儿童重症肺炎从痰毒辨治探析*

张 叶 吴力群 陈海鹏

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

【关键字】 重症肺炎 劳风病 儿童 扶正祛邪 化痰解毒 《黄帝内经》

肺炎为儿童时期常见的呼吸系统疾病之一，是目前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一［1］。肺炎表现轻重差异悬殊，约有7%～13%的肺炎患儿可发展为重症肺炎［2］。重症肺炎较普通肺炎进展快，症状重，并发症多，易导致坏死性肺炎、感染性休克、呼吸衰竭和多脏器功能衰竭，严重威胁儿童生命健康安全［3］。其病理特征为支气管黏膜充血水肿、气道内大量黏液分泌物形成，为脓性、坏死性，甚至坏死组织与分泌物结合形成痰栓，导致气道阻塞，影响肺通气功能及氧合［4］。笔者参阅《黄帝内经》劳风病一条，发现其虚劳伤风之病因，恶风振寒、咳吐大量黄浊痰液、项强等表现，因人体质而异的病程变化，“不出则伤肺，伤肺则死”的预后情况，与小儿重症肺炎的发病、症状、预后特点均相契合。小儿禀赋不足，易感邪气，祛邪无力，邪实入里，酿湿生痰，化毒损肺。而《黄帝内经》中劳风病“巨阳引”“以救俯仰”的治疗法则，给儿童重症肺炎的中医治疗带来了启发。从劳风病探讨小儿重症肺炎，对本病的病因病机认识，指导治疗，均具有参考意义。

1 劳风病条文理解

劳风出自《素问·评热病论》，与阴阳交、风厥、肾风同为热病的变证之一。“劳风法在肺下”，劳即烦劳，劳风者，烦劳内虚，生风病也，指出其发病是由于虚劳复感外风，无力祛邪，入里为病。劳风之为病，“使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒……咳出青黄涕，其状如脓”。强上冥视者，头项强直而眼神昏花不能视物。唾出若涕，“涕”许多医家释为鼻涕，笔者认为非其注也。结合后文咳青黄涕来看，涕即痰，唾出若涕，即咳唾大量痰液。恶风振寒，为感受外邪，正气鼓动，祛邪外出之象，且为热病之变证，可知必伴有发热。咳出青黄涕，甚至黏浊如脓，说明邪热已深入至肺脏，影响肺的正常津液以致成痰成脓。“精者三日，中年者五日，不精者七日”，三、五、七均不是确数，从其意可知，本病的病程与精气盛衰相关，精盛者病程短，反之则病程长而难愈。“不出则伤肺，伤肺则死”，言本病预后的转折在于痰能否顺利排出，痰出者为善，若痰不出伤肺，甚至死亡。

2 体虚感邪，痰毒损肺

现代医学证明，导致重症肺炎的因素不仅与病原体致病力有关，更与儿童机体免疫功能关系密切。与非重症肺炎患儿相比，重症肺炎患儿存在免疫紊乱，其细胞免疫和体液免疫功能受损，机体免疫存在失衡［5-6］。中医证候研究发现，脾肺气虚证为小儿非恢复期肺炎常见证型第2位，仅次于痰热内蕴证，提示重症肺炎与普通肺炎相比的特殊之处在于虚证在病机中的成分多少，病性多为虚实夹杂［5，7］。劳风病其表现虽以邪盛为主，究其本源，则为体弱虚劳。劳则耗气，气虚于内，邪犯于肌表，又因无力祛邪，内客于肺。巢氏《诸病源候论·风热候》云“肤腠虚，则风热之气先伤皮毛，乃入肺也”。从下文“巨阳引”来看，本病发病与巨阳不精相关。足太阳膀胱经为人身阳气最盛之地，故称巨阳，为“一身之藩篱，主肤表而统荣卫”。卫气昼日循行于足太阳，体虚卫气不足，足太阳经脉空虚，劳则喘息汗出，汗出当风，邪气乘袭太阳，从风门肺俞而入于肺脏，故见发热、恶风、振寒之表证。《医宗金鉴·订正伤寒论注》言“形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也”。小儿虽生理肺脾肾不足，但不同小儿之间，禀赋差异各不相同，对疾病的反应也各有所异。观重症肺炎之患儿，多有先天禀赋不足因素如早产、低出生体重、先天性免疫缺陷等，抑或后天调护失宜如饮食不节、寒热不调、营养不良、体质虚弱等，表现为平素多汗、便稀溏、易病、生长水平较同龄人低［8-9］。盖壮儿卫气强盛，虚邪贼风不易伤于肌腠，即使稍感外邪，也祛邪有力，使邪尚未入里即出，故肺炎发生率较低，即使发生也以轻症为主。而虚儿既皮毛不实，风热邪气易伤，又正气不足，无力鼓邪外出，邪气乘虚而入里，更因正虚邪盛，邪热鸮张，以致酿痰成毒。

