乙型肝炎病毒核心抗体定量检测的临床意义

韩佳佳，张继明

乙型肝炎病毒（HBV）核心抗原（HBcAg）具有很强的免疫原性，针对其产生的HBV 核心抗体（Anti-HBc）出现时间早、持续时间长，是HBV 感染的经典标志。Anti-HBc 定性检测在临床上已应用多年，IgG 型Anti-HBc 用于识别既往HBV 感染，IgM 型Anti-HBc 用于区分急性HBV感染和慢性乙型肝炎（CHB）急性加重[1]。但是Anti-HBc 定量检测（qAnti-HBc）的意义一直未受重视，直到新型双抗原夹心法定量检测Anti-HBc技术的出现，提高了Anti-HBc 检测的灵敏度和特异度，开启了一系列对qAnti-HBc 临床意义的研究，已经发现qAnti-HBc 与肝脏炎症活动、药物治疗的应答、停药后复发、免疫抑制治疗后HBV 再激活等相关，有望成为启动抗病毒治疗、预测疗效、判断预后的重要参考指标，具有临床应用潜力，本文对qAnti-HBc 最新研究进展和临床意义进行综述。

1 Anti-HBc 的变化规律及其与经典血清学指标和病毒学指标的关系

欧洲肝脏研究协会将CHB 的自然病程分为5 个时期：免疫耐受期（immune tolerant phase，IT）、免疫清除期（immune clearance phase，IC）、低复制期（low-replicative phase，LR）、HBeAg 阴性CHB 期（HBeAg-negative chronic hepatitis B，ENH）、表面抗原阴性期[2]。CHB 不同阶段的临床特点是病毒复制和机体免疫状态动态变化的结果。研究发现HBV 感染的自然史中Anti-HBc 的水平变化具有规律[3-4]。Song 等[4]将表面抗原阴性和表面抗原阳性的CHB 患者进行分组研究，表面抗原阴性者包括隐匿性HBV 感染（occult HBV infection，OBI）和既往HBV 感染者（past HBV infection，PBI）。该研究发现表面抗原阴性CHB者的血清Anti-HBc 水平约是表面抗原阳性者的1/1 000（P＜0.001），区分表面抗原阴性和阳性状态的qAnti-HBc 最佳界值为89 IU/mL。在表面抗原阴性者中OBI 较PBI 的Anti-HBc 水平更高[（1.02 ± 0.76）对（0.40 ± 0.62）lgIU/mL，P＜0.001]，区分OBI 和PBI 的最佳界值为6.6 IU/mL。在CHB 患者中IC 期和ENH 期患者较IT 期和LR 期患者的Anti-HBc 水平高约10 倍，IC 期与ENH 期患者的Anti-HBc 水平差异无统计学意义，IT 期与LR 期患者之间差异也无统计学意义（P=0.20），此规律不受HBV 基因型影响[5]。研究还发现在CHB 患者中（总体包括各自然史时期），丙氨酸转氨酶（ALT）≤5×正常值上限（ULN）时，Anti-HBc 与ALT 呈正相关关系（β=0.55，P＜0.001），ALT＞5×ULN 时，Anti-HBc 水平进入平台期，不再随ALT 升高而升高[4]；进一步分析不同自然史时期两者的关系，在IC 期Anti-HBc 与ALT 呈正相关（r=0.2～0.5，P＜0.001），LR 期Anti-HBc与ALT 无显著相关（P＞0.05），而IT 期和ENH期Anti-HBc 与ALT 之间是否相关不同研究中结果不同[4，6-7]。Anti-HBc 与HBsAg 的相关性在不同自然史时期亦不相同[4，7]。Anti-HBc 与HBV DNA之间呈无或弱相关[4，6-7]。目前临床主要依据ALT、HBV-DNA 和HBsAg 水平区分不同自然史时期，其判断准确性欠佳，而正确判断免疫激活状态（IC期和ENH 期）和非激活状态（IT 期和LR 期）对于治疗决策十分重要，因此qAnti-HBc 是一个合适的补充指标检测方法。Zhang 等[8]在HBeAg 阳性、HBV DNA≥5 lgIU/mL、ALT＜ULN 的患者中提出结合qAnti-HBc 和天冬氨酸转氨酶（AST）预测IT 期的模型，具有较高的灵敏度（88.6%）和阴性预测值水平（93.8%）。上述表明，核心抗体水平对区分CHB 不同自然史时期有一定参考价值。

