苏国阳治疗泄泻经验总结

赵珂艺,苏国阳

（湖北中医药大学,湖北 武汉 430061）

泄泻是以大便次数增多或大便稀溏甚则如水样为主要表现的常见消化系统疾病,可见于西医的急慢性肠炎、腹泻型肠易激综合征、炎症性肠病等[1],临床治疗常采用解痉剂、止泻剂、动力感觉调节剂等,但总体疗效不确切。苏国阳教授是湖北省中医院消化内科主任医师、硕士研究生导师,第3批全国优秀中医临床人才,对泄泻的临床治疗有独到见解,临证强调中医整体观念,四诊合参,辨证论治,临床选方灵活多样,用药精简独到,效果显著。笔者师从苏国阳教授,收益颇丰,现将苏国阳教授治疗泄泻经验总结如下。

1 病因病机

该病最早见于《黄帝内经》,有“鹜溏”“飧泄”“注下”等不同病名[2],并详细阐述了其病因病机,为后世治疗该病奠定了理论基础[3]。《素问·宣明五气》曰:“大肠小肠为泄。”明确泄泻病位在大、小肠。苏国阳教授指出,泄泻的病因不外乎外感、内伤两方面,外感寒湿暑热邪气导致脾胃受损,中焦运化功能失司,水湿内停,引起泄泻；内伤多为脏腑失调,由饮食内伤、情志不调、年老体弱等引起。如《三因极一病证方论》曰:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动……必致溏泄。”明·张介宾《景岳全书·泄泻》曰:“肾为胃关,开窍于二阴……今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”苏国阳教授认为,泄泻的病机主要责之于湿,强调湿邪重着黏滞,易袭阴位,损伤阳气,阻滞气机。湿邪困阻于内,影响全身气化功能,使水液代谢失调,脾失健运,水湿不化,肠道泌别清浊功能失司,发为泄泻[4]。正如明·李中梓《医宗必读·泄泻》所言“无湿不成泻”。《素问·阴阳应象大论》强调:“湿盛则濡泄。”更加突出湿邪在泄泻致病中的重要作用。苏国阳教授认为,肝、脾、肾功能失调与泄泻关系密切,脏腑受损致运化失司,发为泄泻,临证时既需辨别外感内伤,更应辨明脏腑虚实。

2 治疗法则

2.1 调理脾胃,化湿止泻 调理脾胃、化湿止泻为治疗脾胃虚弱型泄泻之要。脾胃虚弱型泄泻多表现为大便濡泄,面色萎黄,时有肠鸣,纳谷不馨,舌淡,苔白腻,脉濡。脾胃互为表里,同居中焦,胃主受纳,脾主运化,共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布,共为“后天之本”[5]。苏国阳教授指出,脾主升,胃主降,两脏燥湿相济,阴阳相合,若脾为湿困,运化失职,清气不升,或饮食失节,食滞胃脘,均可影响脾胃的升清与运化,出现泄泻。苏国阳教授临证时常用香砂六君子为主方加减,全方以人参为君,生元气、补脾气,配伍白术、茯苓燥湿利水,山药补益脾胃、益气养阴,木香、砂仁健脾消食、温脾止泻。诸药合用,燥中有润,升降相因,共奏调理脾胃、化湿止泻功效。苏国阳教授强调,脾为湿困,湿易居低位引动中气下陷,莫忘振奋脾气,故常加升麻、葛根以升阳,使气机流畅,恢复转枢。脾之清阳得补而升,则脾运自健,此乃补脾之要。若有湿邪化热之象,则加少量苦寒药物,如黄芩、黄柏等,但不宜过多,恐损伤中阳；若兼夹食积,加枳实、青皮等；若久泻,加白扁豆、薏苡仁等；兼有心神不宁者,加龙骨、牡蛎等宁心安神；脘腹胀满者,可酌情加紫苏梗、厚朴理气消胀；兼有肾阳不足者,加山药、菟丝子、鹿角胶等。苏国阳教授强调,临证时需嘱咐患者平素注意饮食搭配,避免过食辛辣寒凉之品伤及脾胃。

