AngioJet机械性血栓抽吸术治疗急性肺栓塞的疗效与安全性：附3例报告并文献回顾

何楠，唐小斌，梁紫轲，张腾飞，刘博文，陈忠

（首都医科大学附属北京安贞医院血管外科中心，北京 100011）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）临床表现为深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和（或）肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是全球第三大常见的急性心血管综合征，仅次于心肌梗死和脑卒中[1]。PE 的年发病率为0.39‰～1.15‰，可能导致美国每年≤30 万例死亡[2]。欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会2019年PE指南[1]基于高、中高、中低和低风险组的定义，推荐对高危患者采取全身静脉溶栓（手术或介入）再灌注治疗，此外，对于出现血流动力学不稳定的患者，也推荐进行补救性溶栓治疗（thrombolytic treatment，TT）；导管溶栓治疗（catheter directed treatments，CDT）作为补救性TT 的替代方案应予以考虑[1]。虽然TT 可以改善右心室功能紊乱和血流动力学，但是增加了包括颅内出血等严重出血事件的风险[3]。

近年出现的AngioJet 机械性血栓抽吸术（AngioJet rheolytic thrombectomy，ART）是一种依据伯努利原理，在高压脉冲注射溶栓药溶解、粉碎血栓的同时，导管头端负压区机械性抽吸血栓的技术，AngioJet 的特殊设计允许在段级肺动脉分支上进行抽吸，对于急性PE 似乎是一种有效的措施，但其安全性需进一步探索[4-7]。本研究回顾性分析3 例接受ART 治疗的中高危急性PE 患者的临床资料，分析其有效性和安全性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者1 女性，62 岁，因“活动后喘憋2 周，加重1 h”入院。入院血压（blood pressure，BP）：82/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸频率（respiratory rate，RR）：23 次/min，心率（heart rate，HR）：110 次/min，血氧饱和度：91%。化验结果：D-二聚体（D-Dimer）：205 920 ng/mL（参考值：0～243 ng/mL），pH：7.483（参考值：7.35～7.45），二氧化碳分压（pCO2）：31.8 mmHg（参考值：35～48 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），氧分压（pO2）：124 mmHg（参考值：83～108 mmHg），乳酸（lactic acid，Lac）：3.4 mmol/L（参考值：0.5～1.6 mmol/L），肌酸激酶-MB 同工酶（creatine kinase，CK-MB）：16.6 ng/mL（参考值：0.6～6.3 ng/mL），心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin，hsTnI）：1 933.1 pg/mL（参考值：0～19.8 pg/mL），乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）：19 404 U/L（参考值：120～250 U/L），B 型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）：649 pg/mL（参考值：0～100 pg/mL）。检查结果：双下肢深浅静脉彩超：双侧股浅、腘、胫后及小腿肌间静脉血栓形成，超声心动图：收缩期肺动脉压（systolic pulmonary arterial pressure，SPAP）：83 mmHg，三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）：11 mm；肺动脉计算机断层血管造影术（computed tomography angiography，CTA）：双侧肺动脉及叶、段分支内多发充盈缺损。简化肺栓塞严重度指数（simplified pulmonary embolism severity index，sPESI）评分2 分，PE 危险程度分层为高危，入院后予肝素泵入，急诊行AngioJet 机械性血栓抽吸术+下腔静脉滤器置入术，手术过程顺利，术后造影可见血栓大部分清除，肺血流灌注明显改善，术中出现一过性心率过缓，停止操作后恢复。术后患者自觉喘憋症状消失，BP：143/82 mmHg，RR：23 次/min，HR：102 次/min，血氧饱和度100%。化验结果：D-Dimer：12 031 ng/mL，pH：7.432，pCO2：35.8 mmHg，pO2：145 mmHg，Lac：2.5 mmol/L，CK-MB：2.9 ng/mL，hsTnI：122.6 pg/mL，LDH：1 148 U/L，BNP：84 pg/mL。检查结果：超声心动图SPAP：38 mmHg，TAPSE：18 mm，后顺利出院。术后3 个月复查，无喘憋症状，活动耐量可，超声心动图：SPAP：40 mmHg，TAPSE：20 mm。

