基于古今针灸标准化差异探讨针灸安全性的发展史

潘琳钐，彭拥军

(1.南京中医药大学附属中西医结合医院,江苏 南京 210028；2.江苏省中医药研究院,江苏 南京 210028；3.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

针灸(Acupuntureand Moxibustion)是中国自古以来的疗法，运用经络、腧穴理论，通过针刺与艾灸等方法以防治疾病，其历史悠久，至今已发展了数千年。针灸以其广阔的疾病谱及绿色环保经济等特点，在中医学中独树一帜，并且已经在世界卫生健康事业中做出了一定的贡献。与此同时，因为其独特的操作方法，即以针具刺入腧穴或以艾灸熏灼腧穴，不可避免地会产生出血、血肿和烫伤等不良事件。清道光二年，太医院针灸科更是因帝王下诏“针刺火灸，究非奉君之所宜”而被废止[1-2]。但针灸作为中华民族的宝藏，一直受古代医家与现代医家推崇，各朝各代的医者通过不停撰写普及针灸相关书籍、优化针灸工具方法、完善针灸的基础理论与刺灸方法、生产标准针灸器械和普及操作方法和规避针灸可能出现的不良事件及意外等不断使针灸标准化，从而保证其安全性的进一步发展。

本研究依据针灸标准化的基准，分析古今针灸学的差异，从腧穴的定位、针灸器械以及针灸技术的操作规范等方面对针灸的安全性进行初步探讨。

1 腧穴的标准定位

早在战国时期，《黄帝内经》中记载的经穴总数约160个，著于两汉更迭年间的《黄帝明堂经》是中国的第一部腧穴学专著，较为规范地整理先前朝代的腧穴名称、部位及主治等[3]。明朝作为针灸学术发展的高潮，尤其是《针灸大成》中刊载的经穴多达356个，直到目前国家标准经穴总数共362个。随着实践的发展，腧穴的数量逐渐丰富，其定位方法也逐渐详细化。

1.1 解剖定位的发展

古代受人体解剖学发展的限制，使得古人对于针灸腧穴定位的解剖学基础基本依赖于表面解剖学。由于体表骨性标志较为方便明显，用于腧穴定位最为精确。但由于前人对人体解剖学的认识较为浅显，故而导致各种事故的出现，影响针灸安全性。陈寿《三国志》中记载：“督邮徐毅得病，佗往省之。毅谓佗曰：‘昨使医曹吏刘租针胃管讫，便苦咳嗽，欲卧不安。’佗曰：‘刺不得胃管，误中肝也，食当日减，五日不救。’遂如佗言。”根据症状，此误中肝当为误中肺，由于古人对气管、食管和胸膜腔等大体解剖不够熟悉，从而导致了气胸的出现[4]。随着现代解剖学的发展，穴位解剖层面的探析逐渐深入，进针时医家充分熟悉腧穴周围的血管、神经与脏器情况，从而规避事故的发生，促进了针灸安全性的发展。现代医家认为骨性体表标志属于人体表解剖标志中定穴最易掌握的，应深入研究骨性体表标志的表面解剖学特点、体表触摸方法和骨性标志与周围腧穴的联系方法等关键要点，理论与解剖实践结合，以期精确腧穴解剖定位[5]。黄龙祥[6]发现由于古今解剖术语的差异，导致腧穴定位的分歧，从而导致认识甚至操作上的失误产生。对此，医者应将古代针灸文献与现代解剖学相结合，还需要人体测量学、影像学及解剖学等多种学科方法的综合应用，才能促进针灸学标准化的进程。

