上海市2022年3至5月新型冠状病毒疫情防控中复旦大学附属儿科医院急诊实施气泡式管理的实践和效果

杨 雪 张燕红 程 晔 陈 扬 何丽明 王文超 陆国平 马 健

2022年3至5月,上海市出现的新型冠状(新冠)病毒感染疫情(简称本次疫情)中，新冠病毒基因组被证实为Omicron BA.2[1]。Omicron变异株毒性较低,但传染性比原始病毒高出10倍以上，约是Delta变异株的2倍[2]；且儿童易感性明显增加，一项流行病学研究表明，至2022年2月底,美国约75%的儿童已感染Omicron变异株[3]。复旦大学附属儿科医院(我院)承担儿童的急症及危重症首诊救治，在本次疫情中对急危重症患儿“应救尽救、应治尽治、应收尽收”[4]的同时，通过调整急诊区域布局、优化就诊流程以及加强防控管理，避免新冠病毒医院感染发生。本文为本次疫情期间我院气泡管理中重症医学科急诊气泡管理和实践效果分析，希望能为其他医疗机构在面对相似疫情时提供借鉴。

1 方法

1.1 定义

1.1.1 五级预检分诊 根据中华人民共和国卫生部关于《急诊病人病情分级标准指导意见》，并参照加拿大CTAS标准，结合我院实际情况，制定五级预检分诊标准[5]。Ⅰ级为危急，需立即抢救；Ⅱ级为危重，应在15 min内接受救治；Ⅲ级为紧急，应在60 min内得到诊疗；Ⅳ级为亚急，在120 min内就诊;Ⅴ级为普通，按序就诊。Ⅰ～Ⅲ级患儿在急诊就诊，Ⅳ和Ⅴ级患儿可至门诊就诊。

1.1.2 大抢救 ①成立专门抢救团队；②主管医生不离开现场；③严密观察病情变化；④抢救涉及两科以上时及时组织院内外会诊；⑤专人护理,配合抢救。

1.1.3 中抢救 ①成立专门抢救小组；②医生不离开现场；③严密观察病情变化；④抢救涉及两科以上时及时组织院内会诊；⑤专人护理,配合抢救。

1.1.4 小抢救 ①专门医生现场抢救患儿；②严密观察记录病情变化；③抢救涉及两科以上时及时院内会诊；④有专门护士配合。

1.1.5 工作人员新冠病毒医院感染发生率 一段时间内工作人员被确诊为新冠病毒医院感染例次/同时期工作人员总数×100%。

1.1.6 工作人员职业暴露发生率 一段时期内工作人员职业暴露发生例次/同时期工作人员总数×100%。

1.1.7 抢救室滞留时间 患儿从进入抢救室到离开抢救室的时间，以min为单位。

1.2 急诊中小气泡设置 本次疫情期间我院院区为大气泡，作为大气泡中6个疫情防控医疗关键部门之一的急诊中气泡，设置4个小气泡(缓冲、急救、诊室和留观)。急诊是危重症患儿的抢救场所，不能因疫情防控延误危重症患儿的救治，为了兼顾抢救和防疫，基于“四区二通道二预检”对急诊原来的布局和流程加以改造。四区：①清洁区为医务人员生活区、办公室、库房及个人防护设备(PPE)穿戴区；②潜在污染区包括个人防护用品第一脱卸间(一脱间)和第二脱卸间(二脱间)；③污染区包括第二预检区、候诊区、急救小气泡、诊室小气泡、留观室小气泡；④高风险区为第一预检区和缓冲小气泡。二通道：①清洁通道为工作人员进出通道和清洁物品通道；②污染通道为患儿及其使用物品、污染物品进出通道。二次预检[6]：①预检初筛：在急诊入口处，侧重于疫情相关流行病学调查，医生和护士双人预检；②五级分诊预检：入急诊后根据五级分诊、有无48 h内核酸检测阴性报告和现场抗原检测结果引导至急诊、诊室小气泡。

