新生儿危重症先天性心脏病筛查的卫生经济学系统评价

陆天玮 胡晓静 张崇凡 黄国英

新生儿先天性心脏病(CHD)是指在胚胎发育时期由于心脏和血管的形成障碍或发育异常而导致的一组出生缺陷。新生儿CHD发生率为0.8%～1.0%[1,2]，其中危重症CHD(mCHD)需要在生后早期进行手术或导管干预。开展新生儿CHD筛查，有利于新生儿CHD的早发现、早诊断和早治疗，降低新生儿和5岁以下儿童CHD的死亡率。美国儿科学会和加拿大儿科学会已批准使用脉搏血氧饱和度(POX)进行CHD常规筛查[2,3]。2018年，中国国家卫生健康委妇幼司在全国24省(区、市)首先启动新生儿CHD筛查项目，采用“双指标法”(经皮血氧饱和度异常和心脏杂音)对出生后6～72 h的新生儿进行CHD筛查[4]。不同的筛查指标[POX、临床评估(CE)、心脏杂音听诊(MUR)]及其联合筛查指标的筛查有效性已有多项研究结果证实[5,6]，新生儿CHD筛查的卫生经济学评价研究也已在多国开展。考虑到各国之间的经济发展水平不均、卫生资源投入不同，我国新生儿mCHD筛查的经济性还需进一步明确，为选择并推广适宜的筛查方法提供借鉴和参考。

复旦大学附属儿科医院(我院)心血管中心和临床指南制作和评价中心于2018年启动制定新生儿CHD筛查(Neonatal Congenital Heart Disease Screening, NCHDS)指南。该指南分为筛查方法维度(5个问题)和筛查因素维度(4个问题)。其中，mCHD筛查的卫生经济学评价是筛查因素维度中的1个选题，本文是这一选题的系统评价。

1 方法

1.1 PIROS构建 P：新生儿；I：POX,CE, POX+CE，POX+外周灌注指数(PPI)，POX+MUR；R：心脏超声检查(ECHO)、手术；O：新生儿mCHD；S：成本分析(CA)、成本效果分析(CEA)、成本效用分析(CUA)、成本效益分析(CBA)。

1.2 检索策略

1.2.1 检索数据库 英文数据库：Medline，Embase，Web of Science，The Cochrane Library；中文数据库：SinoMed，中国知网，万方数据库。

1.2.2 检索起止时间 2000年至2022年4月28日。

1.2.3 中英文不同数据库检索式见本文链接http://www.cjebp.net/CN/10.3969/j.issn.1673-5501.2022.03.005。

1.3 新生儿CHD筛查金标准 ①筛查阳性婴儿行ECHO确诊为mCHD；②筛查后随访出现CHD症状和体征，或心脏超声、或手术、或心脏导管介入术证实为mCHD。

1.4 文献筛选 由陆天玮1人筛选，阅读题目和摘要进行初筛，排除无摘要的论文、会议通讯、述评、讲座、专题笔谈、传统综述(不包括系统评价和Meta分析)、病例报告；初筛保留文献下载全文再筛选：排除无法获取全文的文献、全文非中文和英文文献、筛查地点不在医院的文献，不能提取成本、效果指标的文献，重复发表的文献选择最新报告文献。回溯纳入文献中的系统评价，若其参考文献与主题相关也将纳入。全文筛选不能确定的文献，与张崇凡讨论决定是否排除。

1.5 资料提取 由陆天玮1人提取，提取数据不确定与张崇凡讨论决定。

1.5.1 基本信息 第一作者、发表年份、国家、评价的筛查方案(本文1.1的I)。

1.5.2 卫生经济学指标 包含5项。①评价方法：本文1.1的S。②研究视角：社会角度或医疗系统。③成本收集范围：直接成本，指直接提供治疗、服务时所产生的成本；间接成本，指由于患病、伤残和死亡致使有效劳动时间减少和劳动能力降低，引起的社会和家庭目前价值和未来价值的损失。④敏感性分析及其类型：敏感性分析是指变量(价格、成本、贴现率、结果的判断标准)发生变化时对评价结果的影响程度，可分为单因素分析、多因素分析及概率敏感性分析。⑤贴现率：某一医疗措施的实施需数年完成时，为了准确估计成本和效果，扣除因物价上涨带来的影响，应对发生在将来的成本和效果(效益或效用)通过贴现的方法，换算成目前的实用价值；贴现率一般取3%～5%。

