雌激素不同给药途径在绝经后妇女取出宫内节育环的临床疗效

潘利，吴丽莉

（荆州市沙市区妇幼保健院 妇科，湖北 荆州 434000）

0 引言

宫内节育环是一种放置于子宫腔内的避孕装置，因其的有效，简单，方便，安全，可逆性而为广大育龄妇女所选择，是一种长效的避孕方法，在我国占育龄避孕方法的首位。因其异物性，要求节育环使用寿命到期，无避孕需求或者绝经后要取出宫内节育环，对于绝经患者一般要求在绝经一年内取出。但是有一部分患者因种种原因未在规定年限内取出。随着绝经年限的推移，大部分妇女阴道，子宫，宫颈萎缩导致取出节育器困难，甚至取出失败。为提高宫内节育器的取出率，《绝经后宫内节育器取出技术指南》[1]《宫腔操作前宫颈预处理专家共识》[2]均提出，绝经后一年以上伴阴道萎缩或者宫颈弹性不佳及宫颈有瘢痕者行宫颈预处理，一般处理为雌激素，米索前列醇宫颈机械性扩张等。雌激素治疗因其能从根本上改善绝经后妇女的低雌激素状况应用最多。现雌激素有三种给药途径，分别为口服给药，经阴道给药，经皮肤给药。本研究比较了三种不同给药途径对绝经后取出宫内节育器的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

回顾性分析2016年7月1日至2021年12月31日沙市区妇幼保健院妇科收治绝经后要求取出宫内节育环妇女126例，年龄（42-70）岁，平均年龄（55.12±7.85）岁，绝经年限(1-25，年)，平均绝经年限（5.75±4.70）年，安放宫内节育环年限（5-40）年平均（19.25±11.50）年。按术前雌激素给药途径分为为三组，口服雌激素组为A组有40例，经皮肤雌激素组为B组有53例，经阴道雌激素组为C组有33例，对以上三组病例进行统计并分析比较。

1.1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①月经未来潮一年以上；②术前超声检查显示节育环于宫腔内；③术前心电图，血常规，白带，凝血功能正常，妇科常规检查无异常。

排除标准:①生殖道畸形；②阴道炎症期；③异常子宫出血；④子宫内膜癌或者疑似病例；④ 静脉血栓病史；⑤肝肾功能异常；⑥对雌激素过敏者；⑦乳腺癌或疑似病例；⑧已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 口服雌激素组A组

予补佳乐（每片含戊酸雌二醇 1mg，生产企业：DELPHARMLilleS.A.S.，国药准字 J20130009） 1mg，1次/ d，口服7天。

经皮肤雌激素组为B组：将雌二醇凝胶（生产企业；健民集团叶开泰国药(随州)有限公司，国药准字H20051153）2.0g，以雌二醇计1.0mg涂抹于大腿上部，1次/d，连续7天。

经阴道雌激素组为C组：于术前一周每晚阴道放置结合雌激素软膏(国药准字：H20051718，规格：14g /支，剂型：乳膏剂，生产厂家：新疆新姿源生物制药有限责任公司)每天1g，1次/d，共7天。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 术中疼痛

NRS评分。采用数字评分法，计量单位为分。

1.2.2.2 取出节育环时间

以分钟计算，从放置阴道窥器到取出宫内节育环的时间。

1.2.2.3 术中出血量

记录手术过程中出血总量，计量单位为mL。

1.2.2.4 术后出血时间

手术结束后一周电话随访询问术后出血时间，如出血未停止要求患者返院复查，并于一周后再次电话随访。记录手术日到阴道出血完全停止的时间，计量单位为天。

1.2.2.5 不良反应

出现乳房肿痛，阴道炎症，阴道刺疼不适，胃肠道反应，皮肤过敏记录为不良反应。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，三组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用 LSD-t检验P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

三组患者的年龄，绝经年限，放置节育环年限等方面比较差异无统计学意义，具有可比性（见表1）P>0.05。

表1 三组患者检查前基本情况统计(±s)

表1 三组患者检查前基本情况统计(±s)

组别 例数（n)年龄/岁 绝经年限/年 放置节育环年限/年A组 40 56.53±8.08 6.85±5.15 20.10±11.47 B组 53 54.81±7.95 5.21±4.70 18.70±11.31 C组 33 53.91±7.35 5.27±4.01 19.09±12.14 F 1.08 1.63 0.17 p 0.34 0.20 0.84

2.2 三种给药途径对绝经后妇女取出宫内节育环均有效果，本研究126例患者都取出了宫内节育环，无一例子宫穿孔，术中术后大出血等严重并发症。

2.3 术中疼痛感觉得分，取环时间，术中出血量，术后出血时间比较

疼痛评分：三组比较差异有统计学意义 (P<0.05)，组间两两比较A组与B组差异无显著统计学意义 (P>0.05)，A组与C组差异有统计学意(P<0.05)，B组与C组差异有统计学意义(P<0.05)。取环时间：三组比较差异有统计学意义 (P<0.05)，组间两两比较A组与B组差异无显著统计学意义 (P＞0.05)，A组与C组差异有统计学意(P<0.05)。B组与C组差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量，术后出血时间：三组比较差异无统计学意义（P>0.05）详见表2。

表2 疼痛评分取环时间术中出血量术后出血时间(±s)

表2 疼痛评分取环时间术中出血量术后出血时间(±s)

组别 例数/例 疼痛评分/分 取环时间/分钟 术中出血量mL 术后出血时间/天A组 40 3.63±1.69 3.08±1.37 8.08±6.87 4.03±1.93 B组 53 3.91±1.66 2.88±1.40 7.75±5.09 4.09±2.01 C组 33 5.09±1.68 3.84±1.89 8.58±5.15 4.40±1.92 F 7.73 4.10 0.32 0.36 p 0.001 0.02 0.73 0.70

