C-TIRADS、超声造影、BRAFV600E基因对TBSRTCⅢ类甲状腺结节诊断价值分析

胡加银 李陶 夏纪筑

1西南医科大学附属医院超声医学科（四川 泸州 646099）；2陆军军医大学大坪医院超声医学科（重庆 400042）

Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统（TBSRTC）提供了一种标准化诊断甲状腺细针穿刺（FNA）结果，将细胞病理学结果共分为6类。其中Ⅲ类为意义不明确的非典型病变或滤泡性病变（AUS/FLUS），检出率约10%，处理意见为进行重复FNA或分子检测或诊断性腺体切除［1-2］。但重复FNA会带来不确定性，研究［3-4］显示重复FNA会再次产生10%～40%的不确定结节，而且需要等待3个月，而诊断性手术切除证实部分结节为良性。2020年发布的符合中国国情的超声甲状腺影像报告和数据系统（C-TIRADS）［5］，研究［6-7］证实其能够提高超声对甲状腺结节鉴别诊断效能。超声造影（CEUS）可提供常规超声无法显示的结节内部微血流情况，继而可观察结节的增强方式，能为甲状腺结节良恶性鉴别提供有用信息。BRAFV600E基因是检测甲状腺癌最常用的分子标记物，广泛应用于结节术前良恶性预判及指导预后。鉴于TBSRTCⅢ类不确定结节的处理是目前的临床难题，本研究将探讨C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因单一及联合对这类甲状腺结节的诊断价值，旨在为临床选择最佳诊疗方案提供更多信息。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年8月至2021年12月陆军军医大学大坪医院行FNAC诊断为TBSRTCⅢ类的120例患者，其中单发结节患者62例，多发结节患者58例，多发结节患者选取二维超声恶性风险最高者作为FNA目标结节，共计120个结节，其中男29例，女91例，年龄19～72岁，中位年龄46岁。结节最大径0.4～5.1 cm，平均（0.90±0.06）cm，纳入标准：（1）甲状腺结节初次行FNA且结果为TBSRTCⅢ类；（2）结节穿刺前行CEUS；（3）同时行BRAFV600E基因检测；（4）经手术病理证实且临床影像资料完整。排除标准：（1）甲状腺结节非首次行FNA；（2）临床资料保存不全。本研究通过医院伦理委员会伦理审查，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器及试剂 使用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，常规超声选用ML6-15探头，频率6～15 MHZ。超声造影选用L9探头，频率9 MHZ，造影剂采用SonoVue造影剂，基因检测使用北京泛生子基因公司BRAF基因检测盒。

1.2.2 C-TIRADS［1］分类标准 根据结节二维超声5项恶性指标（实性、极低回声、微钙化、垂直位、边缘模糊或不规则或甲状腺外侵犯）及1项良性指标（彗星尾伪像）进行计数分类，恶性指标每符合一项+1分；符合良性特征，-1分，将结节分为1类 ～6类：1类，无结节，无分值，恶性率0；2类，良性，-1分，恶性率0；3类，良性可能，0分，恶性率＜2%；4A类，低度恶性可能，1分，恶性率2%～10%；4B类，中度恶性可能，2分，恶性率 10%～50%；4C类，高度恶性可能，3或4分，恶性率50%～90%；5类，高度提示恶性，5分，恶性率＞90%；6类，活检证实为恶性。本研究以4B类及以上定为恶性，由两名超过10年浅表器官诊断经验的高年资医生独立判定，存在分歧时通过讨论决定分级。

1.2.3 超声造影 清晰显示结节二维超声后进入造影模式，经肘静脉团注2 mL SonoVue造影剂混悬液，迅速推注5 mL 9%生理盐水冲洗。观察结节的增强模式、时间强度曲线等。参照文献［8-9］诊断标准：以不均匀增强或低增强、向心性充填等征象诊断为恶性，以均匀性高或等增强、完整环状增强、无增强等征象诊断为良性。

