升陷汤治疗直肠粘膜内脱垂引起的肛门坠胀的理论探析

王逸轩 章 蓓

1. 南京中医药大学，江苏 南京 210023;2. 南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210001

肛门坠胀是肛肠科临床诊疗实践中常见病症之一，发病率较高，临床上主要表现为自觉的肛门坠胀甚至坠痛、胀痛不适，可伴或不伴肛门局部的异物感、便意频数或排便困难，部分患者病程日久，甚至伴有精神症状，如抑郁或者焦虑状态等[1]。而直肠粘膜内脱垂(internal rectal prolapse，IRP)则是导致肛门坠胀的临床常见疾病之一，IRP又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂、直肠内套叠等，是指在排便过程中直肠的粘膜层甚至全层向远端肠腔内折入，形成内套叠，套入部分不脱出肛缘[2]。这些堆积套叠的粘膜反复刺激齿线区域神经，导致肛门坠胀的发生或加重。

对于直肠内脱垂的治疗，主要可选择手术治疗方案和非手术治疗方案。L.Cariou de Vergie等[3]认为，除重度IRP外，应首选保守治疗。如果失败并持续出现无效症状，在核查是否坚持了足够长时间的保守措施后，应讨论手术治疗。现将升陷汤治疗直肠粘膜内脱垂引起的肛门坠胀的理论综述如下。

1 病因病机

本病没有明确的中医病名，有学者认为直肠内脱垂引起的改变实际上是直肠脱垂在其病理生理发生变化的过程尚未完全结束，此时脱垂肠管粘膜较短，尚不能脱出肛门外，而在肠腔内所呈现的一时性状态[4]，其病理变化的本质仍为肛管直肠粘膜逐渐脱出，故可属于“脱肛”“后重”“盘状痔”“虚秘”“肛痔”等的范畴[5]，对其病因病机的论述历代医家的见解各异。《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使。” 可知此病病位虽在肛门局部，但与脏腑的功能密切相关。《疡科心得集》指出“老人气血已衰，小儿气血未旺易脱肛”，提示老者脏腑气血虚衰，小儿形气未充、气血不足，故二者皆易致中气下陷而不能固摄。李杲认为“此非肉食膏梁……天气虽寒，衣盖犹薄，不禁而肠头脱下者寒也。真气不禁，形质不收，乃血滑脱也，此乃寒滑气泄不固，故形质下脱也”[6]，治疗当以涩去其脱而除其滑，以补气之药升阳益气[7]。王肯堂在《证治准绳·女科》中记载“小腹重坠，似欲去后。余谓此脾气虚而下陷”；魏玉璜的《续名医类案》则有“腹重坠下，元气虚也”的记载[1]。叶天士所撰《临证指南医案》指出“气下陷坠肛而痛”；故结合历代医家的观点，IRP 导致的肛门坠胀的病因可总结为“气血虚损，不能固摄，中气下陷”。

2 大气下陷理论

“大气”一词，起源于《黄帝内经》，然其含义不尽相同，许春蕾列举了《内经》中出现“大气”的15个段落，总结出三类含义：太虚之气、邪气和宗气[8]，故历史上诸多医家对大气之概念多有争议。明代孙一奎曾提出“人与天地，生生不息者，皆一气之流行尔……是气也，具于身中，名曰宗气，又曰大气”[9]。明末清初喻嘉言在《医门法律·一明胸中大气之法》中认为“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”[10]。张锡纯则在前人理论的基础上，结合自身的临床经验，以大气即宗气为基础，创造性地总结出了大气理论，证据有二。首先，《灵枢·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道……其大气之搏而不行者，积于胸中，命日气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入，天地之精气，其大数常出三入一。”[11]指出大气存在之处为胸中，大气的生成有赖于水谷精微与呼吸所得天地之精气濡养。而《灵枢·邪客》中曰“五谷入于胃，其糟粕、滓液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”[12]印证了宗气存在部位也是胸中。其二，《素问·平人气象论》曰：“胃之大络名虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”可见宗气与大气皆为胃中水谷之气所养，别出于胃，归于胸中，系生命之宗主之气，故尊称为宗气。故张锡纯提出“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气”[13]。

而大气下陷理论则是张锡纯首先提出的一种病因病机理论，他认为大气者，充盈于胸中，能支撑全身脏腑气机，“自飞门以至魄门，一气主之”[13]。若大气虚而不能撑持以至下陷，上焦之肺、心之脏腑生理功能不能正常运作，则发为呼吸气短、胸闷喘息，或见心中怔忡不安、烦躁懒言；且脑髓无所凭依，则发为神昏健忘、循衣摸床、夜不能寐，甚则卒然僵厥。大气下陷亦可致中焦脾胃之气随之而陷，以至运化失职，可见食量减少、纳谷欠馨或不欲饮食；水谷之气不能输布周身，则致四肢痿弱、肌肉不充。下焦亦为下陷之大气所累，脏腑托举乏力，可有腹中坠坠之感，甚则二便不禁、肛门脱出，女子可有下血不止，更有经血逆行者。

3 升陷汤方解

升陷汤记载于《医学衷中参西录》中，为张锡纯先生根据大气下陷的病因病机独创的方剂，根据大气的生理功能特点治以补气上提、升阳举陷。方选生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱[14]，重用黄芪取其补气固摄之功，张锡纯言：“因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。”[15]然黄芪性微温，故张锡纯取知母滋阴凉润之效中和其燥性。柴胡与升麻为引经之药，可入少阳、阳明二经，导其药性循经而上，引大气自左右而升。桔梗为舟楫之药，载诸药之药性归于胸中，直达大气之宅窟。气虚极者可加人参培元养气，或加山萸肉固摄气机，以防气机涣散。

