针刺联合脉络舒通丸治疗脑梗死后假性延髓麻痹吞咽障碍的回顾性分析

肖隆灏 周 昆 文 妍 刘雨晴 杜佳颖 杨兆钢

(1 天津中医药大学第一附属医院，天津，300193； 2 国家中医针灸临床医学研究中心，天津，300193； 3 天津中医药大学，天津，301617； 4 天津医科大学总医院，天津，300052)

假性延髓麻痹(Pseudobulbar Palsy，PBP)又称假性球麻痹，是脑梗死重要的并发症之一，其临床表现主要为吞咽障碍、构音障碍、语言障碍等，其中以吞咽障碍最为突出，可因误吸而引发吸入性肺炎，严重者危及生命[1]。其发病机制主要是双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害，导致颅内延髓运动神经核失去上运动神经元的支配，而发生舌、软腭和咀嚼肌等的中枢性瘫痪[2]。

中医学将PBP归“喑痱”“舌蹇”“喉痹”等范畴，中医运用中药、针灸等方法治疗本病的历史源远流长，但如何多法并举，进一步提高临床疗效，是当前重要的研究方向。脉络舒通丸是国医大师唐祖宣数十年的临床经验方，由二妙散、止痉散、四妙勇安汤等方剂融合化裁而来。本品是由黄芪、当归、金银花、黄柏、薏苡仁、苍术、白芍、甘草、玄参、全蝎、蜈蚣、水蛭12味中药组成，具有活血化瘀、祛湿通络、清热解毒的功效。研究表明，脉络舒通丸不仅具有治疗血栓性浅静脉炎的作用，对精索静脉曲张、膝关节骨性关节炎、经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)术后等疾病也有较好的疗效[3-6]。脉络舒通丸具有保护血管内皮和抗凝血的作用，通过扩张血管、改善血液循环、增加血流量，对卒中后的患者亦有改善脑组织血供、保护神经组织的作用[7]。针灸自古以来治疗卒中后吞咽障碍、失语等均有较好的疗效，近年来众多的临床研究也都证实针刺治疗卒中后PBP的吞咽障碍有较好的疗效[8-10]。《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)》也推荐针灸参与吞咽障碍治疗(A类推荐，1b级证据)[11]。本研究采用回顾性资料分析，对临床使用脉络舒通丸联合针刺治疗脑梗死患者PBP吞咽障碍的有效性和安全性开展进一步评价，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2021年10月天津中医药大学第一附属医院西医诊断为脑梗死后PBP，中医诊断为中风的患者186例作为研究对象。收集方法：由2位经过相关培训的研究人员，在医生工作站患者查询功能下，依据设定时间、诊断标准、纳入标准以及排除标准进行筛选，将2位研究人员纳入的病例进行整合，存在异议的由高年资主任医师决定是否纳入研究。根据是否服用脉络舒通丸分为对照组和观察组，其中对照组73例，予以常规治疗联合针刺治疗；观察组113例，在对照组治疗基础上加用脉络舒通丸治疗。对2组入选患者的一般资料及流行病学资料进行统计分析，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会审批通过。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 脑梗死的诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，PBP的诊断标准参照《实用神经病学》[12-13]。1)病史：患者既往有脑梗死病史；2)症状：发病后出现吞咽困难、进食困难、饮水咳呛等主要症状；3)体征：舌肌运动不良，但未出现舌肌萎缩及震颤，咽反射及脑干反射存在，四肢锥体束征阳性；4)影像学检查：发病后颅脑相关影像结果提示患有延髓运动神经核以上部位的病灶。

1.2.2 中医诊断标准 中风病的诊断均符合中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)[14]。

1.3 纳入标准 1)符合上述1.2诊断标准的患者；2)年龄35～85岁的患者；3)病程≤3个月的患者；4)具有吞咽障碍的症状，洼田饮水试验(Water Swallow Test，WST)≥2级的患者；5)根据病史记录，除常规治疗外，给予脉络舒通丸配合针刺治疗或针刺治疗的患者；6)治疗时间≥28 d且完成随访的患者。

