张念志教授从风咳论治感染后咳嗽经验浅析
2022-12-13朱笑笑张念志汪诗清
朱笑笑 张念志 周 静 李 晶 汪诗清
1.安徽中医药大学研究生院,安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031
感染后咳嗽(Post infectious coug,PIC)是亚急性咳嗽目前最多见的原因,指患者呼吸道感染急性期症状(如发热、咽痛、鼻塞、流涕、头痛等)消失后,咳嗽作为唯一症状,迁延难愈;多见于感冒后,故常称“感冒后咳嗽”。PIC主要以刺激性干咳,咽痒,伴或不伴咳少许白色黏痰为特征;常于冷空气刺激时诱发或加重;X胸片结果提示肺部无异常,并排除支气管哮喘、肺炎等其他诊断;咳嗽时间常持续3~8周[1]。大部分PIC患者可自愈,但部分患者即使接受西医治疗,咳嗽仍迁延不愈,最终可能发展为慢性咳嗽;故中华医学会呼吸病学分会在2015版《咳嗽的诊断和治疗指南》[2]中首次添加了PIC的中医药治疗内容,这是对中医药治疗PIC疗效的充分肯定。
张念志教授是江淮名医、安徽省首届名中医,已从事教学、临床、科研工作30余年,对呼吸系统常见病、疑难病有着独特的诊疗思路,临床从风咳论治PIC颇有心得,疗效显著,笔者有幸拜张念志教授门下,现择其治疗该病的思想及用药经验介绍如下。
1 病名
历代医家将有声无痰称为“咳”,有痰无声称为“嗽”,因两者常并见,统称为“咳嗽”。感染后咳嗽为现代病名,中医对于感染后咳嗽的辨治,自古以来少有专述,从疾病时间上可归于“久咳”“顽咳”,而其干咳及咳少量白色粘液痰的症状,又与“干嗽”“郁嗽”相近。今医家虽对PIC提出了较多的诊疗思路,但鲜见病名的归纳。结合中医基础理论“无风不作痒”“风性善行而数变”“风盛则挛急”等特点,晁恩祥教授首次提出咳嗽尚有“风咳”一证,临床治疗可“从风论治”[3]。目前“风咳”一名最具代表性,初步得到学术界的认可。
“风咳”在古代早有记载,《礼记》中就有“季夏行春令……国多风咳,民乃迁徙”的记载;《诸病源候论》论述了以风咳为首位的十种咳:“一曰风咳,欲语因咳言不得竟是也……”,说明风咳的特征性表现为说话时因受咳嗽影响而无法正常表达。现代中医类词典对风咳也做过简单解释[4],如1987年《中医大词典·内科分册》除引用《诸病源候论》有关风咳的原文外,又提出“肺风、劳风咳亦属于风咳”。
2 病因病机
历来中医论述咳嗽病因多从外感、内伤两大类入手,但由于风咳确有其独特之处,不同于风燥、风寒、风热,症状及舌脉相对较为平和,无明显寒热偏向,故近现代中医将其另归为以风邪为患的不内外因[5]。《素问·风论》篇指出“风为六淫之首”,“风者,百病之长也”,故外感疾病多因风为先导。《素问·太阴阳明论》曰“阳受风气,阴受湿气……伤于风者,上先受之”,风邪易袭阳位,又肺居于上焦,为“华盖”,因此风邪致病善伤肺脏,邪气不甚时,可只侵犯肺脏、皮毛腠理,使肺脏宣降功能失调,进而咳嗽反复发作,缠绵不愈,可不见其他脏腑兼夹症状。《诸病源候论·妇人杂病诸侯·风瘙痒候》言:“风瘙痒者是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来,于皮肤之间。邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也。”“无风不作痒”,风邪致病,常出现痒症。风咳者亦多咽痒,故张念志教授认为风邪亦多袭口鼻,与血气搏于咽喉,则可见咽痒。