在治疗少腹下坠作痛或肛门脱出者时，张锡纯又增加升麻之剂量，可倍作二钱，以加强升提之效。书中升陷汤一篇记载医案及附案共计34例，其中主诉为下腹坠胀疼痛、肛门脱出者共2例，兼夹有少腹坠胀不适者共4例，治疗上使用升陷汤倍升麻至二钱，或加用生黄芪至八钱到一两不等，均有奇效。

在临床实践中，IRP引起肛门坠胀的患者或因病程日久，或因排便困难、尿失禁而影响日常生活，常见有神疲乏力、情志不畅等症状。舌诊常见舌苔少或如常，脉诊多见沉细弱脉。由舌苔少或如常可知此时脾胃之气尚存，脏腑精气可上荣于舌；脉沉细弱可知气虚下陷之极，相较于补中益气汤，升陷汤更适用于此类脾胃之气尚存或受损不甚者，补气之时更重升阳举陷，且肛门直肠疾病，其病位本就属下极，气虚不固则胸腹之中脏器下坠、三焦之内津液不畅，则下陷之力更甚，此时徒有补益之力而升提之力不足亦不可取，需以升陷之力直达九渊，以甘润之品平其燥性，乘舟楫、行气道，归于华盖之中，药味虽少，一饮一啄，不可谓不精妙。

现代医学研究[16]证明，直肠内脱垂患者血清氧自由基水平显著升高，超氧化歧化酶(SOD)降低，提示机体处于过氧化状态；另有学者[17]指出，直肠内脱垂患者直肠黏膜下层基质金属蛋白酶1(MMP-1)表达增加，基质金属蛋白酶组织抑制因子1(TIMP-1)表达减少，促炎细胞因子(IL-6和TNF-α)表达增加，可能与疾病本身的严重程度、炎症及胶原和弹力纤维含量有关；张鑫等[18]研究发现IRP患者的直肠黏膜TRPV1及5-羟色胺(5-HT)表达显著升高，直肠顺应性变低；林宏城等[19]研究发现IRP导致的梗阻性排便综合征(ODS)病人的直肠存在的Cajal间质细胞(ICC)数量较对照组明显减少。

针对IRP患者的这些改变，结合现代药理学研究，可以发现升陷汤中的药物成分能发挥以下作用：①抗氧化。有研究[20]发现黄芪可通过增加血液中SOD的含量发挥抗衰老抗氧化的作用，马锐等[21]、唐冕等[22]发现黄芪中的黄酮类物质可以抑制氧化作用；贾小舟等[23]指出知母多糖通过对氧自由基的清除作用来发挥抗氧化的效果；SHI等[24]发现桔梗皂苷D能修复线粒体的内源性氧化损伤，具有抗氧化作用。②抗炎。黄忠义等[25]、臧凯宏等[26]研究发现黄芪中的多糖成分可以减轻肠粘膜损害；升麻苷可以减少IL-6、TNF-α的产生，保护内皮细胞；知母总皂苷可以显著抑制TNF-α、IL-1β、IL-6的表达[27]；Fu等[28]研究发现桔梗皂苷D可以通过抑制TNF-α、IL-6和IL-1β的产生。③抗肿瘤。吴红伟等[29]通过检测炎性细胞因子IL-1β和MMP-1、MMP-3、MMP-13，显示柴胡皂苷a通过抑制其表达发挥相关作用；Wang Y等[30]发现柴胡皂苷A可以抑制MMP-2和MMP-9的表达。由此可见升陷汤的有效成分可以改善IRP患者机体病理变化，在抗氧化、抑制炎症反应、调节免疫应答等方面确有其效。

4 讨论

针对IRP的相关诊疗，许多专家学者都有过相关的研究。魏东等[31]采取在盆底韧带引导下的腹腔镜下盆底修复直肠悬吊术联合痔上黏膜环切术(PPH)治疗直肠内脱垂，术后随访5年提示便秘及坠胀程度均有明显改善；李军等[32]通过内镜下直肠黏膜多点烧灼术来治疗直肠内脱垂，肛门坠胀感明显减轻或消失；叶玲等[33]用补中益气汤来治疗直肠内脱垂患者共60例，总体有效率达95%，无明显不良反应；窦晓静等[34]选择PPH术联合补中益气汤加减治疗直肠内脱垂60例，治疗有效率为100%，治愈率达75%；刘娟等[35]使用升陷汤加减治疗直肠前突患者28例，总有效率为77.8%；谢安卫等[36]自拟升陷固涩汤治疗直肠粘膜内脱垂患者76例，有效率94.74%。另有相关的Meta分析提示，联合补中益气汤使用消痔灵注射术较单纯手术治疗可提高临床总有效率约10%[37]；在使用吻合器痔上黏膜环切术的基础上联合补中益气汤加减也可以提高临床疗效[38]。

上述研究体现了目前IRP治疗多种多样的诊疗思路，与之相比使用升陷汤治疗IRP所致肛门坠胀旨在补气同时更加重视升阳举陷，对胃气尚存或受损不甚者疗效显著，然而运用升陷汤治疗也需对证加减、善于变通，不可循规蹈矩，否则辨证、用药误诊误治贻患无穷。并且目前升陷汤以治疗心肺疾病研究较多，对肛肠类疾病的探究仍有较大的研究空间，应当深入做进一步地研究，以期将张锡纯先生独到的学术理论和用药经验应用于更广大的临床领域，为临床相关疾病的辨证论治及临床诊疗提供新的思路。