慢性肾脏病不同分期黄芪、当归不同比例的应用浅析

李婷婷,赵怡蕊,李紫妮,顾雪菁,王文娟

（1.山西中医药大学,山西 太原 030024；2.山西省中西医结合医院,山西 太原 030013）

慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）指肾脏结构或功能出现异常≥3个月,多数患者因其发病隐匿,错过最佳治疗阶段。研究显示,全球约有CKD患者3.2亿例[1],我国CKD患病率约为10.8%[2],对于CKD的防治已成为全球性公共卫生问题。西医治疗该病以控制基础疾病、减慢疾病进展为主,常用激素、免疫抑制剂等药物治疗,但不良反应较大。CKD归于中医“癃闭”“关格”“水肿”等范畴,中医治疗该病强调辨证论治、同病异治等,效果显著,不良反应较小,受患者青睐。赵怡蕊教授医业行道近30年,临床经验丰富,治疗CKD临床疗效较佳,认为其核心病机为虚、湿、瘀、毒,临床根据病情运用黄芪、当归1∶1、2∶1、5∶1的配伍比例治疗CKD,临床效果显著。本文探讨CKD不同分期的黄芪、当归用药比例。

1 CKD分期

国际公认的CKD分期是依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的,可分为5期,CKD早期临床多无明显症状,随着病情进展可出现水肿、小便失司、脘腹胀满、恶心呕吐、乏力,甚或喘息、心悸等症状,病情反复,缠绵难愈[3]。CKD 1～3期常因气血两虚出现气短无力、声低懒言等,治疗重在气血双补,恢复正气,兼以祛湿化瘀；CKD 4期因本虚日久,湿浊内停,瘀血阻络,治疗重在益气养血,补泻兼施；CKD 5期肾精亏损不足以化血,重在补气生血,兼泄浊解毒、软坚散结。

2 黄芪、当归配伍机制

黄芪、当归是著名的益气补血药对。黄芪补脾肺之气,《神农本草经》载黄芪“主补虚”,《本经逢原》载黄芪:“性虽温补,而能通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也。”黄芪的主要成分是黄芪皂苷,具有提高血浆白蛋白水平、调节脂质代谢、促进水钠排泄、改善高凝状态、减轻肾损伤、保护肾功能等作用。研究发现,黄芪可提高小鼠脾脏中T细胞、B细胞、CD8＋T细胞和自然杀伤细胞（NK）的百分比含量及趋化因子受体3（CXCR3）、分化抗原簇69（CD69）和L选择素（CD62L）的表达水平[4],从而提高免疫功能。当归补血活血,《日华子本草》载当归“破恶血,养新血,及主癥癖”。当归的主要成分是阿魏酸,具有抗血小板聚集、抑制血小板5-羟色胺释放、抑制血小板血栓素A2生成、增加前列腺素活性等作用,临床主要用于抗凝活血治疗。研究表明,当归可调节氨基酸、脂质代谢,缩短凝血时间（TT）、凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）,降低血液黏度[5]。黄芪、当归相须为用,达气血同治之效,具有气血双补、益气养血、益气生血、益气活血等功效。气血皆化源于水谷精微和肾之精气,依赖于脏腑运化,运行于经络,无处不到[6]。黄芪是气中要药,当归为血分要药,灵活运用“从阳引阴,从阴引阳”的理论,调整用药比例,可达到不同的治疗目的。

3 黄芪、当归不同配伍比例

3.1 1∶1配伍 黄芪、当归以1∶1配伍,可达气血双补之效,治疗CKD 1～3期患者气血两虚导致的气短无力、声低懒言等。“正气存内,邪不可干。”“邪之所凑,其气必虚。”CKD 1～3期患者脾肾两虚,化生贮藏气血功能失调,黄芪、当归以1∶1配伍,可相辅相成,相互促进,黄芪得当归则加强补气升阳之效,当归得黄芪则增强活血补血之力,从而达到气血双补之功。临证时可在此基础上,配伍白术、升麻、柴胡、党参、甘草等,取补中益气汤之意治疗CKD 1～3期气血两虚伴蛋白尿、血尿等,共奏气血双补、升清降浊之功。研究表明,黄芪当归合剂（黄芪30 g,当归30 g）更适用于气血两虚的CKD患者[7],可改善肾组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制物（PAs/PAIs）及基质金属蛋白酶/基质金属蛋白酶抑制物（MMPs/TIMPs）系统的失衡,减少细胞外基质的积聚,从而抑制肾间质纤维化,延缓CKD进展[8]。