《黄帝内经》提到:“正气存内,邪不可干,邪气所凑,其气必虚。”张念志教授依此强调惟人体正气不充足时,邪气才会入侵或留恋人体,故结合中医典籍及临证经验,张念志教授认为人体正气不足时,肺为娇脏,法象天空,所受之邪,唯风当先。张念志教授将风咳病因病机总结为:①邪气留恋:风邪侵袭肺脏,肺之宣发肃降失常,而致咳嗽发生;感邪早期,患者多寻求西药治疗,外邪已除八九分,然独留一二分风邪,此时部分患者正气已伤,驱邪无力,以致风邪稽留体内。②正气不足:病邪虽除八九,正气亦被损耗,或素体虚弱,肺气虚宣降失常,而发咳嗽。故内在条件“正虚”,为“邪气”触发“正虚”提供了通道。
3 治疗特色
3.1 急则治其标 《金匮要略》言“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。风咳发作期,患者多因咳嗽剧烈,身心俱疲,此时最当缓急止咳治其标症。故张念志教授自拟具有疏风宣肺、止咳利咽之功的风咳方(桑叶10 g,牛蒡子10 g,蝉蜕10 g,僵蚕10 g,苦杏仁10 g,浙贝母10 g,前胡10 g,紫菀10 g,款冬花10 g,枇杷叶20 g,百合20 g,黄精20 g,炙甘草10 g)。
风咳方中蝉蜕,甘、咸,凉,归肺、肝经,质轻味薄,性微凉而近于平,杨栗山称其“轻清灵透,为阳中之阳”,既开宣肺气以搜剔余邪,还可疏肝解郁、息风止痉,以畅患者情志气机,虽未止咳而咳自止;苦杏仁,苦,微温,归肺、大肠经,长于降泄上逆之肺气,又兼宣发壅闭之肺气,以降为主,降中兼宣,《医学启源》中言其“除肺中燥,治风燥在于胸膈”,为治疗咳喘之要药;上两味共为君药。桑叶,苦、甘,寒,归肺、肝经,质轻疏散,苦寒清泻,甘能益润,入肺经能疏散风热、清肺润燥。牛蒡子,辛、苦,寒,归肺、胃经,清泄透散,宣肺疏风、利咽止痒,《珍珠囊》言其可“润肺散气,利咽嗝……”。僵蚕,咸、辛,性平,归肺、肝经,咸软辛散,平而偏凉,既善息风化痰止痉,又能祛风而止痒,与蝉蜕合用亦取升降散之意。三药助蝉蜕增疏风、祛风、搜风之功,兼以宣肺利咽止咳,为臣药。浙贝母,苦,寒,归心、肺经,清热化痰止咳;前胡,苦、辛,微寒,归肺经,《本草纲目》言其“清肺热,化痰热,散风邪”,有散风清热化痰之功;紫菀、款冬花,辛、苦,温,归肺经,相须为用,辛散苦降,温润不燥,专入肺经,善润肺下气、消痰止咳,凡咳嗽无论新久皆可酌情使用。枇杷叶微寒,苦,归肺、胃经,既能清肃肺气以化痰止咳,又能和胃降逆,为清肃肺胃之良药,桑叶肃肺气而平肝,枇杷叶降肺气而和胃,肝平肺降,升降如常。上五味功在调节肺之肃降,以呼应轻清宣发药物,亦为臣药。百合,甘,微寒,归肺、心经,常用于久咳伤阴生燥,心神不宁,既能养阴润肺止咳,又能清心安神;黄精,甘,平,归肺、脾、肾经,补气养阴,健脾、润肺、益肾,治标之时,辅以扶正,三脏并补,以固其本;共为佐药。炙甘草为佐使药,补脾和胃,调和诸药。
诸药合用,寒温配伍,升降兼施,温润并用,既体现了吴鞠通“治上焦如羽,非轻不举”、《临证指南医案》中“若因风者,辛平解之”之用药特点,用质轻疏散之品祛风宣肺,又依根本病机,调节肺之宣发肃降功能,宣发之时,不忘肃降。全方组方平和,虽未大剂量攻伐以祛风止咳,却大有驱邪外出之势,客体风邪散尽,肺气升降得调,气道得以通利,其咳自平。
