李发枝教授治疗糖尿病周围神经病变临证经验

陈 芳 赵 璐

河南中医药大学第三附属医院内分泌科，河南 郑州 450000

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病患者中最常见的并发症之一,其主要表现在四肢远端的感觉及运动障碍，主要临床表现为肢体麻木、疼痛，四肢凉感、皮肤蚁行感、袜套感等，后期还可发生肌肉萎缩、肢体废用等，其发病率可达47%～91%[1]。本病是足溃疡和截肢的危险因素，是糖尿病患者致残的重要原因之一，严重影响患者生活质量，给患者及家人带来极大的痛苦。因此，其诊断与治疗非常重要。目前，西医认为其与周围神经轴突萎缩、脱髓鞘、再生障碍以及神经纤维的减少有关[2-3]，其治疗主要是针对病因和对症治疗，多采用营养神经、改善神经微循环、纠正代谢紊乱等疗法。临床疗效并不理想。，近年来，许多研究报道[4-7]中医药在改善DNP患者临床症状、提高患者生活质量、增加神经传导速度等方面取得较好疗效。中医学认为DPN属于消渴病日久所变生的诸症之一，属临床难治顽疾之一。如《丹溪心法》中记载“消渴病日久腿膝枯细，骨节酸疼”；《普济方》有“消肾口干，眼涩阴痿，手足烦疼”的阐述。传统医家对其发病机制及治疗亦多有研究，如宋代陈言《三因极一病证方论》云：“夫消渴，皆由精血走耗……肌肉脱剥，指脉不荣，精髓内竭”。《丹溪心法·消渴》中也描述消渴可出现“饮食倍常，不生肌肉”。《王旭高医案》认为消渴日久，“手足麻木，气血不能灌溉四末”等等。现代医家多结合古籍及临床经验根据中医辨证特征进行诊治。李发枝教授结合自己多年治疗糖尿病周围神经病变的经验，用桑皮饮为主方加味，治疗阴虚火旺型糖尿病周围神经病变取得了良好疗效，现将治疗经验总结如下。

1 病机研究

李发枝教授认为，糖尿病的基本病机为阴虚燥热，但临床见证的变化多端，从病位上讲有上、中、下三消，病机上可见气阴两虚、脾虚痰湿、湿热困脾、脾肾阳虚、瘀血阻络等等。而DPN的病机甚为复杂，其涉及多个脏腑，如肺、脾、肝、肾；亦会产生多种病理产物，如痰浊、血瘀。但临床多因肺肾阴虚火旺，皮腠失却荣养所致，治疗上也多从肺肾入手。如明代楼英《医学纲目·消渴》中记载：“肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲而下；筋骨血脉，无津液以养之，故其病渐成形瘦焦干也。”《丹溪心法》云：“消渴肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼。”传统医家对此描述详多，此间不多做详述，但其皆可见肺肾功能异常对DPN的发生有着直接而又明显的作用。脏腑阴阳失调，肺肾阴亏，虚火灼伤肌肤腠理，皮腠失却荣养，从而导致麻木、疼痛、皮肤凉感，异常感觉等症状发生。

2 辨证论治

李发枝教授认为本病病机复杂，但临床多因肺肾阴虚火旺，皮腠失却荣养所致，故临床治疗上多从肺肾入手，滋肺肾阴亏，清诸经虚火，荣养皮腠，以达药效。明代王肯堂《证治准绳·类方》中明确记载：“桑皮饮，治皮肤痛，不可以手按。”李发枝教授本人在临床实践中运用桑皮饮本方加味治疗本病，疗效显著。

基础方组成：桑皮20 g，葛根20 g，黄芩10 g，柴胡12 g，黄连10 g，地骨皮30 g，元参30 g，天门冬12 g，麦冬15 g，木通3 g，甘草10 g，黄芪40 g，生姜3片、葱白1寸。加减：患肢麻木较重者可酌加鸡血藤20 g、伸筋草20 g；患肢疼痛剧烈者可原方基础上选用醋延胡索9 g、水蛭6 g、地龙10 g；伴口干渴、多饮明显，可酌加天花粉20 g、玉竹15 g；伴有入睡困难、多梦易醒者可酌加炒枣仁15 g、首乌藤30 g、合欢花20 g；伴有腰背疼痛者可酌加牛膝30 g、桑寄生30 g；伴有头晕胀痛者可酌加钩藤20 g、天麻9 g、怀牛膝30 g；伴多尿、夜尿频数者，加用山药15 g、益智仁15 g、乌药6 g；伴胸痛、胸闷可酌加丹参30 g；红景天15 g。

用法：①内服。上方常规水煎400 mL，分早晚两次温服。②外用。将熬取所剩的药渣加水2L，武火烧开转文火15 min，外洗患处，每日1次，每次30 min。注意水温控制在37～40 ℃左右。糖尿病周围神经病变患者温度觉下降，一定注意水温的控制，切勿烫伤。中药熏洗可温通活血，改善局部血液循环，利于本病恢复。临床工作中笔者经常嘱托患者利用内服药药渣煎水熏洗下肢，简单便捷，易坚持，可帮助提高治疗效果。