2 血清Anti-HBc 水平对肝组织炎症和纤维化的预测作用

判断肝脏炎症的“金标准”是肝脏病理检查，但是肝穿刺的有创性和可能的不良反应限制了其应用。目前临床上主要参考ALT 来推测肝脏炎症程度，但其可受多种因素影响，常不能很好地反映肝脏炎症[9]。研究发现血清Anti-HBc 水平与肝组织炎症程度相关[10-12]。Li 等[10]纳入2006—2016 年进行肝穿刺活检的慢性HBV 感染者469例，以2015 年7 月为界分为试验队列（n=363）和验证队列（n=106），收集肝穿刺患者的当日血清标本进行qAnti-HBc，在试验队列中发现中重度肝脏炎症患者（G≥2，Scheuer 评分系统炎症分级）较无或轻度肝脏炎症患者（G＜2）血清Anti-HBc 水平更高（P＜0.001）；Anti-HBc 和ALT 与中重度肝脏炎症（G≥2）独立显著相关，qAnti-HBc 和ALT 判断中重度肝脏炎症（G≥2）的最佳界值分别为4.25 lgIU/mL 和64 U/L，因此提出结合qAnti-HBc 和ALT 的肝脏显著炎症（G≥2）预测模型“AC Index”，该模型对试验队列中慢性HBV 感染者的肝脏显著炎症（G≥2）有良好预测价值[受试者工作特征曲线下面积（area under receiver operating characteristic curve，AUROC）=0.813]，较单独qAnti-HBc（AUROC=0.768）或ALT（AUROC=0.779）预测效果更佳；该研究进一步在ALT＜64 U/L 的患者中发现，qAnti-HBc≥3.99 lgIU/mL 结合ALT≥40 U/L 能更好地发现ALT＜64 U/L 的CHB 患者中肝脏显著炎症反应（G≥2），此时AC Index 模型对肝脏显著炎症反应（G≥2）的预测作用仍较qAnti-HBc 或ALT 好（AUROC分别为0.783、0.767、0.673），在验证队列中的结果与试验队列一致。Zhou 等[11]在一项纳入655 例未经治疗的CHB 患者的研究中发现，CHB 患者（包括HBeAg 阳性和HBeAg 阴性）血清Anti-HBc 与肝脏炎症Knodell 组织学活动指数（HAI）呈正相关（HBeAg 阳性CHB，r=0.549，P＜0.001；HBeAg 阴性CHB，r=0.494，P＜0.001），进一步经ALT 分层分析发现，Anti-HBc 与HAI 之间的相关性在ALT≤ULN 和ULN＜ALT≤2 × ULN 患者中优于ALT＞2 × ULN 患者；在ALT ≤ULN 患者中，qAnti-HBc 预测HBeAg阳性和HBeAg 阴性CHB 患者肝脏中重度炎症（HAI≥5）效果优于HBV DNA、总胆红素、AST、γ 谷氨酰转肽酶（GGT）等单项指标，其最佳界值在HBeAg 阳性和阴性CHB 患者中均为4.47 lgIU/mL，AUROC分别为0.87 和0.75。该研究还发现经抗病毒治疗并获得HAI 评分下降的患者，Anti-HBc 水平也相应降低。因此当ALT≤ULN 时，Anti-HBc 水平对于是否进一步行肝穿刺和启动抗病毒治疗有重要的参考价值，在抗病毒治疗过程中，监测Anti-HBc 变化可能有助于了解肝脏炎症变化情况。

血清Anti-HBc 水平与肝脏纤维化分期之间呈正相关，S≥2（Scheuer 评分系统纤维化分期）的中重度纤维化较S＜2 的CHB 患者有更高的Anti-HBc 水平[10，12-14]。Li 等[14]纳入经过肝穿刺的401例CHB 患者，研究Anti-HBc 与肝脏纤维化程度之间的关系，提出结合qAnti-HBc、血小板和白蛋白/球蛋白（A/G）的“PACG”预测模型，发现PACG 模型对中重度肝脏纤维化（S≥2）的预测价值优于目前常用的肝脏纤维化预测模型“AST与血小板比率指数（APRI）”和“年龄-AST-血小板-ALT 相关的比值（FIB-4）”。

