通冠宣痹汤加减联合比索洛尔治疗冠心病的效果观察

任 欣 申 思 易 琼 唐 云

(湖南中医药大学第一附属医院，长沙，410007)

冠心病在临床上又被称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，此病的发生与心肌缺血缺氧、坏死相关。临床研究显示，目前冠心病的发生率、死亡率均表现为逐年升高的趋势，在一定程度上影响着患者的日常工作和生活[1]。目前临床上对于冠心病的治疗多采用介入术、药物手段，可在一定程度上延缓疾病进展，降低死亡率[2]。但有研究显示，单纯给予患者常规药物治疗效果并不理想，多数患者仍存在较高的复发风险，因此目前致力于中医药治疗此病的研究较多，中西医结合治疗效果较传统西医治疗更为理想[3]。基于上述背景，本文通过观察通冠宣痹汤加减联合比索洛尔治疗冠心病的临床疗效，分析其对患者血管内皮功能、可溶性细胞间黏附分子-1(Soluble Intracellular Adhesion Molecule-1,sICAM-1)、骨保护素(Osteoprotegerin,OPG)等局部炎症介质表达的影响，明确作用机制，为其在临床上的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年6月湖南中医药大学第一附属医院收治的冠心病患者157例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组(n=79)和观察组(n=78)。观察组中男37岁，女41例；年龄55～70岁，平均年龄(61.89±3.54)岁；体质量指数21.3～28.0 kg/m2，平均体质量指数(24.56±2.13)kg/m2；病程1.2～8.6年，平均病程(5.29±1.32)年；劳力性心绞痛46例，急性冠状综合征32例；单支病变29例，多支病变49例。对照组中男39例，女40例；年龄55～69岁，平均年龄(61.25±3.46)岁；体质量指数21～27.9 kg/m2，平均体质量指数(24.52±2.36)kg/m2；病程1～9年，平均病程(5.12±1.33)年；劳力性心绞痛44例，急性冠状综合征35例；单支病变27例，多支病变52例。2组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意本研究，本研究经我院伦理委员会批准[伦理审批号：(2019)伦审第(58)号]。

1.2 诊断标准 符合世界卫生组织制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》中关于冠心病的诊断标准，均经影像学、临床表现确诊。

1.3 纳入标准 1)符合上述冠心病诊断标准的患者；2)年龄50～75岁的患者；3)自愿参与本研究的患者。

1.4 排除标准 1)近1个月内出现急慢性感染、大型手术、创伤的患者；2)严重肝、肾、肺功能障碍的患者；3)严重心脏瓣膜病的患者；4)精神障碍的患者；5)合并恶性肿瘤的患者；6)药物过敏的患者。

1.5 脱落与剔除标准 1)疾病恶化的患者；2)依从性较差的患者；3)因某些原因自行退出的患者。

1.6 治疗方法 2组患者均行临床常规治疗，给予血管扩张剂、调脂、降压、抗血小板药物治疗，对照组在此基础上采用比索洛尔(德国默克有限公司，批号：0310281)治疗，5 mg/次，1次/d，温水送服，连续治疗3个月。观察组在对照组治疗的基础上采用通冠宣痹汤加减进行治疗，基础方：细辛3 g、田七(冲)、砂仁、荜菝、半夏各10 g，瓜蒌、薤白、川芎、赤芍、红花、檀香各15 g，丹参30 g。心动悸不得眠者加柏子仁、枣仁各10 g，惊悸心慌多梦者加磁石、龙齿各30 g，心律失常、脉结代者加苦参、太子参各10 g，胃脘痞胀者加枳实、化橘红各15 g。水煎，取汁200 mL，早晚分服，每日1剂，连续治疗3个月。

1.7 观察指标 采集患者治疗前以及疗程完成后1 d清晨空腹静脉血3 mL，以离心半径5 cm、转速3 000 r/min离心处理10 min，分离上层血清，-80 ℃保存待检。1)血管内皮功能评价：使用放射免疫法测定内皮素(Endothelin，ET)水平，使用硝酸还原酶比色法测定一氧化氮(Nitric Oxide,NO)水平，使用彩色超声诊断仪测定血管舒张末期肱动脉内经、反应性充血下肱动脉内经，计算血管内皮依赖性舒张功能(Flow Mediate Ddilation，FMD)，FMD=(反应性充血下肱动脉内经-血管舒张末期肱动脉内经)/血管舒张末期肱动脉内经×100%。2)血液流变学检测：使用MVIS-2035全自动血液流变分析仪测定全血黏度、血浆黏度。3)炎症反应评价：采用免疫比浊法测定CRP表达水平，采用酶联免疫吸附试验法测定sICAM-1、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、OPG、YKL-40(壳多糖酶样蛋白)表达水平，检测试剂盒均由美国Bender MedSystems公司提供。4)中医证候积分：参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》评价患者中医证候，包括胸闷、胸痛、气短、心悸、舌苔、脉象，其中胸闷、胸痛、气短、心悸根据严重程度记为0～3分(无～重度)，舌苔0分表示正常，2分表示苔黄腻；脉象0分表示正常，2分表示脉涩。分数越高说明症状越严重。5)近期主要心血管不良事件(Major Cardiovascular Adverse Event,MACE)发生情况：在患者治疗结束后进行为期6个月的随访，统计MACE发生情况，包括心源性休克、心力衰竭、全因死亡等。

1.8 疗效判定标准 根据患者临床症状改善情况评估临床疗效，显效：治疗后心绞痛发作次数比治疗前减少>80%，心电图显示静息心电图。有效：治疗后心绞痛发作次数比治疗前减少50%～79%，心电图显示缺血性ST段回声≥1.5 mV，静息心电图未恢复正常；无效：治疗后未达到上述标准。治疗总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组患者心功能相关指标比较 治疗前2组心功能相关指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，2组心功能相关指标均明显改善，且观察组改善幅度高于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组患者心功能相关指标比较