1.2 腧穴定位法的发展

《太平圣惠方》曰：“穴点以差讹，治病全然纰缪”[7]，腧穴的定位准确关系到针灸疗效，若定位不准确，非但没有效果，反而还有刺中血管、神经的可能。常见的腧穴定位方法有体表标志法、骨度分寸法、指寸定位法以及简便取穴法。骨度分寸法源于《灵枢·骨度》，但在时期、地域、计量单位转换、传抄失误以及文本理解等因素的影响下存在着差异，特别是四肢部，导致了“寸”的不统一的可能性[8]。古人经穴定位的标准主要依靠各类取穴法，但是由于以上不统一性的存在，也就导致了定位差异以至于取穴错误，影响针灸的安全性和疗效。南宋法医宋慈在著作《洗冤集录·卷四·针灸死》记载：“针灸死，须勾医人验针灸处是不是穴道,虽无意致杀，亦须说显是针灸杀，亦可以科医不应为罪”[9]，说明直到南宋时也有因穴位定位差异而导致严重的针灸事故。对于现代腧穴定位的研究主要包括以下观点：诸毅晖等[10]发现实践中使用不同的定位法取穴，可有一穴多个位置的状况出现;马翔等[11]研究发现源于《千金方》的指寸定位法，取穴的准确性稍差，简便取穴法只适用于部分腧穴;施秀娟等[12]研究发现骨度分寸法的“寸”在肢体不同部位的绝对长度不一致，临床取穴时尽量用骨度分寸法，指寸法只可特定部位使用。临床实践中针对不同的腧穴应该选取合适的定位法，应探索出一种准确又简便的取穴方法来保障针灸的安全性。

2 针灸器械

2.1 针具的发展

砭石作为古代针具最早的雏形，最初用于疮疡痈肿等疾患的切开治疗，随着社会生产力的发展，材质逐渐进化为骨针、竹刺、陶瓷针、金属针与不锈钢针等。在砭石医疗基础上的针灸学开始形成，针灸工具走向规范化的标志是九针的发明，《黄帝内经》中记载九针的名称、形态、操作及临床应用。由于九针的作用主要涉及到破脓、放血、通痹与逐水等外治法，对于内脏诸病的治疗比较欠缺。古代九针的材质经历了由青铜针、铁针、金针与银针等的过渡。由于青铜针难以精确细致塑造，铁针容易生锈，可对人体产生一定创伤、损伤，甚至引发病原体感染。而金针、银针造价过高而不适用于一般病患[13]。

现今，临床上广泛使用的针具基本是一次性不锈钢毫针，粗细长短均有不同标准规格，由于工业化生产，造价可控制在一定的成本内，针体精细纤巧，耐锈蚀、光滑和韧性强，进针易，皮损小与不易发生断针等不良事件，安全便捷具有高性价比。但随着当前生产力的发展，跨学科的影响在针具改革方面愈加显现，出现了各类电、声、光和磁类的新型针具，于是导致了新型问题出现，如使用电针导致针具“电解”[14]。还存在电针刺激强度频率过高而导致意外发生的情况，不适用于部分心脏病患者。如果电针的制造有瑕疵、没有可靠的保障措施或在使用过程中操作不慎，由于电针仪的参数、恒压输出不稳定和电流的短路等，都会直接给患者造成不同程度的伤害[15]。

除此之外，由于临床上穴位注射、穴位贴敷与穴位埋线等一系列新兴针灸器具及技术的出现，也出现了很多与古代有所不同的不良反应及针刺事故，包括一系列迷走神经反应、气性坏疽和神经肌肉损伤等影响针灸安全性的情况[16]。例如，穴位埋线可能因排异反应而导致出现血肿、硬结或脂肪液化等不良反应[17]。而穴位药物贴敷则由于药物与皮肤的直接接触，容易导致变态反应性皮肤疾病[18]。另外,如穴位注射的应用, 使得近来针刺所致的化学性损伤大为增加[19]。这些意外的发生主要是因为电刺激与化学药物刺激容易使得肌肉变性而引起挛缩，亦可引起过敏而导致。当各种电理化因素对针具施加影响时，需要探索处理方法，使得针具进一步标准化、客观化和智能化，以规范针灸的安全性。

