张小元运用消肿止痛汤治疗低位肛周脓肿未成脓期临证经验

李文雄 张小元

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020

肛周脓肿临床常分为未成脓期、成脓期及溃脓期。未成脓期临床主要表现为肛门周围疼痛，多呈持续性或搏动性疼痛，肛周明显红肿，硬结，触痛[1]。该期治宜内消，使脓肿消散于无形[2]。张小元主任医师为全国中医肛肠名专家、甘肃省名中医、甘肃中医药大学硕士研究生导师，擅长治疗肛门直肠疾病，尤其在治疗热毒蕴结型低位肛周脓肿未成脓期方面，自拟消肿止痛汤内外合用，屡获良效，颇有心得。笔者有幸跟随张小元主任学习其临床经验，得到了张小元主任的亲身指导，受益匪浅。现将张小元主任自拟消肿止痛汤治疗热毒蕴结型低位肛周脓肿未成脓期经验总结如下。

1 中医对肛周脓肿的认识

直肠肛管周围脓肿属于中医学“痈”的范畴，历代医家以发病部位为依据，将其命名为“锐疽”“悬痈”“臀痈”“坐马痈”“脏毒”等，现一般将其称之为“肛痈”。肛痈的病因病机总的分为虚实两个方面。虚证致病主要是素体脾胃、肺肾亏损，内生湿热，痰火乘虚下注于魄门而成肛痈[3]；实证致病主要是由于过度食用或饮用辛辣刺激之物，湿热内生，亦或外感火热邪毒，入里化热，致使魄门气滞血瘀、经络不通而成肛痈。治疗方面，肛痈初期，即未成脓期，运用消散之法，成脓期则透脓外出，脓出后扶正托毒，促进疮口愈合。

2 西医对肛周脓肿的认识

西医学认为，直肠肛管周围脓肿主要与肛腺感染、血行感染、邻近组织感染、医源性感染、性激素水平、免疫因素等有关，其中，肛腺感染是引起直肠肛管周围脓肿的主要致病因素[4]。肛窦开口向上，似口袋状，易使得粪便留于此处，肛腺的开口在肛窦处，处于内外括约肌之间，易致肛窦炎症，其感染扩散至括约肌，形成直肠肛管周围脓肿[5]。病理上，直肠肛管周围脓肿分为四期，分别为感染形成期、炎症浸润期、化脓期及脓肿吸收期。根据其发病部位，该病为可分为肛提肌以下脓肿，亦称之为低位肛周脓肿，以及肛提肌以上的脓肿，即高位肛周脓肿。对于该病的治疗，西医主要以手术疗法为主，手术方式根据脓肿的部位而有所不同[6]。

3 张小元主任对热毒蕴结型低位肛周脓肿未成脓期的认识

张小元主任认为，临床上低位肛周脓肿未成脓期大多属于热毒蕴结之实证，其原因主要与患者的体质、日常生活习惯、工作情况及心理状况等有关。如喜食用辛辣刺激食物、大量吸烟、过度饮酒、习惯久站久立、情绪易急躁等使患者生活不规律，排便习惯改变，大便长时间在体内停留，增加肛窦感染的发生率，导致肛周脓肿。此期病机主要是患者素体内有湿热，外感火热邪毒，致魄门热毒蕴结、气滞血瘀、经络不通而成肛痈，通常表现为肛门周围病灶局部疼痛，逐渐加重，质硬，红肿，表面局部有灼热感。对于其治疗，张小元主任强调首先应辨病辨证明确，病证相结合，方才可以施治。其次以全面认识和掌握低位肛周脓肿未成脓期发生规律和传变途径为基础，及时采用有效的治疗方法阻止其向成脓期发展，达到既病防变目的。张小元主任认为本病的治疗原则是初期要做到及时发现、明确诊断、尽早治疗，目的在于将脓肿消散在萌芽感染状态，防止其发展或加重[7]。张小元主任以消散法为指导，自拟消肿止痛汤治疗热毒蕴结型低位肛周脓肿未成脓期，积极干预，截断病势，促进机体康复。

4 消肿止痛汤的治则与组方

消肿止痛汤是张小元主任根据其多年临床经验总结，以消散法为指导，在《医宗金鉴》中五味消毒饮的基础上加减而成，组方为：金银花30 g，蒲公英30 g，马齿苋12 g，连翘10 g，紫花地丁10 g，黄芩10 g，浙贝母12 g，醋延胡索15 g，白芷8 g，槐角6 g，党参12 g，醋鳖甲10 g，甘草6 g。方中金银花甘寒，清热解毒，消散痈肿力强，为治热毒疮痈之要药，有“疮疡圣药”之称。蒲公英既清热解毒，又消肿散结，《本草正义》言其“治一切疔疮痈疡红肿热痛证”，二者重用，共为君药。配以马齿苋、连翘、紫花地丁三药，能够显著增强清热解毒、凉血消肿之功。黄芩苦寒，归大肠经，能清大肠湿热；气机阻滞常可使得津液聚而成痰，浙贝母性偏于泄，解毒消痈，清热化痰散结，可使脓未成即可消散；醋延胡索辛散温通，既能活血，又能行气，醋制可加强其止痛之功；低位肛周脓肿未成脓期，热毒多蕴结在肌肤腠理之间，白芷辛散温通，通滞而散结，可使热毒之邪从外透解；槐角清热泻火，凉血止血；党参有气血双补之功，醋鳖甲滋阴且善于消肿散结，防止热毒之邪太盛耗气伤津，同时祛邪而不伤正；甘草清热解毒，调和诸药。张小元主任自拟方消肿止痛汤治疗热毒蕴结型低位肛周脓肿未成脓期，疗效确切，主要是与广抗菌作用、消炎作用有关。现代药理研究[8]表明，金银花可显著减轻肿胀、降低毛细血管通透性、减少炎症渗出，可显著抑制NO释放，降低IL-1β,IL-6,TNF-α炎症因子的释放，对急慢性炎症反应有显著抑制作用；蒲公英中主要有效成分有黄酮类、香豆素类、酚酸类、萜类、甾醇类、挥发油等，其药理作用在此方中主要是抗菌、抗炎[9]；马齿苋、连翘、紫花地丁均具有抗菌作用[10]；黄芩可抑制IL-1、IL-6 等相关炎症因子的产生，发挥抗炎、抗菌作用[11]；浙贝母对金黄色葡萄球菌有抑制作用[12]；延胡索在所有生物碱中镇痛效果最强，其提取物具有抑菌活性[13]；白芷具有解热、镇痛、抗炎、抗菌作用[14]；上述诸药相合，共奏清热解毒、行气止痛、凉血消肿之功。