无论ALT是否正常，HBV DNA＞2 000 IU/mL，肝脏有中重度炎症或明显纤维化的CHB 患者均需启动抗病毒治疗[2，15]。因此对于ALT 正常或轻度升高的患者，正确判断其肝脏炎症和纤维化程度对于是否启动抗病毒治疗尤为重要。Wu 等[16]经过多中心试验提出一个同时推测ALT＜2×ULN CHB患者的肝脏炎症和纤维化程度的“AAF Index”模型，对 ALT＜2×ULN 的CHB 患者启动抗病毒治疗的决策有提示作用，该试验纳入452 例ALT＜2×ULN 的CHB 患者。AAF Index 模型结合了AST、Anti-HBc 和肝脏硬度测定（liver stiffness measure，LSM）3 项独立预测指标，AAF Index＞0.65，提示肝脏存在中重度炎症或明显纤维化（HAI≥5或 F≥3，Ishak 纤维化评分系统），需要启动抗病毒治疗；当AAF Index≤0.35，提示肝脏炎症和纤维化程度轻（HAI＜5 和F≥3，Ishak 纤维化评分系统），无需启动抗病毒治疗，AAF Index 可使54.6%的ALT＜2×ULN CHB 患者避免肝穿刺。Chen 等[17]在预测ALT＜2×ULN、HBV DNA＞100 IU/mL 的CHB 患者肝脏中重度炎症（G≥2）或纤维化时（S≥2）提出另一个模型，该模型结合AST、GGT 和Anti-HBc 3 项指标，可使70.0%（404/577）的患者避免肝穿刺。

综上研究，qAnti-HBc 在判断肝脏组织病理状态方面有巨大潜力，尤其在ALT 正常或轻度升高的CHB 患者中的预测作用需进一步研究，可能对临床启动抗病毒治疗决策有指导作用。

3 基线Anti-HBc 水平预测干扰素（IFN）和核苷（酸）类似物[NA（s）]治疗HBeAg 阳性CHB 患者疗效

HBeAg 的血清学转换是HBeAg 阳性CHB 患者抗病毒治疗过程中的“里程碑事件”，可降低肝纤维化和肝细胞肝癌发生风险[18]。随着核心抗体定量检测技术的发展，发现抗病毒治疗[IFN 或NA（s）]前高基线Anti-HBc 水平是血清学转换的独立预测因子，且不受NA（s）药物种类的限制，与HBV 基因型无关[19-25]。

基线Anti-HBc 水平可以预测使用IFN 治疗HBeAg 阳性CHB 患者的效果[19-20]。Hou 等[20]在聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）治疗48 周的HBeAg阳性CHB 患者中发现，基线qAnti-HBc≥30 000 IU/mL 者疗程结束24 周的血清学应答率（HBeAg血清学转换）、病毒学应答率（HBV DNA＜2 000 IU/mL）和联合应答率（HBeAg 血清转换且HBV DNA＜2 000 IU/mL）较qAnti-HBc＜30 000 IU/mL者高。

基线Anti-HBc 水平对NA（s）治疗HBeAg阳性CHB 患者的疗效具有预测价值[19，22-25]。一项随访时间长达240 周的139 例队列研究报道了基线qAnti-HBc 预测恩替卡韦治疗期间HBeAg 血清转换效果优于HBsAg、ALT、HBV DNA，基线qAnti-HBc≥4.65 lgIU/mL 者240 周 的HBeAg血清转换率为35.5%，显著高于qAnti-HBc＜4.65 lgIU/mL 者（4.3%）[22]。Cai 等[24]发现基线qAnti-HBc＞4.375 lgIU/mL 是NA（s）治疗96 周血清学转换的独立预测因子，且与NA（s）药物种类无关。Shen 等[23]进一步结合年龄、基线HBsAg 和基线qAnti-HBc 提出 HBeAg 血清转换预测模型，恩替卡韦或联合其他NA（s）治疗的HBeAg 阳性CHB 患者被随机分为试验队列（256 例）和验证队列（268 例），发现该模型预测5 年HBeAg 血清转换的AUROC在两队列中分别为0.70（95%CI：0.62～0.79）和0.72（95%CI：0.64～0.80），且预测效果不受肝纤维化状态影响。基线qAnti-HBc 对ALT 在ULN～2×ULN 之间的HBeAg 阳性CHB 患者NA（s）治疗应答效果亦具有预测价值[25]。Dezanet 等[26]在HIV-HBV 共感染患者中也发现高基线Anti-HBc 与HBeAg 高清除率相关。