1.4 排除标准 1)不符合上述诊断标准的患者；2)真性延髓麻痹，脑梗死前已有吞咽障碍或由其他原因导致吞咽障碍的患者；3)已确诊脑肿瘤、代谢障碍、心源性卒中或严重原发性神经系统疾病的患者；4)心肺功能严重不全，肝肾功能严重障碍，凝血功能障碍的患者；5)治疗过程同时使用其他中成药或中药制剂的患者；6)治疗时间<28 d或电话随访脱落者；7)对已知药物过敏的患者；8)妊娠、哺乳期妇女。

1.5 治疗方法 对照组给予常规治疗和通关利窍针刺治疗。常规治疗包括控制血压和血糖，心脏监测及处理，抗凝、抗血小板以及营养神经等。针刺取穴：廉泉、夹廉泉(双)、风池(双)、完骨(双)、翳风(双)、地仓(双)、颊车(双)、承浆、金津、玉液。定位参照2016年全国高等中医药院校规划教材第4版《针灸学》[15]。针具选用0.25 mm×40 mm(长1.5寸，直径0.25 mm)和0.30 mm×75 mm(长3寸，直径0.30 mm)“华佗牌”无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)。操作：1)针刺廉泉及夹廉泉，均取0.30 mm×75 mm长针刺向舌根部，轻捻缓进2.0～2.5寸，施捻转泻法1 min，以舌根部产生酸麻胀感为度；2)风池、完骨和翳风针向喉结，缓慢刺入1.5～2.0寸，小幅度、高频率捻转补法，捻转幅度<90°，频率为120～160次/min，行手法1 min，以咽喉感到麻胀为宜；3)地仓、颊车、承浆直刺0.5寸，平补平泻，以上治疗留针30 min，1次/d；4)点刺咽后壁，令患者充分张口暴露咽后壁，用0.30 mm×75 mm长针点刺双侧咽后壁8～10次；5)点刺金津、玉液，令患者张口舌体向上，充分暴露舌下络脉，点刺金津、玉液部位，均以数粒黄豆大小出血点为度，不留针，1次/d[16]。以上治疗6次/周，持续治疗4周。观察组在对照组治疗基础上口服脉络舒通丸(鲁南厚普制药有限公司，批号：518200171)，12 g/次，3次/d。持续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 洼田饮水试验评分 依据日本学者洼田俊夫提出的WST评定PBP患者吞咽障碍程度[17]，结果为Ⅰ～Ⅴ级分别记1～5分，Ⅰ级：能顺利地1次将水咽下；Ⅱ级：分2次以上，能不呛咳地咽下；Ⅲ级：能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。吞咽障碍判断：Ⅰ级WST阴性，不存在吞咽障碍；Ⅱ～Ⅴ级WST阳性，存在吞咽障碍。在治疗前和治疗后各评估1次，比较2组患者治疗前后WST评分。

1.6.2 改良曼恩吞咽能力评估量表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)评分 MMASA量表共从12个方面进行评分，口腔期吞咽障碍患者的舌肌运动、舌肌力量、构音障碍和唾液控制情况为其高相关性评分项目，咽期吞咽障碍患者的咽反射、咳嗽和软腭抬起情况为其高相关性评分项目。各项目评分满分为100分，分数越高说明吞咽功能越好。在治疗前和治疗后各评估1次，比较2组患者治疗前后MMASA评分及高相关性项目评分[18]。

1.6.3 吞咽生命质量量表(Swallow Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL)[19]评分 SWAL-QOL量表含11个因子，其中1个吞咽症状相关因子共14个条目，其他10个生命相关因子共30个条目，每个条目分别记1～5分，共计满分为220分，分数越高说明生命质量越好。在治疗前和治疗后各评估1次，比较2组患者治疗前后SWAL-QOL评分。