2.2 灸具的发展

灸法源于火的应用，灸具作为灸法的重要基础器具，承载着灸法的发展历史。艾草是临床常用灸材，早在先秦时代，《黄帝内经》就对灸治原则、标准操作和注意事项等均进行了界定，此时的艾灸技术已经相当成熟。魏晋南北朝，艾炷器被制作出，比手工搓制的灸材更加的安全方便。晋葛洪《肘后备急方》记录了管灸法和瓦甑灸法，标志着灸疗器具的诞生。但在元明之前，原始灸法仍然占主导，施灸时对皮肤的创伤较大，宋朝记载使用的刺激性药物进行发疱灸，灸后的皮肤处理不善也会造成感染和创伤。明清时期，灸具的制作和发展到了一个新高度，为现代灸具的制作奠定了基础，明朝“纸实卷艾”的艾条灸被制作出[20]。明代李时珍熏灸罐，清代李守先泥钱灸器，叶天士的面碗制灸盏，均是古代医家为了灸具标准化的制作而进行的努力，但总体来说，因为古代灸具的局限性，有着不少烫伤、化脓与感染等影响艾灸安全性的因素存在。

现代临床艾灸种类繁多，包括：艾炷灸、艾条灸、温针灸和温灸器灸，甚至有模拟艾灸的以电能为发热方式的红外灸等[21]。小到艾绒的处理、艾灸的壮数、时间与距腧穴皮肤的高度以及间接灸中姜蒜盐药饼的厚度，大到温灸盒、温灸筒和温灸架，甚至是灸疗净化器、艾灸除烟设备的制作，均有着标准的规格与说明，大大降低了艾灸烟灰烫伤的概率，一定程度上改善了灸烟的净化与排放问题，提高了艾灸的安全性。但目前艾灸的排烟问题并没有标准化的解决方法，研究发现，艾烟对空气质量、人体呼吸、免疫与遗传等方面均有着不良影响[22]。因此，艾灸发展方向应该是绿色安全无污染的，保证艾绒的优质、灸具简便耐热控温的性能，并且突破艾烟排放净化的瓶颈，避免艾灸的不良事件，降低灼伤皮肤、艾烟污染环境以及危害人体部分系统的概率。甚至可以设想未来多学科联合研发，继承传统艾灸的核心，多方位节点探索新型标准化灸疗仪器，以更好地控制热效应以及安全性。

3 针灸技术操作规范

3.1 消毒

由于古代缺乏无菌观念，《针灸聚英》《针灸大成》中提到的“暖针”“温针”，《普济方》中的“煮针”，尚无证据表明是古代针具消毒之法。但唐代医家孙思邈已有针刺后针孔部位不要接触生水的观念，以避免针刺后感染，《千金翼方·卷第二十六针灸上·舌病第五》记载：“又合谷……慎洗手，凡针手足，皆三日勿洗也”[23]。现今，由于医院感染防控的加强，针刺消毒均有规范。例如：床单、治疗巾一人一用和罐一人一用，用后洗消；皮肤消毒一穴一酒精棉球；医师注重用手卫生；医疗废物做好现场分类收集。标准化的消毒无菌观念以及临床上一次性无菌针灸针的普及避免了细菌病毒感染。