2.2 疏肝理气,健脾止泻 《景岳全书·泄泻》曰:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃。”故泄泻肝气乘脾证以疏肝理气、健脾止泻为要。该证型主要表现为腹痛欲泻,泻后痛减,常伴双胁胀痛,舌淡,苔白,脉弦。五行中肝属木,脾属土,情志失调或抑郁恼怒,易致肝失条达,肝气郁结,横逆克脾,致脾失健运,水湿不化发为泄泻。该证最显著的表现为腹痛欲泻、泻后痛减,此特征临床易与其他证型鉴别。苏国阳教授治疗时以疏肝理气为主,但脾土长期被肝木克制,势必导致脾气虚弱,因此常兼顾补益脾气、益气补中,选用痛泻要方加减,组成为柴胡、白术、白芍、防风、陈皮、佛手、香附、茯苓等。苏国阳教授肝脾同治时喜用柴胡、白芍配伍,柴胡辛散补肝,白芍酸敛养血柔肝,二药相合,刚柔相济,收散同用,达疏肝解郁、健脾止泻之功,使肝木条达,脾土得以运化。现代药理学研究表明,白芍水煎液具有镇静、抗抑郁、调节胃肠功能的作用[6],与疏肝解郁、理气健脾不谋而合。香附、佛手更助疏肝解郁、和胃化湿,白术健脾益气、燥湿利水,防风胜湿止痛,陈皮、茯苓理气利水化湿。伴有吞酸嘈杂者,加海螵蛸、煅瓦楞子；口渴甚者,加知母、天花粉等甘寒滋润一类,但不宜过多,滋阴药守而不行,且易生痰湿,阻碍脾胃运化功能；肝郁日久化火者,可酌情加黄连、吴茱萸等清肝泻火、和胃止痛。

2.3 温补脾肾,固涩止泻 治疗泄泻脾肾阳虚证以温补脾肾、固涩止泻为要。脾、肾为先后天之本,病情日久,迁延不愈,脾阳虚衰势必导致肾阳虚损,命门火衰则脾失温煦,运化失职,水谷不化,湿浊内生,遂成久泻,甚至是五更泻。临床常见完谷不化,腹部冷痛,腰膝酸软,舌淡,苔白,脉沉。苏国阳教授常用四神丸配伍附子理中丸治疗,常用药物为补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、炮附片、人参、白术、炮姜。其中,补骨脂入肾经,补肾壮阳、固精缩尿、温脾止泻,吴茱萸助阳止泻,附子补火助阳,三者相伍,补肾阳,益肾气,培补先天之元气。肉豆蔻温中行气、涩肠止泻,炮姜温中止痛,白术健脾理气燥湿。日久不愈、病势较重者,苏国阳教授治疗时配伍五味子以涩肠止泻,人参大补元气；久泻伤阴者,配伍麦冬、天冬、石斛等滋阴益气；脘腹刺痛者,常配伍延胡索、玄参等活血行气祛瘀止痛；阴寒内生、腹中冷痛者,配伍肉桂、小茴香、荔枝核等温补脾肾；若久泻不止甚则脱肛者,常加升麻、葛根以升阳举陷。

3 病案举隅

3.1 病案1 患者,男,41岁,2020年9月11日初诊。主诉:大便次数增多4年余。患者近2年无明显诱因出现大便次数增多,每日3～4次,质稀不成形,伴有上腹部胀满不适,晨起恶心欲呕,兼有怕冷畏寒,阳痿早泄,纳食差,睡眠差,多梦易醒,情绪低落,舌暗苔腻,脉沉细。2020年8月15日于湖北省中医院行结肠镜检查、粪便常规检查均无异常。既往无特殊病史。西医诊断:慢性腹泻。中医诊断:泄泻（脾肾阳虚证）。治法:温补脾肾,涩肠止泻。方药:炮附片3 g（先煎）,补骨脂、肉豆蔻、炮姜、柏子仁、茯神、砂仁（后下）、佛手、预知子、法半夏各12 g,吴茱萸、五味子各9 g,白扁豆30 g,茯苓15 g,薏苡仁20 g,黄连片6 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚温服。2020年9月18日二诊:患者大便次数较前减少,每日1～2次,怕冷较前明显改善,上腹胀满不适较前好转,纳食一般,睡眠可,舌暗苔腻,脉沉细,上方加芡实20 g,金樱子肉、菟丝子各15 g,泽泻12 g。14剂,煎服法同前。2020年10月2日三诊:患者大便基本成形,每日1次,纳食可,睡眠可。继予二诊方14剂,煎服法同前,温补脾肾以善后。