3.2 缓则治其本 《黄帝内经》言“正气存内,邪不可干”,风咳缓解期,就应着眼于“本虚”调补脏腑,对于临床反复发生PIC的患者,张念志教授责之素体亏虚,或应虑久病伤正,此时应侧重培补正气。张念志教授认为中医在固护正气方面有着独特的优势,根据《黄帝内经》中“春夏养阳,秋冬养阴”“阴平阳秘,精神乃治”的原则,冬病夏治三伏贴及冬病冬治膏方进补对此类患者大有裨益。
《黄帝内经》中指出:“夏三月,此谓藩秀,天地气交,万物华实……”中医有“伏邪”致病的观点,外邪失治误治,深伏于人体,最终形成“伏邪不醒便为痨”的结局。张念志教授认为夏季伏天,自然界阳气与人体阳气均达到顶峰,人体阳气旺、气血趋于体表,腠理开,三伏贴借助自然界阳气的升发,依照中医理论辨证选穴,在助阳药物的辅助下因势利导,使伏邪鼓荡而出,以达温阳利气、荡涤伏邪、保健养生之功[6]。但应注意不是人人适合三伏贴,临床应根据体质因人而异。
《素问直解》曰:“万物皆生于春,长于夏,收于秋,藏于冬,人亦有之。”中医认为冬三月为“阳气内藏”的季节,民间有“冬令进补,来年打虎”之说,此时宜服用膏方进补,久病者多虚,增强体质非一日之功,膏方持久的药力可使机体逐渐转化为平衡,最终消除或减少外邪入侵;一般膏方中还融入治标的成分,或止咳平喘,或化痰宽胸,以起到稳定病情、巩固疗效的作用[7]。张念志教授还指出,膏方无需局限于冬季,只要临床做到精确的辨证论治,三因制宜,四季皆可以膏方调补,以奏补益气血、调理阴阳之效。
3.3 随证加减 张念志教授临床运用风咳方时,注重辨证论治,强调用药需随证灵活加减。如咳甚胸痛者,加木香、丹参等行气止痛;咳时兼喘者,加紫苏子、百部降气止咳平喘;咳少量黄痰者,酌情加瓜蒌、竹茹清热化痰;心烦、口渴者,加知母、淡竹叶、百合除烦生津;过敏体质者,加白芷、辛夷、苍耳子;大便秘结者,加大黄、瓜蒌子润肠通便;纳谷不香者,加炒二芽、建神曲、砂仁等健脾和胃;情绪焦虑者,加佛手、玫瑰花、合欢花疏肝理气;夜寐差者,加柏子仁、酸枣仁养心安神。千方易得,但一效难求,遣方用药,失之毫厘,差之千里。
3.4 三因制宜 张念志教授指出疾病的发生和发展变化是受到时令、气候、地理环境,以及人的体质差异影响的,因此,临床治疗疾病不可孤立地看待病证,必须结合时、地、人的特性和差异对疾病的影响,制定出最适宜的治疗方法。春季万物升发,最易感受风邪,可稍稍重用疏风宣散之品;炎夏季节,人体腠理开泄,辛温发散之品不可过用,以免伤津耗气;若夏日阴雨潮湿,可佐用芳香化浊之品;秋季多燥,可酌情重用清肺润燥药物;寒冬时节,腠理致密,若非大热之证,寒凉之品应慎用,以免损伤阳气,正如《黄帝内经·素问》所言:“用寒远寒,用凉远凉,用温远温,用热远热。”此为因时制宜。《医学源流论》指出:“人禀天地之气以生,故其气随地不同。”西北地区,天寒地燥,人们腠理闭塞,感冒以风寒居多,感冒后咳嗽可酌情加用辛温宣发之品;江南地区,温暖潮湿,人多腠理疏松,风热感冒居多,感冒后咳嗽可加用桑叶、薄荷之属;此为因地制宜。小儿脏腑娇嫩,易虚易实,治疗时既应忌投峻攻之剂,又要少用补益;老年人,脏腑功能减退,病变后常以虚证或虚实夹杂多见,不耐攻伐,虚证宜补,实证宜中病即止;治疗中年人,则重在调理脏腑功能,使其重归平衡状态;此为因人制宜。男女又各自有其生理病理特点,治疗时都应加以考虑。
4 典型案例