3.2 2∶1配伍 黄芪、当归以2∶1配伍,可达益气养血之效,治疗CKD 4期患者。《难经本义》曰:“气中有血,血中有气,气与血不可须臾相离,乃阴阳互根,自然之理。”CKD 4期患者病程较长,本虚日久,湿浊内停,瘀血阻络,治疗需注重补泻兼施,以黄芪用量倍于当归,既可健脾利水,又可通过补气而养血活血。黄芪倍当归加强了“下”法之效,即双倍黄芪可加强补气之力,共奏利水泄浊、养血祛瘀之效。黄芪、当归2∶1配伍,可使补而不留邪,遣方时配伍苍术、白术、薏苡仁、茵陈、泽泻等,达补泻兼施之效。现代研究发现,黄芪、当归以2∶1（黄芪50 g,当归25 g）配伍,能显著降低血尿素氮、肌酐、24 h尿蛋白定量,改善肾脏微炎症状态,延缓疾病进展[9]。

3.3 5∶1配伍 《诸病源候论·虚劳病诸候》言:“肾藏精,精者,血之所成也。”肾精充足,则血液化生有源；若肾精亏损,则精不足以化血,导致血虚。黄芪、当归以5∶1配伍,取当归补血汤之意,可达补气生血之效,治疗CKD 5期血虚的患者。《医林改错》言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”CKD晚期患者因病程日久,瘀毒阻络,加之西医针对肾性贫血常采用促红细胞生成素（EPO）治疗,导致脑血管事件的发生率增高。故临证时常在黄芪、当归5∶1（黄芪60 g,当归12 g）配伍的基础上,加赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花等,取补阳还五汤之意,以补气生血、活血通络,从而未病先防,减少中风的发生。研究表明,肾性贫血患者多抵抗力较低,而黄芪、当归5∶1配伍可全面调节机体免疫功能,如其可提高小鼠脾脏指数和胸腺指数,增强小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能,促进T淋巴细胞增殖,提高NK细胞活性,提高白细胞介素-2、白细胞介素-6、白细胞介素-10、干扰素-γ、一氧化氮等细胞因子的分泌,抑制多条免疫应答信号转导通路[10]。

4 病案举隅

4.1 病案1 患者,女,43岁,2020年12月8日初诊。患者1个月前爬山后,晨起出现眼睑浮肿、腰困、乏力。尿常规检查显示:蛋白（＋）。刻下症:眼睑浮肿,腰困,乏力,面色少华,头身困重,纳呆,腹胀,平素食欲不佳,寐安,大便黏腻,舌淡暗,苔白厚腻,脉沉滑。中医诊断:水肿（脾肾气虚、水湿内盛证）。处方:黄芪、当归、丹参各30 g,升麻、苍术、麸炒白术、川牛膝、茯苓、陈皮、防己、桑白皮各12 g,薏苡仁20 g,姜半夏、厚朴各10 g,苦杏仁3 g（后下）,三七粉6 g。14剂,每日1剂,水煎早晚温服。2020年12月22日二诊:患者偶感乏力,腰困,大便黏腻,余症较前减轻,舌淡,苔白腻,脉滑。尿常规检查显示:蛋白（±）。初诊方加党参片15 g,柴胡10 g,车前子9 g（包煎）,14剂,煎服法同前。服药后患者乏力、腰困、大便黏腻症状较前明显改善,余症均好转。随访患者,未再出现眼睑浮肿等症状,化验尿蛋白均为阴性。

按语:患者脾虚日久,加之爬山后过于劳累,耗伤气血,致脾肾两虚,湿阻中焦,清阳不升,肾气不固,则出现腰困、尿浊（即蛋白尿）。以黄芪、当归各30 g（1∶1配伍）气血双补,加升麻升举阳气,取补中益气汤之意；配伍防己、白术益气健脾、利水消肿,取防己黄芪汤之意；苍术、薏苡仁、川牛膝健脾利湿,取四妙散之意；茯苓、陈皮、厚朴、姜半夏燥湿化痰,苦杏仁、桑白皮泻肺平喘、利水消肿,丹参、三七粉活血化瘀。二诊时患者仍乏力、腰困、大便黏腻,初诊方基础上加党参健脾益气,柴胡升举阳气,车前子利尿通淋,进一步巩固疗效。