劳风之症，“咳出若涕……咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸”，表明痰是本病重要的病理环节。“劳风法在肺下”，肺位最高，邪必先受于肺。肺为水之上源，其主宣肃，主治节，调节体内津液。肺脏受邪，又兼烦劳肺虚，水液调节无权，邪热炽盛，煎熬津液，以致湿聚痰凝。禀虚小儿，排痰无力，或不会排痰，痰壅肺间，气机闭阻，发为痰喘。痰热交结难出，蕴久成毒，毒与痰结，壅阻肺络，熏灼肺叶，致叶焦肉腐，损伤肺脏。所谓毒者，“五行暴烈之气所成也”（马莳注《素问·五常政大论》）。毒是一切有害物质、信息、能量的总称，毒性暴烈，致病广泛，侵袭肉理、血络、经脉，引起严重功能失调，损伤机体，引起多器官损害［10］：毒损于肺，则喘促俯仰、呼吸困难，甚则肺组织损伤，坏死成脓；毒损肝脾，则见纳差腹胀，甚则便闭便血，肝脾肿大；毒损及心，则见心悸、胸闷、心肌损害如心肌炎等；毒损及脑，毒闭脑窍，则发神昏谵语、惊厥抽搐，“强上冥视”；毒热伤津，则见口干肤燥，甚则引起少泪、目陷等严重脱水症状。故经曰“不出则伤肺，伤肺则死矣”。痰、毒既是本病的病理产物，又是儿童重症肺炎病情复杂、预后不良的主要原因。