患者2 男性，48 岁，因“活动后胸闷、喘憋4 d”入院。入院BP：116/90 mmHg，RR：24 次/分，HR：129 次/min，氧饱和度：93%。化验结果：D-Dimer：2 397 ng/mL，pH：7.495，pCO2：25.5 mmHg，pO2：80.3 mmHg，Lac：2.0 mmol/L，CK-MB：5.7 ng/mL，hsTnI：70 pg/mL，LDH：264 U/L，BNP：568 pg/mL。检查结果：双下肢深浅静脉彩超：左侧股浅中远段、腘、胫后及小腿肌间静脉血栓形成，超声心动图SPAP：88 mmHg，TAPSE：14 mm；肺动脉CTA：多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干及其分支。sPESI 评分1 分，肺栓塞危险程度分层为中高危，入院后予肝素泵入，效果不佳，复查D-Dimer危急值：24 139 ng/mL（0～243 ng/mL），遂行AngioJet 机械性血栓抽吸术+下腔静脉滤器置入术，手术过程中血栓抽吸效果不佳，造影可见血栓未明显清除，考虑亚急性血栓，遂予局部低剂量rt-PA 18 mg 溶栓，等待溶栓药局部作用30 min，再次抽吸血栓后造影可见肺血流灌注明显改善，术中出现一过性心率过缓，停止操作后恢复。术后患者自觉喘憋症状好转，BP：122/78 mmHg，RR：25 次/min，HR：105 次/min，血氧饱和度96%。化验结果：D-Dimer：1 043 ng/mL，pH：7.369，pCO2：35.5 mmHg，pO2：83 mmHg，Lac：1.5 mmol/L，CK-MB：0.9 ng/mL，hsTnI：2.9 pg/mL，BNP：59 pg/mL。检查结果：超声心动图：SPAP：44 mmHg，TAPSE：19 mm，后顺利出院。术后3 个月复查，无喘憋症状，活动耐量可，超声心动图：无肺动脉高压，TAPSE：19 mm。

患者3 女性，47 岁，冠脉搭桥术后第9 天突发心率、血压下降，意识丧失，BP：53/19 mmHg，HR：39 次/min，RR：15～30 次/min，氧饱和度86%，化验结果：D-Dimer：7 996 ng/mL，pH：7.093，pCO2：57.6 mmHg，pO2：523 mmHg，Lac：24.0 mmol/L，CK-MB ：39.4 ng/mL，hsTnI ：14 043.0 pg/mL，LDH：2 474 U/L，BNP：1 113.0 pg/mL。予胸外按压复苏同时急查超声心动图：右心扩大，肺动脉主干疑似血栓形成，SPAP：89 mmHg，TAPSE：9 mm，双下肢深浅静脉彩超：双下肢静脉未见明显阻塞；体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）置入后患者恢复自主心率，但无自主呼吸，予肝素泵入，急诊行AngioJet 机械性血栓抽吸术，术中明确左侧肺动脉主干栓塞，右侧肺动脉一级分支栓塞，手术过程顺利，术后造影可见血栓大部分清除，肺血流灌注明显改善，术中恢复自主呼吸，出现一过性心率过缓，停止操作后恢复。术后患者昏迷状态，BP：118/89 mmHg，RR：15 次/min，HR：75 次/min，血氧饱和度95%。化验结果：D-Dimer：1 837 ng/mL，pH：7.566，pCO2：38.1 mmHg，pO2：63 mmHg，Lac ：4.8 mmol/L，CK-MB ：12 ng/mL，hsTnI ：2 587.7 pg/mL，BNP：509 pg/mL。检查结果：超声心动图SPAP：33 mmHg，TAPSE：16 mm。术后第36 天，患者因“冠心病、感染中毒性休克、缺血缺氧性脑病”死亡。