方解：纵观全方，从肺脾经入手，标本兼顾，功能滋养肺肾，益气养阴清热，通络止痛。方中用元参、地骨皮、天冬、麦冬以滋肺肾之阴，桑皮、葛根、黄芩、黄连、柴胡、木通以清泻诸经之火热，加黄芪以益气，生姜、葱白味辛入肺以领诸药达之于皮腠。组方严谨，药量得当。

3 典型病例

患者某某，男，71岁，住河南省郑州市，2019年11月1日初诊。主因双下肢麻木、刺痛1月来诊。患者既往患糖尿病16年，有高血压、脑梗塞、冠心病病史。现诺和锐30注射液20 U/早 18 U/晚 餐前皮下注射，联合达格列净片10 mg日1次口服控制血糖，空腹血糖一般控制在5～7 mmol/L，餐后血糖控制在9～11 mmol/L。来诊前1月开始出现双下肢麻木刺痛，日益加重，甚则难以入眠。为求中西医结合诊疗来诊。刻下见症：口干渴、多饮，双下肢麻木、刺痛，视物模糊，头晕、乏力，心前区刺痛，纳可，眠差，大便干结。舌质暗红，苔黄燥，上有裂纹，脉象弦细而数。查体：血压:150/80 mmHg，心肺听诊无异常，双下肢皮温低，双足背动脉减弱。行神经传导速度测定检查：提示双下肢重度感觉功能减退。诊断：消渴痹症，2型糖尿病并周围神经病变。辨证为气阴两虚，脉络瘀阻。处方：桑皮20 g，葛根20 g，黄芩10 g，柴胡12 g，黄连10 g，地骨皮30 g，元参30 g，天门冬12 g，麦冬15 g，木通3 g，甘草10 g，黄芪40 g，生姜3片，葱白1寸，鸡血藤20 g，伸筋草20 g，天花粉20 g，合欢花20 g，钩藤20 g，天麻9 g，7剂，常规水煎服。药渣煎水熏洗双腿双脚，水温保持在38 ℃。2019年11月8日复诊，患者自述服药后口干渴、多饮、头晕明显减轻，双下肢麻木麻痛、视物模糊、乏力、心前区刺痛稍有缓解，眠好转，大便正常。监测血压：138/80 mmH g，舌质暗红，苔薄黄，裂纹变浅，脉细数。结合患者情况，李发枝教授嘱效不更方，7剂继续内服兼外用，嘱勿进食辛辣刺激食物，勿熬夜。2019年11月17日三诊，自述口干渴、多饮、头晕未再发，双下肢麻木疼痛明显减轻，视物模糊、乏力稍有缓解，眠可，诉仍偶有心前区刺痛，伴夜尿频数，舌质暗红，苔薄微黄，裂纹同前，脉沉细。结合患者病情，李发枝教授嘱上方去天花粉、天麻、钩藤、合欢花，加用丹参30 g、乌药6 g，7剂继续内服兼外用。2019年11月25日患者四诊，自述近日血压稳定，诸症皆缓解，唯仍有轻度视物模糊，嘱其完善眼科检查，回示：白内障，上方加杭菊15 g、密蒙花15 g，续用7剂巩固疗效。3月后回访，患者仍稍有视物模糊，余诸症未再发，对治疗非常满意，嘱严格糖尿病饮食，密切监测血糖、血压及症状变化，不适及时来诊。

按：本患者以双下肢麻木刺痛为主诉来诊，中医四诊合参，并结合西医检查，西医诊断、中医辨证明确，对证应用李发枝教授桑皮饮加减口服及外洗，二诊时即见疗效，三诊、四诊结合患者病情变化守方加减，一月后诸症缓解。3月后随访，患者诸症未再发，疗效佳，嘱严格糖尿病饮食，密切观察病情变化。

4 小结

李发枝教授擅用“桑皮饮”加味治疗阴虚火旺型糖尿病周围神经病变，其在临床治病过程中常教导学生要“抓准病机”，针对病机“择治法、选方药”。其叮嘱学生在糖尿病周围神经病变患者的诊治过程中多从肺肾两脏入手，结合症状、体征、舌脉，辨证属阴虚火旺型，即可选取“桑皮饮”治疗，在临床诊治过程中还需结合患者兼症，随症加减。同时嘱患者用药时内服外洗，以达到增强疗效的目的。

糖尿病周围神经病变在糖尿病相关并发症中最为常见亦属难治，李发枝教授用桑皮饮加味治疗阴虚火旺型糖尿病周围神经病变在临床应用中取得了很好的疗效，在此与同道共享，以便更好的指导临床，提高治愈率，减轻病患的痛苦。