3.2 针刺角度、方向和深度

《黄帝内经》中就提到了针刺深度与安全性的联系，《素问·卷十四·刺要论篇第五十》曰：“病有沉浮，刺有深浅，各至其理，无过其道。”[24]并且在刺禁论中提到胸腹部、中枢神经系统部位的腧穴应控制深浅，避免刺中脏器、颅脑脊髓和大血管等。《针灸甲乙经》作为第一部针灸学专著，对于持针角度、针刺深浅、方向以及禁针腧穴等均有涉及，给予我国古代针灸和日本、朝鲜等国指定了针灸操作的标准，减少了针刺事故的发生。朝鲜李氏王朝建朝之初，大量中国针灸书籍如《黄帝针经》《明堂经》传入到朝鲜，统一新罗时期朝鲜王朝对针灸学更加重视，成立医学教育机构，所用书籍针灸专著占半，如《甲乙经》《针经》《明堂经》等，效仿中国颁布针灸学考试制度、培养标准的针灸师[25]。日本针灸医学是在中国医学的影响下产生和发展的, 大约在公元500年前后, 中国针灸著作传入日本, 促成了日本针灸医学的产生并推动其向前发展。奈良时期的《医疾令》规定了日本医学教育的内容及其考试方法、入学资格和修业年限等，明确规定针生的学习教材包括《甲乙经》等中国医学经典，在典药寮设置针灸专业进行教学[26]。宋代《铜人腧穴针灸图经》提到云门刺深以及《针灸资生经》中肩井深刺会出现气胸的表现。《针灸资生经》在前人著作的基础上引经据典，对部分腧穴如眼周、胸背部募穴、背俞穴等的针刺深度和角度等进行总结说明。明代《普济方·针灸门》及《针灸大成》更是将针刺深度、角度和方向等理论研究深化，丰富了具体腧穴的针刺操作，并且总结各部位进针深度规律同患者应取体位以避免意外的发生。

现代针灸因为影像学以及辅助检查的普及，对于腧穴解剖的安全性探索达到了高度，各种针刺角度、方向和深度均有了具体的操作规范要求。针刺方向继承了古代“迎随补泻”以及“气至病所”的要求，并且根据所在腧穴部位的解剖特点，得出了更安全而有效的针刺方法。并且在传承《针灸甲乙经》中诸多腧穴针刺深度的基础上，进一步根据《灵枢·卷二·终始第九》中“凡刺之法，必先察其形气”[27]“春夏宜刺浅，秋冬宜刺深”[28]的原则，发展为因人而异、因时制宜和因部位而定的标准深度，从而避免了针刺事故，提升针灸的安全性。

3.3 针刺异常情况及处理

《素问·卷十四·刺禁论第五十二》中提到了刺中脏腑、大血管、眼周血管、中枢神经系统与关节等产生的不良事件以及后果，开启了研究针刺安全性的历史篇章。《针灸甲乙经》总结了四时节气、机能状态论针灸禁忌，历史流传下的禁针与禁灸的腧穴以及刺灸不当可造成出血、神经损伤和感染等意外[29]。同时代的《圣济总录·卷第一百九十四·针灸门》中撰写《灸刺禁忌论》以及《误伤禁穴救针法》专篇，提到预后以及解救之法，如针刺风府、哑门过深致哑可取人中、天突。

金元时期窦汉卿的《标幽赋》中记载晕针的原因以及预防，针灸时要针对个人体质情况避免出现意外。元代医家危亦林的《世医得效方·卷第十八·正骨兼金镞科》针灸伤中载有中药处方治针刺后感染。对于断针、折针各代医家均有一定处理的办法，如元朝罗天益在《卫生宝鉴·卷十三》中提及的“涌针膏”等。《针灸大成·卷四》中提及使用磁石、象牙屑去除折针的方法[16]。李学川[30]在《针灸逢源·卷三群书汇粹·治折针法》对治折针方法进行总结，并提出“一将原针穴边复下一针，补之，针即出”。虽然这些处置方法有局限性，但这是古代医家对于针灸意外的对策和对针灸安全性的不断补充完善。

由于现代医学的发展，一方面随着针灸用具的不断改进，医师的素质提升，消毒观念和解剖学知识的普及，避免了一些针灸危险状况的发生，虽然临床上针刺导致危险的案例仍然不算少数，但现代医生对于针灸意外的出现也有了规范标准的对症处理，避免情况的恶化，采取补救措施以避免造成医疗安全事故。自从建国以来，文献中有记载的针灸不良事件案例就有上千[31]，其中晕针、组织损伤，尤以气胸以及刺中脏器为多，继发性感染也存在不少，也有少数刺入中枢导致蛛网膜下腔出血案例的发生[32]。何冠蘅等[33]在文献回溯中着重提出忽视患者病史及体质而导致的非典型针灸不良反应风险，提示现代临床医生对患者个人情况的把握以保证针灸的安全性。