1.5.3 卫生经济学评价主要定义和结果 ①质量调整生命年(QALY)：用生命质量来调整期望寿命或生存年数的指标，通过生命质量把疾病状态下或健康状况低下的生存年数换算成健康人的生存年数；②伤残调整生命年(DALY)：从发病到死亡所损失的全部健康生命年，包括早死所致的生命损失年和疾病所致伤残引起的健康生命损失年；③挽救1个生命年(LYS)的成本；④获得1个QALY的成本；⑤避免1个DALY的成本；⑥增加1例及时诊断出病例的成本和增量成本效果/效用比(ICER)等。

1.6 文献的质量评价 本研究采用卫生经济学评价质量评分量表(QHES)[7]对纳入文献进行质量评价。低质量0～50分，中等质量～75分，高质量～100分。

2 结果

2.1 文献基本信息 图1显示，中英文数据库共检索到200篇相关文献，经2轮筛选后，最终共纳入2007至2020年发表的11篇文献[8-18]，表1显示，英文文献10篇，中文1篇。来自美国4篇[10,15-17]，英国3篇[11,13,14]，中国2篇[9,18]，加拿大[12]和哥伦比亚[8]各1篇。

2.2 目标人群和筛查方法 表1显示，10篇英文文献的筛查目标人群均为mCHD新生儿，1篇中文文献[9]未明确说明针对mCHD进行筛查。能提取单纯POX筛查数据的文献7篇，能提取单纯CE筛查数据的文献4篇[8,13,14,18]，能提取POX+CE筛查数据的文献4篇[8,13,14,18]，能提取POX+MUR筛查的文献1篇[9]。

图1 文献筛选流程图

2.3 卫生经济学评价方法 表1显示，①研究视角：社会角度2篇[8,18]，医疗系统角度9篇[9-17]。②研究设计：基于人群卫生经济学评价4篇[9,15-17]；基于模型行卫生经济学评价7篇[8,10-14,18]，其中单独使用决策树模型5篇[10,11,13,14,18]，使用马尔可夫模型和决策树模型1篇[12]，使用决策树模型和预算影响分析1篇[8]；3篇[15-17]运用CA，6篇[8-11,13,14]运用CEA，2篇[12,18]运用CUA。③时间跨度：5篇文献[8,10,11,13,14]的模型时间跨度只考虑生命的第1围：收集了直接成本和间接成本1篇[8]，收集了直接成本10篇。⑤贴现率：对数据进行了贴现4篇[12,13,17,18]，其中

表1 纳入文献的一般特征

2.4 文献的报告质量评价 表2显示，对11篇文献运用QHES工具进行了质量评分，最低28分，最高70分，中等质量8篇[8-14,18],低质量3篇[15-17]。

2.5 筛查成本 纳入的11篇文献中筛查方法均以POX为基础，4篇联合了CE[8,13,14,18]，1篇联合了MUR[9]。4篇文献报告了单独POX筛查1名CCHD新生儿的平均时间，文献[17]为(9.2)3.2～23.2 min，文献[16]中健康新生儿为(9.1)4.0～16.4 min，重症监护室新生儿为(6.9)3.8～9.5 min，文献[10]为9 min，文献[15]为(5.5)1～40 min; 4篇文献报告了POX+CE筛查1名mCHD新生儿的平均时间，文献[18]为1.6 min，文献[11,14]6.9 min，文献[13]为4.0 min。POX筛查的人工成本包括平均筛查时间、医务人员工资和福利，鉴于POX、POX+或联合CE或联合MUR筛查时间成本可忽略不计。POX筛查的设备成本主要包括可重复使用和一次性(手足2个探头为16.44美元)POX探头的使用，而POX筛查仪设备、维护(人工和更换部件)成本忽略不计。基于2022年6月汇率折算美元，POX筛查的成本为2～24.5美元，其中人工成本为2.5～7.4美元，一次性探头成本为13.4～22美元，重复性探头成本为0.1～0.9美元。CE筛查的成本为 0.5～4.5美元。MUR筛查的成本为1.3～2.0美元。筛查阳性的病例行ECHO费用30～1 300美元。

表2 卫生经济学评价质量评分量表(QHES)

2.6 筛查成本效果分析 纳入的11篇文献中，8篇发表于2013年后。主要为发达国家研究数据。数据计算时所用货币为美元[8,10,15-18]、英镑[11,13,14]、加元[12]和人民币[9]。3篇[15-17]文献采用CA评价mCHD筛查过程中的成本组成。8篇文献[8-14,16,18]采用CEA/CUA进行筛查的成本效果分析，其中2[10,12]篇评价POX筛查、5篇评价[8,11,13,14,18]POX+CE筛查和1篇评价[9]POX+MUR筛查；7篇[8,10-14,18]提供了增量成本效果/效用比(ICER)的阈值标准，1篇[9]未提供。ICER值的计算中，5篇文献[8,9,11,13,14]的效果指标为增加的及时诊断的阳性病例数，1篇[10]使用LYS，2篇[12,18]使用反映长期生命质量的效用指标，如QALM和DALY。2篇[10,12]表明POX筛查具有成本效果, 4篇[8,11,13,14]表明POX+CE筛查具有成本效果，1篇[9]表明POX+MUR筛查具有成本效果。详情见表3。

