调强放疗下大分割在乳腺癌保乳术后放疗中的疗效观察

张云霞，杨波，杨伟强，杨阳，张健

乳腺癌是临床常见的女性恶性肿瘤之一，发病部位主要为乳腺上皮组织。乳腺癌细胞在机体中会丧失部分正常细胞的特性，细胞间连接松散，易发生细胞脱落等现象，甚至在细胞脱落后会出现游离细胞，在血液、淋巴液流动下散布至全身，从而形成转移现象，对女性健康产生严重影响［1-3］。综合治疗是现代医学治疗乳腺癌的重要方式，术后辅助放疗能有效降低疾病复发率，提高患者生存率［4］。但手术治疗选择性较差，创伤较大，出血量较多，导致应激反应较严重［5］。由于乳腺癌术后乳房外形不规则、上下部位宽度不同，各部位的源皮距不同，导致普通二、三维适形放疗剂量在计划靶区上难以分布均匀，心肺等危及器官的放射并发症发生率较高，无法有效保护周围正常组织［6-7］。调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）通过计算机各种优化算法，计算与比较出最接近目标函数并能够实现的计划方案，根据剂量约束条件逆向生成不均匀射束强度而达到调强目的［8］。本研究旨在观察IMRT 在乳腺癌保乳术后的剂量特征，并探索IMRT下大分割在临床中的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取前瞻性研究，选取2018 年12 月至2019 年12 月江南大学附属医院放疗科收治的100 例乳腺癌保乳术后患者作为研究对象，按照数字表法随机将其分为大分割组和常规分割组，每组各50 例。其中大分割组年龄31～60 岁［（48.38± 8.65）岁］；乳腺癌分期标准［9］：Ⅰ期15 例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9 例；病变位置：左侧25 例，右侧25 例。常规分割组年龄32～63 岁［（50.09±8.35）岁］；乳腺癌分期标准：Ⅰ期14 例，Ⅱ期28 例，Ⅲ期8 例；病变位置：左侧23 例，右侧27 例。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）均经影像学和病理检查确诊为乳腺癌；（2）均行乳腺癌保乳术；（3）年龄30～65 岁；（4）患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）合并严重心肝肾疾病者；（2）合并急性感染者；（3）存在沟通障碍或精神疾病者；（4）妊娠或哺乳期妇女。

1.4 方法 患者取仰卧位，双侧手臂抬举过头顶固定，采用体膜体架固定，并由真空垫固定患者治疗体位。患侧乳腺经铅丝标记后在激光灯下确定体表位点，随后行CT 模拟机扫描，扫描范围包括胸廓入口至患侧乳腺下方5 cm，扫描期间层厚调整为5 mm，扫描结束后将图像上传至Cadplan 6.4.7 三维治疗计划系统，并以上传的图像作为依据完成靶区勾画、治疗计划制定。根据美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）的乳腺癌保乳术后靶区勾画标准行靶区勾画，靶区边界：内界胸骨中线、外界腋中线、下界乳房下1～2 cm、上界胸廓入口、前界不超过皮肤、底部不超过胸壁。治疗期间射野依据乳房大小、肿瘤位置及手术情况调整。将乳腺结节、胸肌间淋巴结、胸壁淋巴引流区、锁骨区设为临床靶区（clinical target volume，CTV），将CTV 外放设为计划靶区（plan target volume，PTV），即头脚方向1～1.5 cm、皮肤方向不外放（限制在皮下0.5 cm）。危及器官包括对侧乳腺、心脏、双肺、患侧肺及肝脏。最终经动态调强技术制定放疗计划，处方剂量-体积约束条件限制如下：CTV内最大剂量＜105%、最小剂量≥95%，同侧肺V20＜20%，对侧肺V20＜10%；心脏最大照射剂量＜35 Gy。大分割组CTV 处方剂量定义为42.56 Gy，单次分割2.66 Gy，共16 次；常规分割组CTV 处方剂量定义为患侧全乳50 Gy，常规分割2 Gy/次，5 次/周。放疗结束后2 组均于瘤床电子线补量10 Gy。

1.5 观察指标 （1）美观性。参考Harris 评分评估，优：乳房外形双侧相同，无肉眼可见受损；良：乳房皮肤轻度色素沉着、毛细血管扩张及手术瘢痕；一般：明显的乳房外形改变，乳头移位，且有放射性皮肤改变，但基本耐受；差：伴有严重毛细血管扩张，乳腺严重回缩。（2）放疗反应。根据RTOG 评估放疗反应，分为0～4 级，包括急性期皮肤反应（皮肤、皮下组织及上肢水肿反应）、骨髓抑制、放射性肺炎、食管黏膜反应。（3）住院时间及放疗费用。2 组患者均在出院时统计住院时间、放疗费用。（4）生存质量。2 组患者均于治疗前及治疗3 个月后采用乳腺癌患者生存质量测定量表（FACT-B）［10］评估生存质量，量表包括情感状况、生理状况、躯体功能状况、社会家庭状况、乳腺癌特异性模块5 个部分，所计分值与生存质量成正比。（5）生存率。随访1 年，观察2 组患者总生存率。

1.6 统计学处理 选用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，两两比较行独立样本t检验，同组内比较采取配对样本t检验，计数资料以百分比（%）表示，组间行χ2检验，等级资料行秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大分割组和常规分割组患者美容效果比较 大分割组优良42 例，一般8 例；常规分割组优良41 例，一般9 例。2 组美容效果比较，差异无统计学意义（χ2=0.071，P=0.790）。