基线qAnti-HBc≥4.4 lgIU/mL 且基线HBV DNA＜9 lg 拷贝/mL 者Peg-IFN 治疗（48 周或96周）或NA（s）治疗（104 周）HBeAg 阳性CHB患者血清学转换率分别为65.8%和37.1%，可以作为不同治疗方案疗效的通用预测指标；对于Peg-IFN 治疗组，上述指标结合治疗24 周时HBsAg＜1 500 IU/mL 并不能增加预测效果（65.8%对65.5%）；NA（s）治疗组结合治疗24 周时HBV DNA＜300 拷贝/mL 可以将预测效果从37.1%提高至48.6%[21]。

上述研究说明基线qAnti-HBc 对预测CHB 患者（包括HIV-HBV 共感染）抗病毒治疗过程中HBeAg 血清转换具有较大价值，高基线Anti-HBc水平可能是机体免疫状态较强的反映，此时辅以抗病毒治疗可抑制病毒复制。但是Anti-HBc 水平对抗病毒治疗后HBsAg 清除、CHB 结局事件（肝硬化、肝癌等）发生是否具有预测价值的相关研究尚欠缺。

4 qAnti-HBc 预测CHB 患者抗病毒治疗停药后复发

尽管NA（s）停药后经常发生HBV DNA 升高，但仍有大量的患者能够获得持续缓解，甚至发生HBsAg 清除[27]。最新的CHB 临床实践指南中增加了在经过选择的CHB患者中可以停用NA（s）[2]。在一项对100 例NA（s）治疗（43%为恩替卡韦或替诺福韦酯治疗）后停药的CHB 患者（治疗前71%为HBeAg 阳性，停药标准是HBeAg 血清转换、HBV DNA 低于检测下限，巩固治疗12 个月；29%为HBeAg 阴性，停药标准为HBV DNA 低于检测下限并巩固治疗18 个月）4 年随访中发现，停药时高水平的Anti-HBc 和低水平的HBsAg、更小的年龄预示着低复发风险（复发定义为HBV DNA＞2 000 IU/mL 和ALT＞2×ULN）。在随访结束时，停药时qAnti-HBc＜100 IU/mL 的患者复发率远高于qAnti-HBc＞1 000 IU/mL 的CHB 患者（85% 对21%，P＜0.05）；停药时HBsAg≤100 IU/mL 较HBsAg＞100 IU/mL 的CHB 患者复发率明显降低（18%对53%，P=0.031），可结合停药时qAnti-HBc、HBsAg 水平预测停药后复发风险[28]。

除qAnti-HBc 外，目前的研究发现NA（s）停药后复发可能还与患者年龄、表面抗原定量、HBV DNA 定量、巩固治疗时间、NA（s）治疗方案有关，因此需要更多的研究为NA（s）治疗后复发建立合适的预测模型[29-30]。

停药时高水平Anti-HBc 的CHB 患者“临床治愈”后复发风险小。表面抗原清除被认为是最理想的治疗终点[2]，但表面抗原清除的CHB 患者在长期随访中有10%～20%的复发率[31]。Wu等[32]发现qAnti-HBc 对IFN 或联合NA（s）抗病毒治疗达到表面抗原清除的CHB 患者停药后复发（至少4～8 周间隔的两次检测HBsAg＞0.05 IU/mL 或HBV DNA＞20 IU/mL）有预测价值。多因素分析显示，在HBeAg 状态、ALT、Anti-HBc 等基线指标及停药时的Anti-HBc 中，只有停药时Anti-HBc 与表面抗原清除后复发相关（OR=0.116，P=0.037）。与非复发组相比，复发组停药时Anti-HBc 明显较低 [（1.95±0.5）lgIU/mL对（2.69±0.6）lgIU/mL，P＜0.001]。另一项研究发现停药时乙型肝炎表面抗体（Anti-HBs）对临床治愈后复发也有预测价值，Anti-HBs＜100 IU/ L 组较 Anti-HBs＞100 IU/L 组有更高的复发率（21.1% 对4.3%，P＜0.001）[33]。但是大多数临床治愈（抗病毒治疗后HBsAg 转阴或自发性转阴）的CHB 患者复发也仅为检测到极低水平的HBV DNA（17～1 818 IU/mL）或HBsAg（0.05～1.00 IU/mL），不需要重新治疗[31]。因此“临床治愈”后“复发”对于临床结局的意义还待进一步研究。