1.2.1 急诊缓冲小气泡管理 (1)接诊对象：健康码红码、无48 h内核酸检测阴性结果、预检初筛时医生判断为危重症的患儿。(2)防护级别：工作人员二级个人防护。(3)设备配置：监护、抢救及器官支持设备，可及时对危重症患儿实施抢救处理[7]。(4)人员配置：1名医生、2名护士和1名医辅人员，根据病情需要增加医生和护士。(5)接诊流程：①进入缓冲小气泡后由医生及护士专人负责，在救治的同时完成新冠抗原和核酸检测。②患儿诊疗均在缓冲小气泡内完成，血常规、血气及血生化等检查的标本用密封袋密封后由专人送至检测部门，心超、X线胸片、心电图、B超等检查在床旁完成。③根据病情及新冠抗原、核酸检测结果分流，抗原阴性：病情危急收入PICU，病情相对稳定待核酸检测结果阴性转至急诊留观；抗原阳性：待病情相对稳定后转入新冠病房(医院大气泡中的一个中气泡)。④缓冲区小气泡物品“一用一消毒”。

1.2.2 抢救室小气泡管理 (1)接诊对象：有48 h内核酸检测阴性结果、第二次预检五级分诊Ⅰ级和Ⅱ级患儿。(2)防护级别：工作人员一级防护(+4)。(3)设备配置：监护、抢救及器官支持设备，可及时对危重症患儿实施抢救处理[8]。(4)人员配置：至少 1名护士24 h值班。(5)接诊流程：①在救治同时行新冠抗原和核酸检测；②医生接诊所需的查体、检验和影像学检查均在急诊小气泡内完成；③抗原阴性：病情危急待抗原阴性转入PICU，病情相对稳定的待核酸检测结果阴性转至急诊留观。

1.2.3 诊室小气泡管理 (1)接诊对象：有48 h内核酸检测阴性结果或虽无48 h内核酸检测阴性结果但现场抗原检测阴性、第二次预检Ⅲ～Ⅴ级患儿。(2)诊室设置：内科、外科、骨科诊室和清创室。(3)接诊流程：①医生在诊室完成诊疗，检验和影像学检查在急诊专用检查室完成;②根据病情分流，可直接离院，或待核酸检测结果阴性收入急诊留观。

1.2.4 留观小气泡管理 (1)收治对象：我院当天核酸检测结果阴性、需要留观的患儿。(2)留观小气泡设置单独的出入路径，与急诊其他小气泡采用物理空间隔断;(3)收治流程：入留观室即刻行儿童早期预警评分(PEWS)[8]，≤2分无需处理继续观察，3～4分每小时跟踪评估，≥5分报告主治医生。患儿及家属连续3 d检测核酸，根据病情和核酸检测结果分流，核酸阴性者根据病情或直接离院或转入PICU。

1.2.5 设立备用第二急诊 作为急诊出现新冠阳性患儿需要临时封控时的备用急诊室，配备了内科、外科急诊，并设立了独立的抢救单元、输液区。

1.2.6 PICU PICU作为我院大气泡中的一个中气泡，其中设置负压过渡病房(收治急诊/急诊留观室抗原阴性但核酸结果未出、或仅有1次核酸阴性结果的需要进一步监护救治的危重症患儿)。

1.3 气泡流动管理 急诊根据患儿核酸检测分为不同风险等级，高风险：缓冲区小气泡;中风险：急诊抢救室和诊室小气泡;低风险：留观室和PICU过渡病房。当高级别风险等级的患儿排除新冠病毒感染风险，因治疗需要转入低级别风险等级气泡内时(中/高风险转入低风险)，由转入气泡的医护人员按转出气泡防护级别携带清洁转运床在泡外做好医护交接，并按规定路线将患儿转运至相应气泡内继续就诊或住院治疗。高、中风险与低风险工作人员单独排班，人员不交集，每5 d出泡换防。

1.4 气泡破裂预案 由于患儿核酸检测结果阳性但报告延迟致使进入急诊抢救室和诊室小气泡，暴露场所先行环境采样以评估环境污染程度，终末消毒后再次采样评估环境安全性，核酸检测阴性再恢复使用[9]。必要时启用第二急诊。

2 结果

2.1 急诊配置医护人员情况 陆续有急诊医生36名、护士38名、医辅人员3名参加了每5 d 1次的出入泡换防。高、中风险医生19人次，护士20人次;低风险医生17人次，护士18人次。未发生医护人员职业暴露。