1.2.4 FNA及BRAFV600E基因突变检测 二维超声根据甲状腺结节的位置、深度、周边血管走形情况，在超声可视下将穿刺针（八光，规格：22G×7 cm）刺入结节，负压反复提拉旋切约十次，穿刺物涂片2～3张，玻片固定处理后送检行细胞病理学检查。将细针抽吸提取物中过多的血液成分及条形组织收集入基因检测试剂（北京泛生子基因公司提供）进行BRAFV600E基因检测，BRAFV600E检测错义突变判断为恶性。

1.2.5 联合诊断标准 两种方法联合诊断标准：两种方法中一种或两种同时为阳性则判为恶性，两者同时为阴性则判为良性。三种方法联合诊断标准：三种方法中一种或两种或三种同时为阳性则判为恶性，三种方法同时为阴性则判为良性。但当结节CEUS为无增强，均判为良性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析。各诊断方法间率的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。检验各指标的诊断能力用受试者操作特征曲线（ROC）分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后120例TBSRTCⅢ类结节C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因测定结果 120例TBSRTCⅢ类结节术后恶性79例（乳头状癌74例，滤泡癌4例，弥漫性大B淋巴瘤1例）；良性41例（结节性甲状腺肿26例，滤泡性肿瘤6例，腺瘤6例，桥本氏甲状腺炎1例，亚甲炎1例，胶质囊肿1例）。术前C-TIRADS诊断恶性78例，良性42例，术后恶性70例，良性33例；CEUS诊断恶性67例，良性53例，术后恶性58例，良性32例；BRAFV600E基因突变61例，均为恶性，59例基因未突变，术后良性41例，C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因与术后病理结果对比见表1。

表1 C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因与术后病理结果对比Tab.1 Comparison of C-TIRADS，CEUS，BRAFV600Ewith postoperative pathology results 例

2.2 单一诊断比较 C-TIRADS灵敏度及准确率高于CEUS（P＜ 0.05）及BRAFV600E（P＞ 0.05，表2）；BRAFV600E基因特异度高于CEUS及C-TIRADS，差异均有统计学意义（P＜0.05），曲线下面积AUC：BRAFV600E基因（0.886）高于 C-TIRADS（0.845）及CEUS（0.757）见图1。

图1 3种单一诊断方法诊断TBSRTCⅢ类甲状腺结节的ROC曲线Fig.1 ROC curves of three single diagnostic methods for the diagnosis of TBSRTC classⅢthyroid nodules

表2 C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因检测单一诊断方法诊断价值比较Tab.2 Comparison of diagnostic value of C-TIRADS，CEUS，BRAFV600Egene detection single diagnostic method

2.3 联合诊断价值比较 3种诊断方法任意两两联合比较中，C-TIRADS+BRAFV600E诊断灵敏度为98.7%，特异度90.2%，准确率95.8%，均明显高于C-TIRADS+CEUS 及 CEUS+BRAFV600E，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。C-TIRADS+BRAFV600E曲线下面积AUC最大，为0.945；3种诊断方法联合比较，虽诊断灵敏度达98.7%，但特异度明显降低（73.2%，图2）。图3为一例TBSRTCⅢ类结节诊疗资料。

图2 联合诊断方法诊断TBSRTCⅢ类甲状腺结节的ROC曲线Fig.2 ROC curve of combined diagnostic methods in the diagnosis of TBSRTC classⅢthyroid nodules

图3 1例甲状腺右侧叶囊实性结节患者诊疗资料Fig.3 Diagnosis and treatment data of a patient with cystic solid nodule in the right thyroid lobe

表3 3种诊断方法联合诊断价值比较Tab.3 Comparison of the combined diagnostic value of three diagnostic methods

3 讨论

TBSRTCⅢ类结节良恶性难以确定，临床处理较为棘手。TBSRTC［1］将此类结节恶性风险定为10%～30%，并将重复活检作为初次穿刺后诊断为Ⅲ类甲状腺结节的首选临床管理方案。但目前对TBSRTCⅢ类结节重复FNA尚存在争议，部分研究［10-11］认为FNA方便快捷，可重复性高，可获得准确结果。而既往研究［4，12］发现重复活检后被重新分类为TBSRTCⅢ类的比例较高，达10%～48.6%，因此这部分为无效重复穿刺，认为重复FNA的诊断价值被高估。

