从“络虚通补”角度论治经皮冠状动脉介入治疗术后心绞痛

尚兴隆,王凤荣

（1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032）

随着中国医疗水平的不断提升,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经普及。PCI在挽救患者生命时效与疗效方面有着不可替代的优势,是冠心病治疗中一个里程碑式的发展,显著提高了冠心病的预后水平。但近年来PCI术后心绞痛症状的频繁发生,导致患者生活质量下降。西医抗凝、调脂、扩张冠状动脉等手段亦无法有效缓解远期症状。研究认为,冠状动脉微循环灌注不足与该病存在明显关联[1],被认为是导致术后再发心绞痛的重要因素[2]。络脉是一套完备的微循环系统,由各种细小结构如微动脉、毛细血管、后微静脉等构成[3]。微循环障碍的病理基础与中医络病学说有诸多相似之处,因此从络病学角度探索PCI术后心绞痛的发病原因及辨证论治已然成为一种趋势。笔者现从发病机制与治疗原则等方面展开论述。

1 络虚则痛

心之络脉失于阳气温养则出现“不荣则痛”,阳虚则阴盛,阳气虚衰,阴寒内生,《素问·举痛论》载:“寒气客于背俞之脉则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而痛。”有形之痰瘀阻滞心络,络脉气血不通,失于濡养,因实致虚,“不通则痛”。阳气亏虚与痰瘀互结均可导致络虚之痛。

1.1 阳气亏虚的形成 心为“阳中之太阳”,全身各处无一不需要阳气的温煦与充养才能行使生理功能,阳气亏虚,则心阳不能推动血行至细微心络,络脉由此渐成空虚。《素问·生气通天论》载:“阳气者,若天与日……故天运当以日光明。”阳气的充足与否和人体的健康密切相关,对心之络脉则更加重要。PCI术后心绞痛患者阳气亏虚由以下两方面导致。

（1）PCI术致阳气损伤 PCI术在挽留生命方面有着不可取代的地位,但PCI术实施过程会间接损伤阳气,这种损伤产生的机制与络脉和微循环系统之间的关系密切相关。PCI术中器械金属部分的牵扯或球囊的挤压会引起冠状动脉局部内皮损伤,《血证论》云“刀伤乃是气分之血”,可直接损伤络脉气血,局部亏损迁延日久逐渐累积,以致一身之气血亏虚无以资助心阳行血,络中空虚无血,进而形成虚痛。

（2）阳气的衰减 人体阳气处在不断变化之中,且随着年龄的增长不断衰少。“正气存内,邪不可干”,年老之人阳气不足则易发病。高晓津等[4]在1项数据分析中发现,中国急性心肌梗死（AMI）患者平均发病年龄男性为67.4岁,女性为59.8岁,这种客观规律与《灵枢·天年》中“六十岁,心气始衰”的论述一致,认为人步入老年后,罹患心脏疾病的风险上升,其原因正是阳气虚衰。此外,久病之人亦存在阳气的额外损伤[5],疾病的存在与阳气的不断衰少形成恶性循环,促使了疾病的加重与阳气的进一步耗伤。

总之,阳气衰少,无力推动经脉之血充斥细小络脉,络脉失养,形成络虚而痛。

1.2 痰瘀互结的形成 PCI术后心绞痛属“胸痹”“心痛”范畴,《古今医鉴》载:“心痹痛者,素有顽痰死血。”痰浊与瘀血是该病发生发展的重要环节。痰与瘀的产生机制虽不相同,但互结于心络,均能阻碍血行,引起本虚标实之疼痛。

（1）PCI术致血瘀 PCI术在损伤人体气血的同时,也可造成血瘀。术中导致络脉损伤出血,脉外之血即为瘀血,《温热经纬·方论》载:“络伤则血不能循行……其伤处即瘀阻,阻久而蓄积,无阳气以化之,乃成死血矣。”心之络脉被瘀血阻滞,则发为疼痛。王正东等[6]认为,冠状动脉在手术过程中由于导丝的摩擦与牵拉,血管内膜和血管壁上原有的不稳定斑块极易因术中的球囊扩张、机械性挤压、撕裂而破碎,血管内膜完整性的破坏、血小板的活化及一系列炎性反应产生的微血栓、斑块碎片等物质停留于冠状动脉微血管,随着时间的推移而逐步增大,进而阻塞细微血管引发微循环障碍,导致心肌出现由缺血、缺氧导致的代谢异常,成为胸痛发生的病理基础[7]。

（2）痰浊内生 术后患者阳气已虚,脾土失于温煦,又阳虚则寒湿盛行,困阻脾胃,“脾为生痰之源”,中央之土运化无权,水谷津液等化失其正而聚为痰浊。刘子怡等[8]认为,痰浊与现代医学中的各种血脂指标异常密切相关。毕春辉等[9]通过临床研究发现,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为PCI术后终点事件的独立危险因素,且终点事件中再发心绞痛病例数量占比高达52.9%,LDL-C作为血脂控制的首要指标与PCI术后心绞痛的发生存在重要联系。《血证论》载:“血积既久,亦能化为痰水。”痰浊往往与瘀血胶着而致病,痰瘀互结共同停滞于心络,阻碍血行。

综上,无论是纯虚无邪之阳虚,或是本虚标实之痰瘀,均不离“虚”,络虚与PCI术后心绞痛的发生密不可分。

2 大凡络虚,通补最宜

临床中PCI术后心绞痛患者病机不离“络虚”,以叶天士《临证指南医案》中“大凡络虚,通补最宜”之法为纲,从阳气亏虚与痰瘀互结两方面论治。具体治疗分为调理脾胃以涤痰浊、助运化,通脉补益并施以顾全虚实,搜邪通络以逐久瘀、化顽疾三步,从整体到局部、视初病与久病循序渐进,从各个层面给予不同治疗。