2.2 2组患者血管内皮功能、血液流变学相关指标比较 治疗前2组血管内皮功能、血液流变学相关指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后血管内皮功能指标水平均升高，血液流变学指标均降低，且观察组升高和降低幅度均大于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血管内皮功能、血液流变学相关指标比较

2.3 2组患者炎症反应相关指标比较 治疗前，2组炎症反应相关指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后炎症反应指标水平均降低，且观察组降低幅度大于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 2组患者炎症反应相关指标比较

2.4 2组患者中医证候积分比较 治疗前，2组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后中医证候积分降低，且观察组降低幅度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者中医证候积分比较分)

2.5 2组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者临床疗效比较[例(%)]

2.6 2组患者近期MACE发生率比较 观察组近期MACE发生率低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者近期MACE发生情况比较[例(%)]

3 讨论

冠心病为临床上常见的心血管系统疾病之一，临床上多采用比索洛尔等药物进行治疗，比索洛尔属于一种β受体阻滞剂，其具有稳定心率、抑制交感神经兴奋的作用，减少患者体内儿茶酚胺对心脏的损伤，最终发挥其保护心脏的作用[4-5]。相关研究显示，在冠心病发生后患者心肌细胞会聚集较多的钙离子，此表示患者心肌存在不同程度的损伤，而比索洛尔可经抑制心肌细胞钙离子的聚集，抑制心肌肥厚，改善心室壁厚度[6]。但随着临床比索洛尔的广泛应用，发现单纯应用比索洛尔效果并不理想，多数患者近期MACE发生风险仍较高，因此寻找更有效治疗此病和降低MACE发生的方法尤为重要。

中医学认为冠心病属于“胸痹”“心痛”的范畴，认为此病为本虚标实之证，本虚多表现为气虚，而标实则为血瘀，临床上认为治疗冠心病应以活血化瘀、通阳宣痹为治疗原则，以标本兼治，促进患者疾病进展[7-8]。中医学认为冠心病的发生是素体阳气不足至寒邪入侵，而寒邪之气阻遏胸阳致心阳不宣瘀阻血脉所致[9]。通冠宣痹汤具有通心阳、宣血痹的功效，此方使用瓜蒌开胸宣痹发挥其通心阳的作用，薤白经通心阳发挥宣血痹的作用，而胸痹多因外浊上逆，用半夏具有和胃降逆化痰的作用，发挥其降逆、扶心阳的作用，丹参具有活血化瘀的作用，细辛、砂仁、荜菝、檀香具有化浊温通散寒的作用，而川芎、赤芍、红花具有活血化瘀的作用，田七具有强心止痛的作用，诸药合用可发挥通心阳、宣血痹的作用。本研究在冠心病患者使用比索洛尔治疗的基础上采用通冠宣痹汤加减方进行治疗，结果显示，与单纯应用比索洛尔治疗的患者比较，二者联合治疗的患者心功能改善程度较为明显，且近期MACE发生率较低，此结果可能与比索洛尔发挥保护心肌的作用，而通冠宣痹汤加减发挥标本兼治的作用相关。

冠心病发生早期已经存在不同程度的血管内皮损伤现象，表现为舒张、收缩血管因子表达失衡，目前临床上多采用ET-1、NO、FMD评价，其中ET-1具有收缩血管的作用，虽然其高表达在心肌早期缺血中具有心肌保护作用[10-11]。NO具有舒张血管的作用，其具有抑制血小板聚集、活化、黏附的作用[12]。而FMD作为反映血管内皮细胞功能的直接指标，其水平高低与血管内皮功能损伤程度正相关[13]。本研究结果显示，应用比索洛尔联合通冠宣痹汤加减治疗的患者血管内皮功能明显改善，表现为ET-1、NO、FMD水平升高。临床有研究显示，炎症反应贯穿于冠心病的发生发展过程，临床上多采用炎症反应指标水平变化了解患者疾病严重程度和预后情况，sICAM-1属于一种在活化内皮细胞上所表达的内皮细胞活化标志，其具有促进内皮细胞与白细胞之前的产生黏附作用，介导单核细胞等炎症细胞进入血液循环，损伤内皮功能，最终诱导冠心病的发生，其属于局部炎症的激活物[14-15]。IL-6参与冠心病局部炎症的发生，其具有趋化并活化单核细胞、中性粒细胞的作用，可增强血管内皮细胞黏附分子的表达而促进其他炎症介质的释放，诱导局部炎症加剧，促进疾病进展[16]。CRP属于一种较为重要的急性期蛋白，其可经诱导血管内皮细胞上表达黏附分子，经一系列的作用增加细胞毒性[17]。YKL-40属于一种经加速斑块不稳定参与冠心病局部炎症的血清炎症介质，其与患者预后发生心血管事件密切相关[18]。而OPG为分泌型糖蛋白，其具有抑制炎症介质表达的作用，其水平高低与患者局部炎症反应严重程度相关[19-21]。本研究结果显示，通冠宣痹汤加减联合比索洛尔治疗的患者上述细胞因子表达明显改善，原因可能与通冠宣痹汤加减、比索洛尔可抑制患者局部炎症相关，表现为上述细胞因子表达改善。

综上所述，通冠宣痹汤加减联合比索洛尔治疗冠心病疗效更好，可明显降低近期MACE发生风险，其原因可能与改善患者血管内皮功能，抑制局部炎症，促进心功能恢复相关。