新版TBSRTC［1］指出Ⅲ类包含意义不明的滤泡性病变及非滤泡性病变，如淋巴细胞、C细胞、甲状旁腺病变等。建议行分子检测BRAFV600E和或其他高风险突变（RAS、TERT、TP53），分子检测联合或单独应用，是对细胞学的有效补充，并有助于甲状腺癌的风险分层，为手术和术后治疗提供指导［13-14］。但突变基因种类多且价格贵，考虑到成本效益，国内多数医疗机构选择少数几种基因或

者BRAF单基因进行分子检测。其中最常见的是BRAFV600E基因，但BRAF具有高特异性、敏感度低的特点。本研究BRAF诊断特异度高达100%，敏感度仅为77.2%，与既往研究［15-16］一致，很大程度避免了良性结节被高估，但会导致部分基因未突变的恶性结节被低估。研究［17-18］显示TBSRTCⅢ类结节中BRAF突变的病例占15%～54.6%，约20%～60%的乳头状癌及滤泡癌不出现BRAFV600E基因突变，而滤泡癌及淋巴瘤等无BRAF突变［19］。本研究BRAFV600E基因未突变率50.47%（53/105），与上述文献一致。但4例滤泡癌及1例淋巴瘤术前BRAFV600E均为阴性，所以单基因检测的假阴性问题不容忽视。

C-TIRADS作为中国超声医学界的第一个甲状腺超声指南，具有非常高的分类可靠性及较好的临床可操作性，且为临床制定处置结节的方案提供了较清晰的信息。研究［7，20-23］通过对比目前国内应用广泛的甲状腺结节超声分级系统之间的诊断效能，认为C-TIRADS具备更佳的整体诊断效能。本研究C-TIRADS诊断灵敏度为88.6%，特异度80.4%准确率85.8%；应用C-TIRADS联合BRAFV600E后诊断灵敏度达98.7%，特异度90.2%准确率95.8%，两者联合能有效互补。

本研究CEUS灵敏度为73.4%，特异度78.0%准确率75.0%，与研究［24］一致，但低于文献［25］，笔者分析原因为：（1）7例结节平均直径（6.5± 0.7）mm，直径小，易受部分容积效应及人眼空间时间分辨率限制影响，导致误判；（2）2例甲状腺炎病灶未伴临床症状，误判原因可能与炎症所致血流分布不均导致造影表现为不均匀低增强有关。由于不同性质甲状腺结节的造影表现存在一定的重叠，并且目前甲状腺超声造影的诊断指标仍存在分歧，尚无统一的标准。CEUS对于囊实性结节及较大结节具有一定价值，可指导对结节有价值区域进行精准穿刺。以及对于二维超声表现出恶性征像的僵尸结节具有特征性造影增强模式（即全造影周期呈无增强）。所以行CEUS应该具有选择性，并以结节二维声像图特点作为诊断基础。

本研究不足之处：（1）考虑成本-效益，本研究只采用BRAFV600E单基因检测，而TBSRTCⅢ结节病理类型多，突变基因种类多，所以存在诊断不足可能；（2）目前国内C-TIRADS应用还未广泛普及，针对C-TIRADS的研究还不多，本研究以TIRADS4B类及以上判断为恶性，可能存在高估良性结节及低估恶性结节的风险；（3）本研究为回顾性研究，存在选择性偏倚问题；期待纳入更多基因、更大样本量的研究。

综上所述，TBSRTCⅢ结节良恶性无法确定，这类结节给细胞学提出了挑战及给临床处理带来困惑，通过C-TIRADS联合分子检测为鉴别结节良恶性提供了更多信息，避免重复FNA带来的不确定性及避免不必要的诊断性腺叶切除手术率，为临床选择最佳诊疗方案提供支持。