按语:苏国阳教授根据该案患者症状,四诊合参,辨证为泄泻脾肾阳虚证。现代人生活节奏快,压力大,作息时间不规律,加之房劳过度,故常有脾肾阳虚表现。该案患者病情较久,脾阳虚损累及肾阳,肾阳不足,命门火衰,不仅大便次数增多,同时兼有怕冷畏寒,阳痿早泄,故治疗以温补脾肾为原则,命门之火得以温煦,肾阳充足则泄泻自止；患者泄泻,日久不愈,则肝气郁结,横逆脾土,故配伍疏肝理气之品。方中炮附片回阳救逆、补火助阳,《本草汇言》称其“乃命门主药”,苏国阳教授常用其治疗肾阳不足、命门火衰所致的阳痿滑精、腰膝冷痛、大便溏泻等；补骨脂、吴茱萸补肾助阳,炮姜、肉豆蔻温中散寒行气,白扁豆、茯苓、薏苡仁、砂仁健脾益气、化湿止泻,柏子仁、茯神养心安神助眠,五味子收敛固涩、补肾宁心；患者兼有上腹胀满不适等胃痞症状,配伍法半夏、黄连取半夏泻心汤方义,散结消痞；情志失调、肝气郁结,加佛手、预知子疏肝行气解郁。二诊时患者仍有大便次数增多,在初诊方基础上加泽泻利水渗湿、利小便以实大便,加菟丝子补益肝肾、固精缩尿止泻,芡实、金樱子配伍组成水陆二仙丹益肾滋阴、收敛固摄。方药对症,诸证皆愈。

3.2 病案2 患者,女,17岁,2020年6月5日初诊。主诉:反复腹部疼痛伴大便不成形3年余。患者3年前出现下腹部隐痛不适,痛甚欲便,大便质稀不成形,1～2日1次,且腹痛多于考试、情绪紧张或进食辛辣刺激食物时发生,疼痛较剧烈,便后痛减,面部有痤疮,纳食差,睡眠差,焦虑时入睡困难且多梦,舌淡苔白,脉弦细。于湖北省中医院行结肠镜检查、粪便常规、子宫附件彩超等结果均无异常。既往无特殊病史。西医诊断:肠易激综合征伴腹泻。中医诊断:泄泻（肝郁乘脾证）。治法:疏肝理气,健脾止泻。方药:陈皮、白术、麸炒白术、山药、佛手、酸枣仁、茯神各15 g,白芍20 g,防风、薏苡仁、白扁豆、玫瑰花、合欢花、香附、预知子、荆芥、薄荷（后下）、柴胡各12 g,黄连片6 g。7剂,每日1剂,水煎早晚温服。2020年6月12日二诊:患者腹痛情况较前明显减轻,大便次数减少,纳食增,痤疮较前减轻,睡眠改善,舌淡苔白,脉弦细。初诊方加炒麦芽、荔枝核、石菖蒲各15 g,砂仁12 g（后下）。14剂,煎服法同前。2020年6月26日三诊:患者腹痛、腹泻较前明显好转,纳食可,睡眠可,痤疮减轻,继予二诊方14剂善后。

按语:苏国阳教授根据该案患者症状辨证为泄泻肝郁乘脾证。肝郁乘脾证多见于中青年患者,情绪紧张或忧思恼怒时容易发病,肝主疏泄,调畅全身气机,肝气升发太过或疏泄不及,均会导致气机失调[7],临床常表现为情志抑郁、时常太息等；肝主疏泄,协调脾升胃降,肝气犯脾,影响脾气升清,致脾失健运、清气下陷,见腹胀、腹泻等,故治疗以疏肝理气为原则,同时配伍健脾益气之品。柴胡引药入肝经,《本草经疏》载柴胡“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”；白芍柔肝止痛,可有效缓解肝木过克脾土导致的腹痛、腹胀、腹泻；防风祛风胜湿、升清燥湿,佛手、香附、预知子疏肝行气,玫瑰花、合欢花解郁安神,山药、薏苡仁、白扁豆健脾益气化湿,酸枣仁、茯神养心安神,荆芥、薄荷透疹消疮,黄连清热燥湿；白术为补气健脾第一要药,生、炒白术共用,健脾益气、燥湿利水；陈皮理气降逆,药理学研究表明其对胃肠道具有温和刺激作用,可促进胃肠道消化液的分泌,维持肠道菌群平衡,排出肠管内积气[8]。二诊时患者诸症减轻,炒麦芽健脾行气消食、健运中焦,石菖蒲、砂仁化湿止泻,荔枝核疏肝行气。三诊时患者症状减轻,予二诊方善后。

4 小结

泄泻是临床常见疾病,临证时苏国阳教授基于肠腑的生理功能,从脾胃、肝脾、脾肾进行辨证论治,认为泄泻的病理因素与湿密切相关,故在调理脾胃、疏肝理气、温补脾肾的基础上适当配伍化湿之品,以标本兼顾、祛邪扶正,并随症加减药物,不拘泥于古方,临床疗效显著。