3 祛邪扶正，排痰为要

关于劳风病的治疗，本条经文中给出了具体的指导，即“巨阳引”和“以救俯仰”。巨阳前文已提到，指足太阳膀胱经；引在此当指引动、牵引。巨阳引，据杨上善之注解，为运用针刺之法，引动太阳膀胱之经气，引申到治疗法则，则为因势利导，从足太阳膀胱经祛邪而出。尤在泾言劳风，“劳则火起于上，而风又乘之，风火相搏，气凑于上”。小儿肺炎初起，尚可见发热、恶风、振寒等表证，风邪犯肺，故当以祛风宣肺，引邪外出。俯仰者，“肺下有风热，月真胀，俯与仰皆不利，故必救其俯仰”（《素问识·卷四·评热病论第三十三》引吴昆注）。肺主气司呼吸，调节水液，肺受风热，入里化热，宣肃失常，痰湿内蕴，肺气不利，是以俯仰皆呼吸不畅，中满月真胀，为邪气入里，壅遏肺气之象。经言“先热而后生中满者治其标”，但当泻实邪，利肺气，消胀满。“以救俯仰，巨阳引”，为治疗本病标末的方法，总以发散风热，泻肺利气为则，以麻杏石甘汤为宜。麻杏石甘汤为经典的辛凉清解之剂，其中既有麻黄之轻扬开泄，透邪开闭，又有杏仁之利气平喘，更兼石膏辛甘寒凉，既能透表邪，又能泻里热，宣降得宜，清解相因，加金荞麦、虎杖等清热解毒，化痰消痈之品则相得益彰。动物研究发现［11］，其具有抗炎、抗病毒、解热、抗菌、调节免疫的作用；在人体中，其在降低炎性反应、提升免疫功能、恢复呼吸功能、延缓病情进展、提升患者预后方面均具有优势［12］。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，各器官形态和功能发育尚未完全，如《温病条辨·解儿难》谓“脏腑薄，藩篱疏，易于传变：肌肤嫩，神气怯，易于感触”。虚既为感邪的内因，又是邪气留恋不去，以致成痰生毒，传而生变，损害机体的前提，因此，扶正补虚法的应用在小儿重症肺炎治疗中占有重要地位。扶正补虚主要体现在保护“胃气”。《素问·平人气象论》言“五脏六腑皆禀气于胃”“人无胃气曰逆，逆者死”。胃气为人体气血化生之源，是“五藏之本”，是肺气之依附。胃气衰败，气血无以生，正气无以继，人即将殆。重视胃气的思想在《黄帝内经》中反复体现。小儿本就脾胃虚弱，较之成人更易为饮食、外邪所伤，重症肺炎之西医治疗更是大量运用抗生素，克伐脾胃，水谷运化失常，湿聚成痰，上聚于肺，加重肺炎。《小儿药证直诀·肺脏怯》曰“若闷乱气粗，喘促哽气者，难治，肺虚损故也……脾肺病久，则虚而唇白。脾者，肺之母也。母子皆虚，不能相营”。土与金互为母子，土虚不生金，则肺气愈虚，邪毒愈盛，同时土虚则肺传病于脾，脾胃受邪，出现腹泻、腹胀、食欲减退等消化道症状。保胃气，首先要从饮食调养，经言“毒药攻邪，食物养正”，小儿脾弱易伤，纳差腹胀，更宜食清淡软烂、营养好消化之食物，不可食欲稍有好转即强食或食肉等助热难化之物，以免“遗复”。其次，需用补虚药物来扶助正气时，切不可因惧怕助阳补火而迟疑不用。小儿病重至此期，多有精神萎靡、食欲不振、咯痰无力，已然正气耗伤，当及时扶正以助祛邪之力。正所谓“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。鉴于痰毒风热是重症肺炎的病机要点，治疗仍以祛邪泻实为主，同时邪盛期可予藿香、佩兰醒脾化湿除秽，芦根、花粉甘寒益胃而能降火，补中寓清，待邪气渐衰可增粳米、沙参、石斛、西洋参等，既有补虚之功，又无助热之嫌，调养脾胃，补土生金。现代医学中，应用免疫球蛋白进行免疫调节，对儿童重症肺炎的辅助治疗，亦有显著效果［13］。

“咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死矣”，此言排痰对于劳风病的重要性。小儿幼小体弱，又兼肺气郁闭，痰聚肺内，不易外排。毒不独存，多附于痰、热之间，故痰毒胶结。咯痰的过程，是排出肺中浊液邪毒，通畅肺气的过程。张璐注“大如弹丸者，乃久已支塞肺窍之结痰，见邪蓄之盛也”，以咳出为善。小儿重症肺炎病程中，常有痰栓形成，阻碍气道通畅，影响肺的通气换气功能，造成继发感染以及闭塞性支气管炎、肺不张，形成难以纠正的低氧血症、急性呼吸窘迫综合征，甚至导致患者死亡［14］。随着现代医疗技术的提高，通过支气管镜下肺泡灌洗技术能深入肺部，灌洗吸出黏着的痰栓，消除气道梗阻，迅速改善通气，保护肺功能，是治疗重症肺炎、改善不良预后的有力武器［15］。另外，运用机械振动辅助排痰的方法，使痰液松动，有利于深部分泌物排出［16］。本病咳吐大量青黄脓痰，还需从药物角度加大祛痰排脓力度，例如选用桔梗、败酱草、冬瓜子、鱼腥草等，均为消痈排脓之要药。