2.4 不良反应

A组有不良反应10人，分别为乳房胀痛4人，胃肠道反应6人。（不良反应率25.00%）高于B组不良反应3人，分别为乳房胀痛2人，皮肤过敏1人（不良反应率5.67%）和C组不良反应2人，分别为乳房胀痛1人，阴道炎症1人（不良反应率6.06%），三组比较差异有统计学意义 (P<0.05)，A组不良反应最多，组间两两比较A组与B组差异有统计学意义χ2=5.57，(P<0.05)，A组与C组差异有统计学意义χ2=4.46(P<0.05)。B组与C组差异无统计学意义χ2=0.06。(P>0.05)，详见表3。

表3 不良反应

3 讨论

取出宫内节育环是一种常规的计划生育手术，一般比较顺利。但是绝经后妇女，因卵巢萎缩功能下降，雌激素水平大幅降低，生殖道萎缩，阴道及宫颈弹性降低，导致宫颈暴露困难；宫颈萎缩甚至宫颈口封闭，导致取环器进入困难；节育环一般以金属或者塑料为材料，随着上环时长的增加，节育环在身体体液的作用下逐渐出现活性材料发生老化，溶解，断裂，尾丝脱落等现象，加之子绝经后宫变小子宫肌层及内膜变薄，导致节育环易嵌顿，且随着绝经年限的推移，取出宫内节育环的难度亦增加[3]，甚至出现取出失败，取环中大出血，子宫穿孔甚至导致肠管穿孔等严重并发症。为提高取出宫内节育环的成功率，减轻术中疼痛和手术时间，我们通常予术前应用雌激素，米索前列醇药物宫颈预处理，宫颈机械性扩张等物理宫颈预处理。绝经后妇女取环困难最主要的原因为雌激素水平下降，有研究示，近绝经期至绝经一年左右，女性雌激素直线降低，低至 110pmol/L，后面下降变缓，从绝经后四年开始，稳定保持为 80pmol/L。故补充雌激素能从根本上改善绝经后女性低雌激素状态，改善生殖道及子宫的萎缩状态而应用最为广泛[4,5]。目前雌激素有三种给药途径，分别为口服，经阴道和经皮肤给药。本研究比较了三种给药途径在取出宫内节育环手术中疼痛，手术时间，术中术后出血及不良反应情况。

三种给药途径对绝经后妇女取出宫内节育环均有效果，本研究126例患者都取出了宫内节育环，无一例子宫穿孔，术中术后大出血等严重并发症。经阴道给药全身副反应小，无须经过肠肝循环，且对其他雌激素敏感器官无作用，不增加乳腺癌风险[6]，曾经在绝经后女性应用广泛，但因其吸收的量呈剂量依赖性，故药物吸收不稳定，血药浓度波动大[7]。且绝经后妇女阴道萎缩症状重，狭窄，给药困难，操作不方便；阴道黏膜薄，阴道干涩，给药后阴道局部疼痛及阴道炎症的发生率高，更影响了药物的吸收。阴道给药组取环时间和疼痛评分均高于口服组和经皮肤组，可能与药物吸收不稳定有关；阴道炎症的发生率高，有术后感染的风险。口服雌激素是最早使用的雌激素，因方便快捷一直为广大女性所接受。口服后药物经过肝脏的首过效应，在肝脏内形成雌二醇发挥其雌激素效应，但其影响肝内凝血因子与抗凝物质的合成，加重静脉血栓风险[8]，增加甘油三酯，增加动脉粥样硬化和卒中的风险[9]。有肥胖，高血脂，高血压，肝胆疾病的患者慎用。《中国绝经管理与绝经激素治疗指南》[10]指出有VTE个人史及近 6 个月内有动静脉血栓栓塞性疾病的患者禁用口服雌激素。上述副反应限制了其在绝经后妇女的应用。口服雌激素的胃肠道反应和乳腺胀痛也常有发生[11]。本研究中口服组的不良反应率最高，主要表现为乳腺胀痛不适4人，恶心3人，呕吐2人及腹泻1人，共计10人，不良反应率25%。经皮肤雌激素药物通过皮肤脂肪吸收并在皮肤角质层储存，缓慢释放进入血液循环。既避免了胃肠反应及胃肠各种消化酶对药物有效成分的降解又因无肝脏的首过效应减少血小板与纤维蛋白聚集，降低了血栓风险。经皮肤给药，体内激素水平更平稳，可以减少雌激素波动导致的不良情况发生[12]。瑞典研究显示，经皮肤与局部雌激素 VTE 风险极小[13]。其可以涂抹在除乳房、外阴外其他任何皮肤表面，使用方便，不良反应少。本研究中经皮肤组取环时间短，疼痛评分低。且不良反应少，仅2例轻微乳腺胀痛，一例轻微皮肤过敏，均不影响药物继续使用，与何萍等研究一致[14]。

绝经后取出宫内节育环因其风险增大，难度增加须在二级以上医疗机构进行，取环前对高危患者须进行宫颈预处理。经皮肤雌激素为天然雌二醇，皮肤黏膜给药，方便，快捷。避免了肝脏的首过效应，减少了胃肠道反应及胃肠道消化酶的影响，吸收好，生物利用率高，使用方便，极大的降低了血栓风险及冠心病等风险，适宜人群更广[15]。绝经后取出宫内节育器术前应用经皮肤雌激素，对子宫，宫颈阴道黏膜的萎缩症状有明显改善，取出宫内节育环时手术时间更短，疼痛感更低，且副反应小，值得临床推广。在今后的临床工作中还应加大健康教育的力度，告知患者取出宫内节育环的最佳时间，减少取环风险。