2.1 调理脾胃 脾胃既是气血化生之根本,即一身阳气之根本,亦是气机升降之枢纽,正如《灵枢·海论》所载:“胃者,水谷之海。”《医宗必读》载:“脾为生痰之源。”《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾胃也可产生痰浊[10]。调理脾胃使其运化输布得复,气机升降得顺,则阴阳气血生化有源,痰浊不生。李德新教授认为,治疗心之疾患应遵循“调脾胃以安五脏”的原则,强调用药必以调理脾胃为第一[11]。从脾胃论治心系疾病在以往的临床治疗中已取得良好疗效。国医大师路志正教授在其治疗胸痹的36则医案中均使用了郁金、茯苓、枳实、白芍、太子参等以苦或甘为主之品,苦以燥湿、养血,甘以缓急、补中,使脾胃斡旋功能得以恢复,从而荣气血、展心阳[12]。刘仕利等[13]将96例PCI术后患者随机分为对照组（西药常规治疗）和治疗组（西药加通脉降浊方煎剂治疗）,治疗组临床症状改善总有效率为91.67%,明显高于对照组的77.08%,治疗后治疗组中医证候积分降低程度较对照组更明显。通脉降浊方中,大黄、枳实等健脾和胃利胆兼清瘀浊,柴胡、半夏、陈皮等调畅中焦气机兼化痰浊。初病患者一身气机脉络通畅,气血化生不息,通中寓补,心络得阳气阴血之润养,则苛疾不生。从脾胃论治,PCI术后心绞痛可取得显著疗效。

2.2 通补兼施 久病患者中焦脾胃运转有序、气机调畅后可以通补。通补兼施是治疗PCI术后心绞痛的重要环节,通瘀阻络脉与补虚弱气血并重,使化瘀而不伤正,补虚而不壅滞。耿彬等[14]将100例PCI术后心绞痛患者随机分为对照组（西药常规治疗）和治疗组（西药加活血化瘀养心通络方治疗）,治疗后治疗组炎症因子水平均低于对照组,治疗组显效率（76.00%）明显高于对照组（42.00%）。活血化瘀养心通络方中,川芎、赤芍、郁金、延胡索等活血行气、散瘀止痛,黄芪、葛根、甘草等益气升阳补脾,丹参、当归、红景天、白芍等益气养血、化瘀通络,一方之中通补之功兼备,故取得良好疗效。部分中药同时具备“通”“补”两种功效,在调畅气机与通达血络的同时,又可补阳气之不足、中气之虚羸,虚实兼顾,临床应用时可收到事半功倍的效果。如辛温之品桂枝、石菖蒲等,可宣阳通脉、补虚,《神农本草经》载“桂,味辛、温……补中益气”“菖蒲,味辛、温……补五脏”,皆可补心阳、通心络,通补兼施,临床应用于心脏疾病疗效显著[15-16]。又如丹参、牡丹皮一类,不仅擅长活血祛瘀,亦可“益气”“安五脏”。在对PCI术后心绞痛患者进行辨证分析后,可配伍应用。

2.3 搜邪通络 顽瘀死血固结于细微之处,不尽除之恐为疼痛反复之隐患。虫类药善于走窜,活血之力大,对于PCI术后心绞痛病程较久的患者,合理配伍虫类活血药可搜剔久留络中之瘀邪,起到更好的疗效[17]。叶天士《临证指南医案》言:“初病气结在经,久病血伤入络。”对于久瘀入络者,必以“虫蚁通络”之法,“藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结”。王峰等[18]研究发现,水蛭可有效降低PCI术后患者再狭窄的发生率,可使术后心绞痛的发生率明显下降。虫类活血药地龙提取物含蚯蚓纤溶酶,这种物质性质稳定,且具有高效的抗凝和促纤溶能力,对微循环中微血栓的形成具有抑制作用[19]。陈小卫等[20]应用通心络胶囊联合西药治疗PCI术后心绞痛患者,有效率（96.08%）高于西药对照组（80.39%）,一氧化氮、内皮素和超敏C-反应蛋白水平改善优于对照组。通心络胶囊包含多种虫类活血药如全蝎、水蛭、蜈蚣等,可有效抑制炎性反应,改善血管内皮功能[21]。局部瘀血得化,则心络畅通无阻,虫类药的合理使用可显著减轻患者疼痛,为临床治疗PCI术后心绞痛的用药提供更多、更好的选择。

3 讨论

PCI术后心绞痛与胸痹心痛有相似之处,但其病因病机与治疗却又不尽相同。PCI能挽救生命,但对人体造成非常规损伤,针对这种损伤的治疗,需要从多方面、多角度进行分析与判断。以往的中医辨证治疗固然有效,但不能尽除病痛于细微之处,笔者依据该病的成因、发展,从源头——络脉中寻找答案,提出了“络虚通补”的治疗方法。但这一理论在临床应用中仍有许多需要注意的地方,如在患者四诊情况允许的情况下,要敢于在通补之中配伍治疗量的虫类活血之品,虫药虽峻烈,但常可收到更好的疗效,所谓“毒药攻邪是回生妙手”；若患者体虚不胜药力,则走窜之虫类断不可妄用,当以调理中焦、补养气血为要,并予通补兼施之品,逐步缓解病痛,不可急于一时。医者须在临证之中细细斟酌体味。