1.7 疗效判定标准 参照尚克中等主编的《吞咽障碍诊疗学》制定疗效评定标准[20]。分为临床痊愈、显效、有效、无效等4个等级。1)临床痊愈：吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍等主要症状消失，可正常饮食，口咽部运动、感觉正常，无呛咳，WSTⅠ级。2)显效：吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍等主要症状及口咽部运动、感觉异常明显好转，WST评级进步≥2个等级。3)有效：吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍等主要症状及口咽部运动、感觉异常好转，WST评级进步≥1个等级。4)无效：吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍等主要症状、体征均无好转，WST评级治疗前后无变化。总有效率=临床痊愈率+显效率+有效率。在治疗4周后进行1次疗效评估，然后2个月后随访再次评估疗效。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 治疗后2组疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2个月后随访，2组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，均为观察组优于对照组。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者治疗前后WST评分、MMASA和SWAL-QOL评分比较 治疗前，2组患者WST评分、MMASA和SWAL-QOL评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，2组患者WST评分均下降，MMASA和SWAL-QOL评分均提高；组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组患者WST评分均低于对照组，MMASA和SWAL-QOL评分均高于对照组；2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。2组患者治疗前后相关观察指标的小提琴图见图1～3。

表3 2组患者治疗前后WST评分、MMASA和SWAL-QOL评分比较分)

图1 2组患者治疗前、后WST评分小提琴对比图

图2 2组患者治疗前、后MMASA评分小提琴对比图

图3 2组患者治疗前、后SWAL-QOL评分小提琴对比图

2.3 2组患者治疗前后MMASA各项高相关性项目评分比较 治疗前，2组患者MMASA各项高相关性项目评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，2组患者MMASA各项高相关性子项目评分均提高，组内比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；观察组患者舌肌运动、唾液控制评分明显高于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，观察组患者MMASA其他各项高相关性项目评分与对照组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后MMASA各项高相关性项目评分比较分)

2.4 安全性评价 治疗过程中，观察组和对照组均未出现严重营养不良及肺感染等并发症，但2组各出现1例针刺后血肿，观察组不良反应发生率为0.88%，对照组不良反应发生率为1.37%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组服用脉络舒通丸后均未出现胃肠道及其他不良反应。

3 讨论

PBP的致病因素多样，以继发于脑血管疾病最为多见[21]。其引发的吞咽障碍不仅影响患者的日常进食，更极易引起营养不良、电解质紊乱，甚者可因误吸导致吸入性肺炎等严重并发症而危及生命[22]。中医古文献中虽然没有关于PBP病名的具体记载，但中医学对中风后吞咽障碍这一疾病的认知源远流长。春秋战国时期《素问·阴阳别论》就有“一阴一阳结谓之喉痹”的描述，隋唐时期《千金方·诸风》记载有“夫风痱者，卒不能语，口噤”[23-24]。因PBP的主要表现为吞咽困难等舌咽部位的功能失常，与卒中的病位病机侧重点稍有不同，其病位多在口、舌、咽及脑，因其病史多为2次或多次卒中，久病瘀血停积，痰湿内阻，郁而成火，内生浊毒，而致瘀血痰浊阻塞咽喉，舌体失其所用，故将卒中后PBP的病机辨为痰血互结、瘀阻络脉[25-27]。而络脉的病机又有“易入难出”“易滞易瘀”的特点，叶桂(叶天士)在《临证指南医案》中首创“久病入络”“久痛入络”的络病学说，提出以“通和血脉”为治疗大法，基于其“络以通为用”的基本治则，故治疗上联合使用脉络舒通丸，治以益气通络、活血化瘀、清热解毒[28]。