4.2 病案2 患者,男,33岁,2020年12月4日初诊。主诉:间断腰困痛3年,加重伴全身浮肿1周。患者1周前因劳累腰困痛症状加重,伴全身浮肿。尿常规检查显示:蛋白（＋＋＋）。刻下症:间断头晕、头痛,偶有心慌,四肢发凉,舌暗,苔薄白边有齿痕,脉沉紧。中医诊断:水肿（脾肾阳虚、湿瘀互阻证）。处方:黄芪50 g,当归25 g,陈皮、三棱、莪术、柴胡、干姜、桂枝、葶苈子（包煎）、大枣各12 g,肉桂10 g,茯苓15 g,丹参、车前子（包煎）、大腹皮各30 g,豆蔻20 g,淫羊藿24 g。14剂,每日1剂,水煎早晚温服。2020年12月18日二诊:患者腰困、水肿、心慌、头晕、头痛明显减轻,仍感四肢发凉。舌暗,苔薄白边有齿痕,脉紧。初诊方基础上加炮附片10 g（先煎）,14剂。服药后患者症状均明显改善,复查尿蛋白（＋）。后间断服用上方加减近30剂,病情平稳。随访3个月,未再出现浮肿等不适。

按语:患者腰困痛伴全身浮肿,四肢发凉,舌暗,苔薄白边有齿痕,脉沉紧,诊断为脾肾阳虚、湿瘀互阻。水湿上犯凌心,见心慌；湿瘀互阻,见头晕头痛。方中黄芪、当归2∶1配伍益气养血,淫羊藿、肉桂温肾阳；陈皮、茯苓燥湿化痰,加大腹皮利水消肿,取五皮饮之意；葶苈子行水消肿,车前子清热渗湿,豆蔻温中化湿；柴胡、桂枝、干姜取柴胡桂枝干姜汤之意,交通寒热；大枣健脾养胃,丹参、三棱、莪术活血破瘀。二诊时患者仍感四肢发凉,加附子温阳补肾,余药不变,化湿浊以利脾胃,补肾阳而温三焦,脾肾健,阳气足,则水饮自去。

4.3 病案3 患者,男,76岁,2020年11月20日初诊。患者口干、多饮、多尿20余年,泡沫尿、纳差加重2个月。实验室检查显示:肌酐289μmol/L。刻下症:口干、多饮、多尿,泡沫尿,纳差,头晕,夜尿增多,乏力,腰困,口眼斜,言语不利,舌头僵硬,流涎,舌暗红,苔薄白,脉弦细。患者脑梗死病史1年余,平素口服阿司匹林（每次100 mg,每日1次）、阿托伐他汀钙片（每次20 mg,每日1次）。中医诊断:关格（脾肾两虚、痰瘀互阻证）。处方:黄芪60 g,当归、桃仁、瓜蒌各12 g,川芎、赤芍、炒白芍、红花、茯苓、泽泻各15 g,生地黄、覆盆子各18 g,升麻、续断片、桑寄生各20 g,陈皮10 g,姜半夏9 g,三七粉6 g,浙贝母、海藻、蒲黄炭各30 g。14剂,每日1剂,水煎早晚温服。2020年12月4日二诊:患者症状较前好转,舌暗红,苔薄白,脉弦细。肌酐218μmol/L。给予初诊方14剂继续巩固。服用后患者症状明显好转。后又间断服药半年,其间患者病情稳定,口眼斜、言语不利、舌头僵硬、流涎等脑梗死后遗症明显改善,余症均好转,且肾功能未进展至尿毒症水平。

按语:患者既往有中风病史,根据症状及舌脉诊断为脾肾两虚、湿瘀互阻。黄芪、当归5∶1配伍（黄芪60 g,当归12 g）补气生血,升麻升阳举陷,炒白芍、生地黄养阴；川芎、赤芍、桃仁、红花行气活血化瘀,取补阳还五汤之意；陈皮、姜半夏、茯苓、瓜蒌燥湿化痰,浙贝母散结解毒,海藻、蒲黄炭、泽泻利水渗湿泄浊,三七粉活血化瘀,续断、覆盆子、桑寄生补肝肾。二诊时患者症状好转,继予初诊方健脾补肾、祛瘀化痰。全方补气而散瘀,泄浊而敛阴,补肝肾以固本,达整体调治。