2.2 大分割组和常规分割组患者放疗反应比较

治疗期间2 组均无2 级以上放疗反应发生，2 组急性期皮肤反应、骨髓抑制、放射性肺炎、食管黏膜反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 大分割组和常规分割组患者放疗反应比较［例（%），每组n=50］

2.3 大分割组和常规分割组患者住院时间及放疗费用比较 大分割组住院时间及放疗费用均少于常规分割组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 大分割组和常规分割组患者住院时间及放疗费用比较（± s）

表2 大分割组和常规分割组患者住院时间及放疗费用比较（± s）

组别大分割组常规分割组t 值P 值例数50 50住院时间（d）27.43±3.16 39.16±5.06 13.903＜0.001放疗费用（万元）2.16±0.52 3.74±0.93 10.485＜0.001

2.4 大分割组和常规分割组患者FACT-B 评分比较 治疗前后2 组FACT-B 各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组FACT-B 各维度评分显著高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 大分割组和常规分割组患者FACT-B 评分比较（分，± s，每组n=50）

表3 大分割组和常规分割组患者FACT-B 评分比较（分，± s，每组n=50）

注：与本组治疗前比较aP＜0.05。FACT-B 为乳腺癌患者生存质量测定量表

情感状况生理状况躯体功能状况社会家庭状况乳腺癌特异性模块组别治疗前17.42±2.89 17.45±2.90 0.123 0.902治疗后25.38±4.23a 25.21±3.37a 0.222 0.825大分割组常规分割组t 值P 值治疗前14.35±2.38 13.59±2.26 1.637 0.105治疗后21.38±4.23a 21.52±4.21a 0.166 0.869治疗前11.26±1.88 10.97±1.83 0.782 0.436治疗后17.24±2.87a 17.94±2.27a 1.353 0.179治疗前12.69±2.12 12.89±1.98 0.486 0.627治疗后18.16±3.08a 18.95±2.34a 1.444 0.152治疗前17.02±2.84 17.13±2.86 0.193 0.847治疗后22.02±4.04a 22.99±3.25a 1.323 0.189

2.5 大分割组和常规分割组患者1 年生存率比较2 组随访期间共失访7 例，其中大分割组3 例，常规分割组4 例，大分割组1 年总生存42 例，生存率为89.36%（42/47），常规分割组38 例，生存率为82.61%（38/46），2 组1 年生存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.882，P=0.348）。

3 讨论

近年来我国乳腺癌的患病率呈逐年上升趋势，发病年龄趋向年轻化，居女性恶性肿瘤患病率首位［11］。综合治疗是乳腺癌治疗的基本原则，包括放射诊断、外科手术、肿瘤内科治疗和放疗［12］。外科手术在乳腺癌的综合治疗中发挥着重要作用。放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖，起到控制和消灭癌细胞的作用［13-14］。乳腺癌保乳术后放射治疗对于改善预后具有重要意义，但因为常规放疗疗程过长，容易影响后续治疗，大分割全乳放疗利用单次放疗剂量的增加，减少分割次数，从而为患者提供更多便利，提高生活质量［15］。

本研究显示，大分割组与常规分割组美容效果、放疗反应无明显区别，且2 组治疗后FACT-B 评分均得到明显改善，提示IMRT 下大分割与常规分割的乳腺癌保乳术均能改善患者生活质量，且美容效果与放疗反应发生率差别不大。既往已有学者对常规分割放疗的效果进行报道，证实其疗效确切，但存在治疗疗程长、患者经济负担重等不足［16］。大分割组于IMRT 下行大分割放疗，IMRT 射野形状在三维水平上与靶区形状相似，射野数和控制点数较多，靶区内剂量分布均匀，无高剂量或低剂量区，强度可调，在降低正常组织剂量照射体积和提高靶区适形度方面有显著效果，对靶区周围正常器官联系紧密的肿瘤放疗有利，对乳腺体积较大的患者有更好的剂量学增益［17］。同时大分割放疗还能通过增加分次放疗剂量（＞2 Gy）达到减少分割次数的目的，在确保治疗效果的同时减少照射总剂量。既往也有学者指出剂量均匀性是影响放疗后乳腺美容的重要因素，IMRT 可减少高剂量区引起的乳腺局部皮肤和腺体组织的纤维化，维持更好的长期美容结局，提高患者依从性和耐受性［18-19］。

本研究显示，大分割组住院时间及放疗费用均少于常规分割组，提示相对于常规分割，IMRT 下大分割在乳腺癌保乳术后放疗中可缩短患者住院时间，减轻其经济负担。这与大分割放疗减少分割次数、减少照射总剂量密不可分，从而缩短治疗疗程，减少患者住院时间，降低放疗费用。本研究显示，大分割组1 年生存率为89.36%，略高于常规分割组的82.61%，但差异无统计学意义，提示IMRT 下大分割与常规分割治疗效果相当，预后相当。但既往也有研究报道大分割可一定程度上改善预后［20-22］，与本研究结果相悖，分析原因可能与随访时间及样本量存在差异有关，故今后还需进一步深入探讨。

综上所述，IMRT 下大分割与常规分割在乳腺癌保乳术后放疗中均能改善患者生活质量，且美容效果与放疗反应发生率、预后相当，但相比之下IMRT 下大分割放疗可缩短患者住院时间，减轻其经济负担。