5 典型病案

杨某，男，30岁，公交车司机，2020年11月20日初诊。主症：发现肛周肿物1天。患者自诉1天前饮酒后解便时发现肛门左侧有一肿物，自行涂抹“马应龙痔疮膏”后症状未见明显缓解，为求进一步明确诊治，遂来本院门诊就诊。症见：肛门左侧有一肿块，质硬，局部灼热，触痛明显，无发热、恶寒，二便正常，饮食可，夜寐欠佳，精神尚可，无腹痛、腹泻及黏液脓血便。舌质红，苔薄黄，脉数。专科检查(膀胱截石位)视诊：外观肛门3点位距肛缘2 cm处有一约1.0 cm×1.0 cm 大小的肿块，色红；指诊：肿块质硬，触痛明显，无应指感，肛门括约肌功能可，3点肛窦凹陷稍感压痛，无波动感，指套无染血，余无异常；因疼痛患者拒绝肛门镜检查。辅助检查：血常规示，白细胞12.33×109/L，中性粒细胞9×109/L，中性粒细胞百分比70.90%；生化全项、传染病检查、心电图、胸片及腹部彩超均未见明显异常。中医诊断：肛痈病(热毒蕴结)。治则：清热解毒、行气止痛、凉血消肿。药用消肿止痛汤加减：金银花30 g，蒲公英30 g，马齿苋12 g，连翘10 g，紫花地丁10 g，黄芩10 g，浙贝母12 g，醋延胡索15 g，白芷8 g，槐角6 g，党参12 g，醋鳖甲10 g，甘草6 g。6剂，每日1剂，水煎3次，分早晚两次饭后温服，第3次水煎后，先熏后洗，每次的熏洗时间应限定在15分钟，温度以40 ℃为宜，每日熏洗1次。嘱患者注意休息，饮食清淡、易消化，保持大便通畅。2020年11月27日复诊，患者诉肛门周围疼痛已缓解，余无其他不适，继原方内服外熏洗3剂。2020年12月1日复诊诉肛门周围疼痛较前明显减轻，余无其他不适。之后门诊追访患者诉病情已好转，未再复发。

按：病案中患者平素嗜酒，致使脾胃受损，脾失健运，湿热内生，患者为司机，平素久坐，湿热之邪下注魄门，阻塞经络，气滞血瘀，热毒集聚于肛周，故成肛痈，舌脉均为热毒蕴结之征象。四诊合参，司外揣内，审证求因，结合专科检查辨病为低位肛周脓肿未成脓期，热毒蕴结证。病位在大肠、肛门，病性属实证，实则泻之，病情处于未成脓期，应消散之，消肿止痛汤内外合用。本病初发于阳，上方内服，共奏清热解毒、行气止痛、凉血消肿之功。上方外用熏洗，一方面可使病变部位局部皮肤温度升高，毛细血管扩张，血液、淋巴回流通畅，新陈代谢加快，周围组织的营养得到改善，起到消炎止痛作用；另一方面可使病变部位皮肤毛孔散开，药液直达病灶部位，发挥“热”与“药”的双重作用。同时刺激肛周穴位及神经，通过神经反射激发机体的调节作用并产生免疫功能，从而增强机体的抗病能力[15]。积极指导患者调整不良习惯，可预防复发。

6 小结

对于肛周脓肿患者，西医强调以手术为主，存在手术创面范围较广、术后创面愈合时间长且易复发等问题，给患者造成了心理和身体上的痛苦，许多患者因害怕手术而错过治疗时机。张小元主任认为热毒蕴结型低位肛周脓肿未成脓期是运用中医药保守治疗的最佳时期，可“以消为贵”“初起者，审其症而消之”，同时强调辨病辨证明确、切中病机是取得满意临床效果的前提。张小元主任自拟消肿止痛汤治疗热毒蕴结型低位肛周脓肿未成脓期患者，内服外熏洗，避免了患者肛周脓肿成脓、溃脓及手术所带来的痛苦，减轻了患者负担，促进了病情好转。除此之外，张小元主任经常叮嘱患者除用药物治疗，还需配合饮食、生活习惯、心理等多种治疗方法相互配合才能起到满意的临床疗效。