询专家权威系数大于0.80；肯德尔系数经检验具有统计学意义，且第二轮专家咨询各条目的变异系数均<0.25，说明专家意见更加趋于一致，对各级条目的重要性和可操作性表示认可。总体来说，专家对本研究有较高的积极性、权威性和一致性，确保了培训方案的科学性和可靠性。

3.2 ICU专科护士体验式培训方案的特点分析 本方案在广泛查阅文献及问卷调查的基础上，遵循科学性、系统性、可行性原则，囊括了培训方案在临床顺利实施所需的各个要素。(1)体验式培训内容：培训内容的四个模块，从结构上是由重症监护基础操作到专科技术再到整体护理的逐层进阶的关系。二轮函询后，病房感染防控的重要性赋值上升，由于ICU内患者面临着更频繁的侵入性操作和更持久的抗菌药物使用周期，发生院内感染的风险更高[10]。因此更多专家意识到在ICU专科领域，对传染性疾病的感染防控进行体验式培训的重要性和急迫性。另外，由于ICU病房的特殊性，患者家属无法随意进出病房探视，医护人员也长期处于封闭状态，要求ICU专科护士必须具备良好的心理素质，做工作主体间多方面的沟通，因此方案中也注重对学员护患沟通、心理护理与人文关怀的体验式培训。(2)体验式教学方法的设置：这一部分正是区别本培训方案与以往传统培训的关键所在，体验式教学模式更加注重学习者自身的感受和领悟，使学生由被动接受者转变为学习的主体，发现问题并探究问题的解决方法。国内外研究[11-12]均表明，体验式教学在建立学生主体课堂、加大信息输入和语言产出、培养学生自主性和解决问题的能力等方面均高于传统教学法。本方案对教学方法设置除基础的理论授课外，分为具体实践、反思观察、抽象概括和行动应用四个步骤，形成一个完整的四阶段体验式教学方法。各阶段均设置了相匹配的、多元化的教学方法，这种劳逸结合、寓教于乐、亲身感受的培训方法将激发学员的内部学习动机[13]。(3)体验式考核方式：本方案中采用的情景模拟考核是最适用于体验式培训的考核方式，它可以将学员的知识、技能和态度结合在一起进行评判，是目前护理教育中评价学员临床综合素质最有效的考核方式[14]，并加入了书写体验式反思日记这一考核方式，教师引导学员对具体实践的过程进行反思和分析，可以有效提高学员对自己优势及不足的认识。

3.3 ICU专科护士体验式培训方案应用的展望 本培训方案在实践应用时需考虑学员专业背景的差异性，培训过程中尽量自然衔接体验式培训的四个阶段，让学员深切体会体验式培训的内涵和目标。其次，在体验式四阶段教学方法中，反思观察阶段是教学的核心环节[7]，此环节是以学员为主体，但教师科学的反馈性引导将对学员反思效果起到决定性作用[15]，所以体验式培训师资的选拔会对教学成果起着至关重要的作用。体验式培训教师通常需要更成熟的教学能力和相关研究经验，因为在诸如临床病例的转化、情景模拟案例设计、学生角色的分配、设施设备的利用等问题上，需要凭借教师自身的研究和经验的积累，才能更有效地实施体验式培训项目。