3 讨论

本文系统评价了国内外新生儿CHD筛查的卫生经济学评价研究。目前中国的相关研究数量仅2篇[9,18]，哥伦比亚1篇，8篇为发达国家。研究视角以医疗系统为主，收集新生儿出生后在院内接受CHD筛查消耗的直接医疗成本。仅1篇[8]采用人力资本法收集间接成本。纳入的研究采用人群研究和模型研究2种方法，人群研究主要用于筛查的成本分析，模型研究用于模拟较长时间段的疾病进程。但由于新生儿人群的限制和长期结果的不确定性，在进行长期健康结果的测量(如QALYs)时，可能缺少筛查后潜在健康益处或生存质量方面的信息和数据，例如及时治疗、延迟治疗和不治疗情况下儿童病死率、长期发病率的精确人群信息[18,19]。因此，5项研究[8,10,11,13,14]的模型时间跨度仅考虑生命的第1年，2项研究[12,18]的时间跨度为终生。然而，模型的构建中普遍使用了回顾性数据、系统评价或专家意见，这可能导致分析中的主观选择[8,10,14,19]。

新生儿CHD筛查的经济性应综合考虑诸多因素，包括敏感度与特异度的平衡、不同国家间可利用的医疗资源和筛查成本差异[7,20]。本文纳入分析的研究间成本差异较大，可能与建立的模型及使用的数据来源有关。筛查成本为筛查费用和确诊(主要指ECHO)的费用。筛查成本包括劳动力成本和设备成本。本文纳入的11项研究，POX是筛查的基础，或联合CE或联合MUR。POX+CE筛查时间9 min左右，劳动力成本对总筛查成本影响最小[17]，设备成本主要来自于POX探头(一次性或重复使用)和ECHO费用。本文纳入的文献[16,17]表明，重复使用探头仅占一次性使用探头费用的4%和11%，Kemper等[21]认为与一次性探头相比，可重复使用的探头更快地抵消了更高的初始成本,尤其对于每年分娩量大的产院来说，使用可重复性的探头，可节约成本，产生更大的规模经济效益。但在2次使用之间应进行清洁，以降低感染风险。筛查另一部分成本是ECHO费用，最低的是中国ECHO费用，为33美元/次，每个阳性病例的筛查成本为2 150美元[9]；最高的是美国ECHO费用，为1 300美元，每个阳性病例的筛查成本为46 300美元[15]；英国ECHO费用为31.7～115.6英镑/例[11,13]。ECHO费用的高低是影响mCHD筛查的组配方案选择的重要因素，若采用高敏感度的组配方案，由于较高假阳性率的存在，筛查阳性的病例需要额外接受ECHO以确诊疾病，从而提高了新生儿的医疗成本。

目前，不同国家和地区院内分娩的新生儿出生后72 h内行POX筛查是基本可行的。POX联合CE 或MUR是主要的组配方案，从卫生经济学角度衡量POX联合CE 或MUR虽然也会增加筛查成本，但在筛查总费用中占比很小(CE 0.5～4.5美元，MUR 1.3～2美元)。POX +MUR筛查指标少且客观，优于POX+CE[7]。但目前针对POX+MUR的卫生经济学评价文章较少，其经济性有待进一步探索。

为了最大限度提高筛查的有效性和经济性，实施筛查的医务人员应经过标准化筛查技术培训(POX、CE、MUR)，并做好筛查随访和手术的衔接，更有利于疾病的预后和生存质量的改善[12,14]，因此呼吁尽早制定针对新生儿CHD筛查的临床指南。

本文结论主要来自于系统评价文献的内部经济学分析的结论，总体证据质量较差。根据发达国家的ICER的阈值标准(即意愿支付阈值)，实施POX筛查具有经济性[10,12]，POX+CE相比于CE更具有成本效果[8,11,13,14]。但中国与发达国家影响卫生决策的卫生系统和社会经济环境不同，并且中国各地区的发展水平不均衡，意愿支付阈值存在显著差异，外推成本效果需要谨慎。

致谢 复旦大学公共卫生学院陈英耀对本文的指导。