王某,女,25岁,职员,2020年10月11日初诊。主诉:反复咳嗽1年,加重2周余。患者自诉1年前感冒愈后出现咳嗽,干咳为主,咽痒,痒即咳嗽,于晨起、夜间及闻及香烟等刺激性气味时加重;后自觉体质变差,易感冒,每感冒后均咳嗽数周,严重影响工作和生活,曾多次就诊于外院,予以西药止咳治疗,效果不佳。2周前患者受凉后再次感冒,后间断咳嗽,干咳为主,咽痒则咳,咳甚时气急胸闷,偶有白粘痰,不易咳出,逐渐加重影响作息,纳食一般,夜寐差,二便调,情志不畅,舌质淡红,苔薄白,脉浮。四诊合参,辨病为风咳(不内外因),辨证为风盛挛急证,以疏风宣肺、缓急解痉、止咳利咽为法,予风咳方7剂,每日1剂,水煎,分早晚饭后半小时2次温服,嘱患者服药期间避风寒,畅情志,忌辛辣刺激及肥甘厚味之品。
2020年10月18日二诊,患者诉咳嗽次数较前明显减少,程度减轻,咽痒减轻,偶有少量白痰,易咳出,纳食可,夜寐较前改善,二便调,情志畅通,舌脉同前。前方去前胡、紫菀、款冬花,加桔梗10 g、化橘红10 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚饭后半小时2次温服,调护同前。
2020年10月25日三诊,患者诉症状基本消失,咽不痒,纳食可,夜寐佳,二便调。舌质淡红,苔薄白,脉浮数。此时患者诉计划备孕,平素月经量少,经期3天左右,故以膏方调补,方选风咳方合四君子汤合二至丸加减以宣肺止咳、益气健脾、补益肝肾、滋阴养血,药物如下:党参300 g,白术300 g,茯苓300 g,干姜50 g,细辛50 g,五味子50 g,桑叶300 g,牛蒡子100 g,蝉蜕300 g,僵蚕300 g,枇杷叶300 g,百合300 g,浙贝母300 g,苦杏仁300 g,黄精300 g,陈皮300 g,女贞子300 g,墨旱莲300 g,炙甘草100 g,辅料:阿胶200 g,木糖醇100 g,制备成膏方,早晚各1匙开水冲服,宜空腹服用。嘱患者避风寒、慎起居、畅情志,遇发热、腹泻暂停服药,正常时继续服用,适当锻炼,不适随诊。随访至今,患者症状无反复。
按语:患者上呼吸道感染经西药治疗后虽急性症状消失,实则仍有风邪留恋于肌肤腠理,卫气与之相搏,久则入里,犯肺则气机不畅,肺气上逆则咳,日久肺气虚损,以至咳嗽迁延,此时服用西药往往收效平平。该例患者初诊系冷热失常时,邪从皮毛侵袭,即“邪伏于肺,复感外感”,气道挛急,故见反复咳嗽、咽痒,故初诊予风咳方治“标”。二诊“标证”已缓解大半,患者情志通畅,此时保证气机调达尤为重要,治痰需理气,气利痰自愈,故前方略做调整以增强宣畅气机之功。桔梗味辛而苦,辛能宣发,苦能肃降,开提肺气,载药上行,是配伍治疗肺系疾病的要药;化橘红辛、苦,温,归肺、脾、胃经,善理气止咳化痰,兼消食,对干咳、久咳有明显疗效,《本草纲目》记载:“其瓤内红白之分,利气、化痰、止咳功倍于它药。”三诊患者标证已解,应标本兼治,着重治本,予膏方补肺健脾增强机体抗邪能力,即“补虚固本”,以四君子汤合风咳方加减宣肺止咳、调补肺脾肾三脏,并加入二至丸兼以补益肝肾、滋阴养血,全方标本同治,共奏补虚固本之效。治疗全程根据标本比重不同,各有侧重,疗效显著,诸症皆除,再无反复。
5 小结
随着自然气候和社会环境的变化,咳嗽发病率逐渐上升,PIC患者在临床中大量存在[8]。目前中西医都在积极寻求更有效的治疗措施,在尚无系统治疗指南的情况下,中医药以其独特的优势、确切的疗效受到重视。运用好中医基础理论,牢牢抓住“风邪”“本虚”病因,遵循“急则治其标——宣肺祛风、利咽止咳,缓则治其本——调补肺脾肾三脏”的治则治法,准确地进行辨病、辨证、选方用药,必当效如桴鼓。