二陈汤加味治疗尘肺病验案※

李 乐

(广西壮族自治区职业病防治研究院,广西 南宁 530021)

尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘,粉尘在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]。《素问·咳论》言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”二陈汤出自《太平惠民和剂局方》,主治:“痰饮为患,或呕吐恶心,或头眩心悸,或中脘不快,或发为寒热,或因食生冷,脾胃不和。”笔者临床观察发现,对于尘肺病痰湿蕴肺型或痰瘀互结型咳嗽,给予二陈汤加味辨证施治,疗效显著。现选取验案2则介绍如下。

1 痰湿蕴肺型咳嗽病案

患者,男,39岁,2019年6月12日初诊。主诉:反复咳嗽、咳痰2年。职业史:2001—2017年从事井下挖煤工作,湿式作业,配有防尘口罩,防护井下有鼓风机等除尘、通风设备,自觉粉尘浓度不大,“三班倒”工作制,每日作业8 h。2年来患者咳嗽咳痰反复发作,以咳白色黏痰为主,天气变化时明显,自行服用中药丸治疗(具体不详),未到医院系统诊治,此次为定期体检,前来就诊。刻诊:咳嗽、咳痰增多,咳白痰为主,易咳出,夜间加重,上楼时有倦怠乏力感,伴纳差,无胸痛,无心悸,无咳血丝痰,无恶心呕吐,睡眠不佳,二便调,舌淡偏胖,有齿痕,苔白腻,脉濡滑。查体:两肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,心腹(－)。既往无特殊病史,吸烟史10年,每日1包,饮酒史10年,每日2两(约100 g),现已戒烟戒酒。肺部数字X线摄影技术(DR)检查示:符合尘肺。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。西医诊断:尘肺病。处方:酮替芬片口服,每次1 mg,每日2次;氨溴索片口服,每次30 mg,每日3次(具体不详)。患者用药1周后咳嗽、咳痰症状未见明显缓解,改服中药。中医诊断:咳嗽,痰湿蕴肺证。治法:燥湿化痰,佐以清肺。方拟二陈汤加味。方药组成:陈皮15 g,法半夏10 g,茯苓10 g,甘草片6 g,砂仁5 g(打碎,后下),橘络15 g。上述中药加入600 m L冷水浸泡30 min,用文火煎至400 m L,去滓服用,每日1剂。

患者服药2 d后,患者咳嗽、咳痰症状大减,纳差症状改善;继续服药10 d后,患者咳嗽、咳痰症状不明显,夜间睡眠好,食欲佳,倦怠乏力症状改善,舌苔较前变薄,脉浮。

按语:患者有开采煤矿16年的职业史,咳嗽、咳痰症状已有2年,病情缠绵,常年吸烟,肺气久虚,加之患者形体偏胖,多年饮酒,易形成痰湿,痰湿日久,脾脏受困,故可出现纳差等消化系统症状,由最初的子病及母,到母病及子,形成一个咳嗽、咳痰增多,壅遏肺气,脾虚湿盛,经久不愈的恶性循环。根据患者症状、体征综合辨证,总结患者为痰湿蕴肺型咳嗽,采用燥湿化痰,佐以清肺之法治疗,方用二陈汤加砂仁、橘络,收效良好。方中法半夏燥湿化痰,兼以和胃降逆;陈皮理气行滞;茯苓健脾渗湿;砂仁、橘络行气健脾,疏通肺络;甘草解毒止咳,调和诸药。诸药合用,共奏清肺健脾、燥湿化痰之功。

2 痰瘀互结型咳嗽病案

患者,男,58岁,2019年8月12日初诊。主诉:反复咳嗽、咳痰15年余,伴胃脘痛半个月。职业史:1989—1999年从事露天碎石工作,干式作业,未佩戴口罩防护,粉尘浓度大,每日作业8～12 h不等。症状:咳嗽、咳痰多,咳白痰为主,易咳出,伴胃脘部胀痛,饮凉水、餐后加重,纳差,无恶心呕吐,睡眠不佳,二便调,舌淡胖,有瘀斑,有齿痕,苔白腻,脉沉涩。查体:两肺呼吸音稍弱,两下肺可闻及细湿啰音,心腹(－)。既往无特殊病史,饮酒史10年,每日半斤(约250 g),无吸烟史。肺部DR检查示:符合尘肺;肺气肿。西医诊断:尘肺病。西医给予泮托拉唑钠肠溶片口服,每次20 mg,每日2次;氨溴索片口服,每次30 mg,每日3次(具体不详)。患者用药1周后,咳嗽、咳痰症状稍缓解,胃脘部疼痛未见改善,改服中药。中医诊断:咳嗽,痰瘀互结证。治法:燥湿健脾,佐以清肺。方拟二陈汤加味。方药组成:陈皮15 g,法半夏10 g,茯苓10 g,甘草片6 g,桃仁8 g,红花8 g,延胡索5 g,白术10 g,太子参8 g,薤白10 g。3剂,上述中药加入600 m L清水浸泡30 min,文火煎至400 m L,去滓服用,每日1剂,分2次温服。