脉络舒通丸中黄芪为君补气升阳，当归养血活血，黄芪当归对药使有形之血生于无形之气，气足则运血有力，以祛瘀生新；金银花清热解毒，黄柏清热燥湿，薏苡仁健脾除痹、清热祛湿，苍术健脾燥湿，四药合用共奏清热解毒、燥湿化痰之效；白芍和甘草合用酸甘养阴，玄参凉血生津、养阴散结以除喉中结痹；水蛭味咸、苦，为逐恶血、去瘀血之药，再配伍蜈蚣、全蝎性善走窜，3种虫类药合用，活血祛瘀之力更强，能除草木难除之瘀滞。诸药合用，共奏益气通络、活血化瘀、清热解毒之效[29]。相关药理研究证明，脉络舒通丸中金银花、黄柏等清热解毒类药物有较强的抗内毒素作用，对脑梗死后相关炎症介质的释放起到有效的抑制作用，进而减轻机体炎症反应，当归和白芍等养血活血类药物可有效扩张血管[30]。林明宝等[31]研究发现，水蛭的主要药理成分为多肽类的水蛭素，具有较强的抗凝血酶作用，可有效抑制血小板的聚集。Wang等[32]研究证实全蝎提取物中的蝎毒耐热肽在脑梗死后通过抑制γ-氨基丁酸和N-甲基-D-天冬氨酸受体亚基2A的表达，以减少神经元的死亡，有一定的神经保护作用。张志[33]研究表明脉络舒通丸通过对血液性状的改善，有效改善微循环，控制脑血栓的形成与发展。因此，定量服用脉络舒通丸能够对脑梗死后相关疾病的治疗与预防有较好的效果。

本研究采用WST、MMASA评分和SWAL-QOL评分来评价患者吞咽障碍的改善情况。WST评分是目前临床应用最为广泛的吞咽障碍评估方式，但有研究发现WST的特异度较高，但灵敏度不够[34]；而MMASA量表对吞咽困难的评估有更高的灵敏度；SWAL-QOL量表既对患者的吞咽功能进行评定，又能反映出患者在疾病状态下的生命质量等。使用R语言绘制的小提琴图为箱线图和核密度图的结合体，其不仅有箱线图6个数据节点的特性，还能体现数据概率密度分布的特征，更直观地反映治疗前后评分变化的真实分布状态，可直接比较出2组治疗效果的差异，即观察组采用脉络舒通丸结合针药的疗效优于对照组。

《金匮要略·风历节病》提出“舌即难言，口吐涎”。心开窍于舌，舌为心之苗窍，主言语，足太阴脾经“连舌本，散舌下”，涎出于口，口为脾窍，脾主涎，涎为脾液，故而舌肌运动和唾液控制情况的改善实际源于对脏腑的治疗。脉络舒通丸方中用黄芪大补心气，《本经疏证》中提及黄芪“直入中土而行三焦，故能内补中气”；当归味甘而重能补血养血，其气轻善行，故能补血行血，心脉得养故能滋源苗窍；苍术、薏苡仁健脾除痹，振脾阳，脾气足故能统摄涎唾。黄芪-当归可通过对血管生成的双向调节，有效发挥益气活血的作用，其抗血小板聚集和降低全血比黏度效果显著，可维持血液系统的平衡稳态[35]。苍术中的主要活性成分茅术醇和β-桉叶醇对迷走神经有兴奋作用，迷走神经由双侧皮质延髓束支配，兴奋迷走神经，可上达神经元，有利于患者吞咽功能、构音功能的恢复[36]。现代研究也表明，通关利窍针刺法通过刺激患者头项颈咽部的特定穴位，发挥通关利窍、利咽开音的作用，不仅可以修复上运动神经元与延髓运动核的连接，促进神经的修复与再生，重建吞咽反射弧，更有助于PBP患者吞咽肌运动，改善吞咽功能并提高生命质量[37]。本研究不良事件为针刺后出现血肿，因选穴主要集中于头面部，其毛细血管丰富，易出现出血及血肿。未观察到其他不良事件。通过以上安全性评价，说明脉络舒通丸联合通关利窍针刺法治疗具有较高的安全性。

综上所述，脉络舒通丸可有效改善脑梗死后PBP患者吞咽功能，具有较高的临床应用价值与安全性。但本研究不足是回顾性研究纳入的数据样本量较小，不能全面地反映脉络舒通丸的治疗效果。今后可进行多中心大样本、长时间的前瞻性研究，从而更科学、全面地评价脉络舒通丸治疗脑梗死后PBP患者的临床疗效，并分析其卫生经济学效益。