4 精气盛衰决定预后

经言“精者三日，中年者五日，不精者七日”。精气盛衰在本病的预后上起决定性作用。精气盛则祛邪有力，能透邪外出；精气衰者，祛邪不利，邪内陷于里。就小儿来说，年龄大小与精气盛衰关系最为密切。大龄儿精气充盛，形体强壮，短时间内即可痊愈，而低龄儿形体怯弱，精气不充，更易发展成为重症肺炎，发生不良预后的概率也越大［17］。同时，排痰顺利与否也是患儿能否气机得畅、邪气得出的关键。

5 病案举隅

患某，女性，7岁，2018年9月14日主因“发热伴咳嗽3 d”入院，入院症见：发热，最高体温39.5℃，热盛时寒战伴手足冰冷，咳嗽剧烈，少痰，纳差，无鼻塞流涕。既往史：2年前曾因链球菌肺炎入院治疗。查体心率120次/min，呼吸34次/min，精神差，鼻扇，咽红，双肺呼吸音粗，左肺大于右肺；舌红苔黄，脉滑数。辅助检查：胸片见双肺散在斑片样模糊影；血常规：WBC 8.19×109/L，N 65.2%，L 22.5%，HGB 140 g/L，PLT 155×109/L；CRP 10 mg/L；肺炎支原体IgM抗体阴性。中医诊断：劳风病，风热闭肺证；西医诊断：肺炎。西医予阿奇霉素联合头孢他啶联合静点抗感染，复方异丙托溴铵联合布地奈德雾化抗炎解痉，氨溴特罗口服化痰。中医予麻杏石甘汤合银翘散合三仁汤加减祛风清热，开肺化痰。具体用药为：炙麻黄5 g，生石膏40 g，杏仁10 g，甘草 5 g，金银花 10 g，荆芥 10 g，连翘 10 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁10 g，厚朴10 g，通草10 g，滑石20 g，淡竹叶10 g，藿香10 g，柴胡20 g，葛根30 g，黄芩10 g，知母15 g，芦根15 g。3剂水煎早晚服。

9月17日，患儿最高体温仍39.5℃，发热间隔延长，喘息胸闷，咳嗽稍减，痰量增多，纳差，乏力。查体心率116次/min，呼吸28次/min，精神差，鼻煽，咽红，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，舌红苔黄腻，脉滑数。辅助检查：胸部CT显示左肺上叶，右肺下叶见斑片状模糊影、大片状实变影，右肺中叶及左肺下叶见索条影；心肌酶谱：CK 314.3 U/L，LDH 287.7 U/L，CK-MB 26.32 U/L；APTT 23.5 s。中医诊断：劳风病，痰毒闭肺、毒损心脉证；西医诊断：重症肺炎，心肌损害。西医治疗在前基础上增加甲泼尼龙抗炎，辅酶Q10、果糖二磷酸钠、维生素C保护心肌治疗。中医予麻杏石甘汤合三仁汤加减泻肺解毒，化痰平喘，具体方药为：炙麻黄6 g，生石膏 25 g，杏仁 9 g，黄芩 10 g，虎杖 8 g，浙贝10 g，鱼腥草10 g，滑石20 g，天花粉 15 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁20 g，射干10 g，桃仁6 g，浮海石15 g，丹参15 g，莪术6 g，桔梗10 g，甘草5 g。4剂水煎早晚服。另以机械震动辅助排痰。