患者服药3 d后,胃脘部胀痛、纳差症状改善;原方去延胡索后继续服药10 d后,患者胃脘部胀痛基本消失,咳嗽、咳痰症状较前明显减少,舌质瘀斑减少,齿痕减轻。

按语:患者有开采煤矿10年的职业史,宋·孔平仲《孔氏谈苑》言:“贾古山采石人,末石伤肺,肺焦多死。”“金石之物,其性燥有毒。”煤矿为金石之物,入肺痹阻肺络,气血不行,导致长年咳嗽,久咳肺气虚耗,加之患者长年饮酒,伤脾碍胃,脾失健运,化生痰浊,胃失和降而致胃脘疼痛;久病入络,胃络不通,导致血瘀;不通则痛,遇寒饮冷水则疼痛加剧。《灵枢·百病始生》曰:“温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”血得温则行,得寒则凝,寒凝气滞,导致血液运行不利而凝聚成瘀[2]。根据患者症状、体征综合辨证,总结患者病证为痰瘀互结型咳嗽,采用燥湿化痰、活血通络之法治疗,方拟二陈汤加味治疗收效良好。方中陈皮理气行滞;法半夏燥湿化痰,兼以和胃;茯苓健脾渗湿;桃仁、红花活血化瘀,通络止痛;延胡索温里止痛;太子参扶助肺气;薤白宽胸通阳理气;甘草调和诸药。诸药合用,共奏健脾化痰、活络止痛之功。患者服药3 d胃脘部胀痛、纳差症状改善,故停用延胡索,以行气活血健脾为主。

3 小结

截至2017年,我国累计报告职业病病例95万余例,其中尘肺病85万余例,占比89.8%,主要是硅肺和煤工尘肺[3]。尘肺病患者数量庞大,是我国危害最严重和最常见的职业病。该病病机为邪毒痰瘀共同致病,痰瘀阻络为主要病机之一[4]。尘肺病诱因多为生产性粉尘入肺,部分也因饮食不节、脾胃虚弱。《素问·咳论》言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”提示咳嗽与五脏六腑密切相关。咳嗽不应单独治肺,还需考虑其他脏腑对肺的影响。《石室秘录》言:“治肺之法,正治甚难,当转治以脾,脾气有养,则土自生金。”明确指出治疗肺病时应考虑治脾。有研究表明,中医培土生金法能起到抑制染矽尘肺纤维化(肺脾两虚型)大鼠组织细胞高迁移率族蛋白-1(HMGB1)、血小板衍生因子(PDGF)、K-Ras等蛋白含量和基因表达,并得出PDGF/Ras信号转导通路过度激活是染矽尘肺大鼠肺纤维化形成的主要机制的结论[5],可见肺脾同治在尘肺病治疗中的可行性。中医认为,肺为娇脏,不耐寒热,寒邪凝滞收引,可导致肺部血液运行缓慢,形成瘀血,即“寒气客则脉不通”之理[6]。粉尘浊气滞于肺内,聚为有形之邪,阻遏气机,血液运行不畅,形成瘀血。此外,金石粉尘属燥热之邪,可损肺络,迫血妄行,血溢脉外,亦可形成瘀血[7]。因此,有学者认为,应重视从“瘀”论治尘肺病[8]。综合来看,肺脾同治、痰瘀同治在尘肺病咳嗽的治疗上具有指导意义。

二陈汤中法半夏燥湿化痰,兼以和胃降逆,配以陈皮理气行滞,佐以茯苓健脾渗湿。随症加减,可以利肺平喘,健脾化湿。陈皮、法半夏作为化痰对药,有化痰祛湿的功效。研究表明,陈皮、半夏可通过PI3K和p-Akt通路调控SOD、MDA及SA-β-gal水平,达到延缓衰老、抗动脉粥样硬化的作用[9]。相关研究也指出,上调SOD的表达可以延缓肺纤维化的形成[10]。“陈皮-半夏”药对的主要活性成分为柚皮素、川陈皮素、黄芩素、黄芩苷、β-谷甾醇、松柏素等[11],其中柚皮素可减轻脓毒症大鼠急性肺损伤,其机制可能与抑制肺泡巨噬细胞内巨噬细胞NOD样受体蛋白3(NLRP3)炎症小体的活化有关[12];川陈皮素可以通过抑制转化生长因子-β1(TGF-β1)来抑制成纤维细胞的增殖和相关蛋白的表达[13]。

咳嗽与五脏六腑关系密切。相关文献研究指出,尘肺病中,7.01%的患者为痰湿阻肺型,14.29%为痰瘀互结型[14]。笔者认为,尘肺病痰湿蕴肺型咳嗽、痰瘀互结型咳嗽可按利肺健脾、燥湿化痰、活血通络法加以治疗,方以二陈汤加减为基础,根据临床症状酌情加减用药。