2.2 急诊总就诊情况 我院急诊共接诊患儿12 114例，其中内科急诊6 449例(53.2%)、外科(包括骨科)急诊5 665例(46.8%)。Ⅰ～Ⅴ级分别有15、310、8 728、2 564和479例。进行大抢救7次，中抢救32次，小抢救1 070次。58例收入PICU过渡病房，其中46例从急诊收入，12例从急诊留观收入。急诊中死亡3例，其中2例在缓冲区抢救室死亡(分别为脊髓型肌萎缩、高空坠落伤)，1例在急诊抢救室死亡(恶性肿瘤)。未发生医院感染。

2.3 抢救室滞留时间 704例进入急诊抢救室小气泡，在抢救室滞留时间(40.3±36.3)min。

29例患儿在急诊缓冲小气泡就诊，其中3例最终核酸检测阳性。3例因疾病危重收入急诊抢救室，其中2例至急诊时已无脉搏无呼吸，直接在隔离床位实施心肺复苏。急诊留观小气泡收治652例，其中12例因病情加重转入PICU。急诊预检初筛共引导至新冠门诊55例，4例最终新冠核酸检测阳性，其中2例为预检初筛时抗原检测阳性转至新冠门诊后核酸回报阳性。表1显示，急诊共接诊6例最终诊断为新冠病毒感染患儿，占急诊总接诊人数的0.05%(6/12 114)。其中3例(例1、5和6)核酸检测结果阳性但报告延迟而进入诊室小气泡，造成环境污染，经终末消毒后再次采样核酸检测阴性恢复使用。

表1 急诊接诊的新冠病毒感染患儿临床信息

3 讨论

无论社会状况如何，医院急诊都承担急症及危重症诊救工作。在本次疫情中，急诊也应“应救尽救、应治尽治、应收尽收”[4]。我院急诊在本次疫情作为医院气泡管理中的一个中气泡，通过调整急诊区域布局，重新规范诊疗流程，适应急救和防疫要求，避免新冠病毒医院感染发生。

急诊在应对本次疫情中，急救和防疫是同样重要的目标，因地制宜对原有急诊的空间布局做出调整和改建，设置了“四区两通道二次预检”，根据接诊患儿的不同风险级别，有效地规避了高风险(缓冲区小气泡)与中低风险(其他小气泡)的交集，第一次预检把急诊高风险人群集中到缓冲区小气泡，同时识别危重症患儿，第二次预检五级分诊Ⅰ级和Ⅱ级患儿同时行抗原和核酸检测，最大限度地降低了医院感染的风险。本次疫情期间，缓冲小气泡内接诊的29例患儿，既是健康码红码、无48 h内核酸检测阴性报告的患儿，也是需紧急处理的危重症患儿，如急腹症、惊厥发作、重症感染、创伤性颅内出血、高坠伤、窒息等，其中大抢救4例，中抢救17例，小抢救8例;急诊接诊的6例新冠病毒感染患儿中有3例在缓冲小气泡内就诊，对急诊及时救治患儿及阻断新冠病毒传播至关重要。留观室小气泡属于低风险区域，进行了物理空间的隔离，单独开辟出入通道，本次疫情共收治652例患儿，均未发生新冠病毒医院感染。

本次疫情期间我院急诊平台共接诊12 114例患儿，危重症(Ⅰ和Ⅱ级)占2.7%，危重症患儿的抢救并未因等待核酸报告而被延误，工作人员新冠病毒医院感染发生率及工作人员职业暴露发生率始终为零，说明在我院大气泡管理下，急诊中气泡防控设计和实施是可行的。

本次疫情中我院在急诊接诊了6例新冠病毒感染患儿，其中3例为核酸检测结果阳性，但报告延迟，致使进入急诊抢救室和诊室小气泡，造成环境污染，但未发生院内感染和医护人员职业暴露，经终末消毒后再次采样核酸检测阴性恢复使用。在诊室中气泡管理上，阳性报告延迟但病情又需要急诊处置的破泡风险是存在的，做好破泡后的预案非常必要。破泡后暴露场所的终末消杀、环境安全性采样及第二急诊的启动，在保证危重症患儿救治不延误的前提下，确保了环境安全性，降低了工作人员新冠病毒医院感染发生率及工作人员职业暴露发生率。