5 qAnti-HBc 可以预测免疫抑制等治疗后HBV再激活风险

OBI 表现为血清HBsAg 阴性，Anti-HBc 阳性，Anti-HBs 阳性或阴性，HBV DNA 在血清和（或）肝组织中可以检测到[2]。OBI 患者在接受化疗或免疫抑制治疗时有病毒再激活的风险，从自限性无症状肝炎到肝衰竭均可能发生。目前中国《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》推荐HBsAg阴性、Anti-HBc 阳性者，使用B 细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植时，建议预防性抗病毒治疗[34]，但这将带来经济和心理负担而降低患者依从性。目前尚无明确预测免疫治疗或化疗后OBI是否以及何时再激活的确切指标，近些年有临床研究发现qAnti-HBc 可以用来识别OBI 化疗后或接受免疫抑制治疗后HBV 再激活的风险。一项前瞻性研究入组197 例弥漫性大B 细胞或滤泡B 细胞非霍奇金淋巴瘤且接受利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松龙化疗的患者，这些患者化疗前均是HBsAg 阴性、Anti-HBc 阳性，该研究中发现基线低Anti-HBs（＜56.48 mIU/mL）和高Anti-HBc（≥6.41 IU/mL）的患者HBV 激活（HBV DNA 较化疗前最低点升高10 倍或化疗前HBV DNA＜1 000 拷贝/mL 者化疗后HBV DNA＞10 000 拷贝/mL）风险大（HR=8.48 和4.52，P＜0.01），多因素分析显示基线时Anti-HBs＜56.48 mIU/mL、qAnti-HBc≥6.41 IU/mL 的淋巴瘤患者发生HBV 激活风险最大（HR=17.29，P＜0.001），并且发现HBV 再激活可能与不良总体生存率有关（HR=2.41，P=0.02）[35]。日本一项对77 例HBsAg 阴性、Anti-HBc 阳性且接受化疗的淋巴瘤患者的研究也发现，化疗前Anti-HBc 滴度与HBV再激活（HBV DNA 可测或表面抗原复阳）的时间之间有负相关（P=0.016，R=－0.732），单因素和多因素回归分析显示基线Anti-HBc 和Anti-HBs 滴度是HBV 再激活的预测因素；高水平核心抗体组较低水平核心抗体组HBV 再激活率高（P=0.015），低水平Anti-HBs 组较高水平Anti-HBs 组再激活率高（P=0.031），且高水平核心抗体组的HBV 再激活患者均在化疗开始3 个月内发生[36]。

高水平核心抗体较低水平核心抗体者HBV 再激活发生风险高、发生时间早，对临床OBI 患者预防性抗病毒治疗有参考价值，但其具体机制还不清楚。Caviglia 等[37]使用液滴数字PCR（droplet digital PCR，ddPCR）检测肝移植供体（血清Anti-HBc 阳性、HBsAg 阴性）肝脏内cccDNA 水平，发现血清Anti-HBc IgG＞4.4 COI 与肝内HBV cccDNA 检出独立相关（OR=8.516，P=0.009）。提示更高的肝内cccDNA 水平可能是高水平核心抗体OBI 患者免疫抑制后HBV 复发的原因。

综上所述，qAnti-HBc 的意义在CHB 患者日常诊疗管理中的作用被广泛研究，在预测肝脏炎症活动、抗病毒治疗应答效果、CHB 患者停药后复发、OBI 免疫抑制或化疗后HBV 再激活等方面有巨大临床应用前景，但qAnti-HBc 疗效预测研究目前仅停留在血清学和病毒学应答方面，在肝硬化及肝癌发生风险方面尚无相关研究。关于Anti-HBc 动态变化的机制研究也较少，核心抗体与cccDNA 含量之间的关系亦不明确。Anti-HBc这个经典而又长期被忽视的指标因定量检测技术的出现而被重新认识，为得到普遍应用与认可，期待多中心大样本临床研究数据为其提供更高等级的循证医学证据。