9月21日，患儿体温已恢复正常，咳嗽较前明显减轻，咯痰量多质黄黏，无喘息，纳差。查体心率96次/min，呼吸24次/min，精神弱，咽红，双肺呼吸音粗，左上肺及右下肺可闻及细湿啰音，舌红苔黄厚，脉弦滑。辅助检查：胸片见两肺感染较前略吸收好转；血常规WBC 9.72×109/L，N 53.9%，L 33%，HGB 128 g/L，PLT 245×109/L；CRP 4 mg/L；肺炎支原体IgM抗体阳性。中医诊断：劳风病，痰热闭肺证；西医诊断：重症支原体性肺炎，心肌损害。西医治疗同前，中医治疗予麻杏石甘汤加减宣肺止咳，清热豁痰，具体方药为：炙麻黄6 g，生石膏25 g，杏仁9 g，桃仁8 g，黄芩10 g，瓜蒌10 g，前胡10 g，鱼腥草10 g，浮海石20 g，葶苈子10 g，丹参10 g，莪术5 g，炒莱菔子10 g，桑白皮10 g，甘草5 g。5剂水煎早晚服。

经上述治疗后患儿咳嗽咯痰等诸症减轻，复查胸片炎症部位明显吸收，血常规、心肌酶谱均基本恢复正常，予二陈汤加减补虚化痰，活血通络。具体方药为：陈皮8 g，半夏5 g，茯苓10 g，桑白皮10 g，鱼腥草10 g，丝瓜络10 g，桃仁6 g，黄芩10 g，甘草5 g，丹参10 g，瓜蒌10 g，莱菔子10 g，莪术4 g，焦神曲10 g，南沙参8 g。7剂水煎早晚服。2周后随访痊愈。

按：据家长诉患儿平素体虚易感冒，2年前曾患肺炎，本次发病又因外感邪气，劳而当风，符合劳风病诊断。初起患儿发热振寒等外感表证表现明显，同时风热邪气入里，肺气郁闭，导致咳嗽呼吸急促，以“巨阳引”“以救俯仰”为原则，透邪解表，方以解表清热之银翘散合表里双解之麻杏石甘汤，兼用宣畅利湿之三仁汤，方中柴胡、葛根解肌透热，又重用石膏以防过温，薏苡仁同时还能健脾，藿香醒脾和胃，芦根甘寒益胃，三者兼用固护胃气。二诊患儿病情进展，多肺叶炎症浸润，同时心肌酶异常，心脏受累，重症肺炎诊断明确。患儿体虚无力，痰闭不出，郁而化毒，痰毒交结，损伤心肺，产生咳、喘、痰、闷。邪气已深，前方去银翘散，而益以黄芩、虎杖、鱼腥草、射干等解毒化痰之品，天花粉消肿排脓，且性味甘寒，益胃生津，莪术消积助运，桔梗上行助痰外出，同时以机械辅助排痰。至三诊患儿已能吐出大量黏痰，无发热喘息，辨治重点在咳、痰，结合胸片仍有炎性渗出，认为其毒热已解，当以清热豁痰止咳为要，重用瓜蒌、浮海石、葶苈子、莪术等涤痰之剂，莱菔子化痰降气同时消食宽中兼顾胃气。经三诊后患儿痰热毒渐消，而虚为病机之要，二陈汤化痰补虚，辅以化痰通络之品，佐莱菔子、南沙参、焦神曲益胃扶正，驱逐余邪。

6 结 语

尽管医疗手段越来越多样，重症肺炎仍是儿童生命健康的主要威胁。目前，各中医医家对本病的病机多从热、毒、痰、瘀理解，但往往虑于邪盛，而忽视了虚的病理因素，仅在疾病后期补虚［18］。虚劳感受风邪，入里酿痰，成毒为害，发为劳风，这一病机与小儿重症肺炎的特点不谋而合。从内经劳风病的角度，结合虚劳痰毒的病机特点，运用中医药治疗小儿重症肺炎透表清里、豁痰解毒、补虚扶正，同时联合现代物理排痰手段，对促进恢复，改善不良预后，具有重要的临床意义。