随着针灸在当今世界范围内的应用, 国外针刺事故日渐增多，李岩琪等[34]以“针刺”或者“针灸”并且“事故”或者“不良事件”或者“不良反应”等检索词检索中文期刊数据库及 Medline 数据库中关于针刺不良反应及针刺事故的相关文献，分析得出日本、美国、韩国和英国是针刺不良事件文章发表比较多的4个国家，国外所发生的针刺不良事件种类和国内大致相似, 但有其自己的特点：继发感染发生率高，且感染的细菌种类与国内有很大差异,病毒性乙型肝炎的传播在继发感染中比较常见；折针发生率高，由于日韩追求针灸无痛化多使用细针，并使得针体易受电流电蚀损伤而出现折针；日本有些针灸派别习惯用埋针法, 易导致折针[16]。何文菊等[35]对SCI及Medline源期刊有关针灸不良事件进行分析，总结针灸不良事件,包括晕针、滞针、弯针、断针、后遗感、烫伤、过敏、感染与组织器官损伤等，其中感染最为常见。各种原因导致的器官损伤及感染是比较常见的两种针刺事故。

4 讨论

针灸作为一种治疗手段，不可避免地会产生影响针灸安全性的不良事件。早在《黄帝内经》时期便有了针灸安全规范的雏形，在针灸的发展过程中，古代医家以及现代医生等做了大量的工作，逐渐加速针灸的标准化进程，不断使得腧穴定位精准化、针具灸具创新化和针灸操作规范统一化，总结针灸临床中的危险情况，根据中国针灸学会标准化工作委员会、全国针灸标准化技术委员会发布的各种针灸技术操作规范、针灸异常情况处理以及各种治疗指南，采取规范标准的措施规避针灸意外的发生，不断完善针灸的安全性，且随着生产力的发展，现代标准化针灸的安全性的确在不断螺旋式上升提高。

目前标准化针灸涵盖优点如下：安全度较高，无副作用，不良事件少，不依赖于口服及外用药物；适应症多，疾病谱广，指南全面，人体各个系统、器官均有涉及；疗效显著，对于部分疾病有着针后即愈大半的效果；性价比高，操作方便，便捷迅速，进针痛苦少，患者身心负担小。虽然标准化进程在部分程度上抑制了针灸个性化的发展，更有甚者认为是呆板化、僵硬化的象征，保守的标准会限制针灸纷杂治法的疗效和探索。但是笔者认为针灸标准化是新时代的大势所趋，针灸是一门面向未来、面向世界的医学，多学科交叉发展和现代化针灸是未来必经之路，在这条路上还有许多机遇与挑战[36]。针灸标准化在起初就是发展滞后的，部分针灸标准如“针灸穴名国际标准”、国家标准《经穴部位》等都是落后于国外的[37]。随着国内针灸标准化战略的实施，国外针灸教育的蓬勃发展，进一步制定现代化针灸标准并且推广执行是新一代工作者的职责，但在标准化的过程中要注意求同存异，保障针灸安全性的同时不可扼杀传统各派针灸的特色。未来的针灸教育也需要传统教学与现代化学习方式多线并进，逐步培养多学科人才，促进针灸现代化、标准化与科技成果转化，维护针灸的稳步安全发展，助力针灸国际化。

针灸的发展需要医工结合的共同努力，其作为中国传统的治疗方法，在治疗疾病方面有着巨大的作用以及前景，应该了解并规避风险，降低针灸操作危险性的发生概率，减少针灸事故的发生率，掌握其防治规律，在促进针灸标准化建设的同时不忘创新，在创新针灸技术及器具的同时保证针灸的有效性，并不忘提高其安全性。