1.2 治疗经过与随访

2 例患者行非插管全麻，1 例患者行气管插管全麻，麻醉满意后，穿刺右侧颈内静脉，置入6-F鞘管，经鞘引入MPA 导管配合超滑导丝至下腔静脉下段，于肾静脉开口下方下腔静脉内放置Cordis滤器，造影可见滤器位置良好（患者1 及患者2）；改为8-F 长鞘管送入右心室，MPA 导管配合超滑导丝选择入主肺动脉内，根据造影及术前肺动脉CTA 结果定位于栓塞部位，送入Boston AngioJet 6-F血栓抽吸导管，调节抽栓模式同一位置抽吸3 次后造影，若血栓清除不佳，可调节为喷药模式，于同侧肺动脉主干局部喷洒rtPA 后等待30 min（患者2），再次调节为抽吸模式在血栓处反复抽吸，每次抽吸时间＜10 s，抽吸完成后再次行造影观察肺动脉情况，压迫穿刺点止血。所有患者围术期未出现严重手术相关并发症（无法控制心动过缓、停搏、急性肾功能不全、高钾血症等）；随访3 个月结果提示2 例患者肺动脉压力、右心功能均得到明显恢复。

2 讨论与文献复习

PE 具有起病隐匿、发展迅速、病死率高等特点，已成为全球第三大致死性心血管疾病，新近国际注册登记研究[8]显示，PE 的7 d 全因病死率为1.9%～2.9%，30 d 全因病死率为4.9%～6.6%。治疗PE 的目标是降低短期病死率和预防长期肺动脉高压。对于高危PE 患者，通常应用全身静脉溶栓治疗，但是根据一项纳入2 392 例PE 患者的ICOPER注册研究[9]发现，2/3 的PE 患者存在溶栓禁忌证，此外，系统溶栓造成大出血的概率高达20%，颅内出血发生率达3%[10]。单纯的抗凝治疗对于早期改善右室功能效果甚微，同时慢性血栓栓塞性肺动 脉 高 压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是PE 的一个严重并发症，不充分的抗凝、较大的血栓负荷、残余血栓以及反复VTE 是CTEPH 的主要致病因素，因此恢复肺动脉的再灌注对于早期改善右心功能以及预防CTEPH 来说是必要的。

外科肺动脉血栓切除术是一种有效的措施，但有研究显示其病死率高达19%[11]，同时由于其难度高，对医疗中心的技术要求高等原因，很难普遍开展。近年随着腔内治疗的发展，经皮导管相关技术治疗PE 已成为研究热点，介入治疗是通过血管腔内技术迅速开通肺动脉，降低肺动脉压，增加肺动脉灌流量，尤其适应于APE 危重患者[12]，包括CDT，经皮导管碎栓术以及ART。相比于系统性溶栓治疗，CDT 理论上有溶栓药物剂量较小、出血风险更小等优点，但最新一项荟萃分析结果显示CDT 的30 d 主要出血事件发生率为1.7%～14.2%[13]，因此目前尚不提倡肺动脉内溶栓[14]。经皮导管碎栓术概念简单，技术要求相对较低，但是其对亚急性血栓效果较差，且可能会造成破碎的血栓栓塞远端肺动脉分支，从而导致远端闭塞，影响血流动力学，因此限制了其临床应用。AngioJet 是一种流变抽栓装置，其利用伯努利原理和文丘里效应，在局部利用高速流动的液体产生低压吸入血栓，并利用高速喷射水流击碎血栓并经导管送出体外。在抽栓之前，还可通过导管喷药模式局部喷洒溶栓药物，促进血栓溶解，血栓有效清除率高达67.3%～95%[15]。ART 最初适应证为DVT 和急性冠脉栓塞事件，由于其在治疗DVT 方面获得较满意的疗效[16]，故有中心尝试将其应用在PE 患者中。

在一项对接受ART 治疗的PE 患者进行的早期荟萃分析[17]中，主要、次要并发症发生率及手术相关的病死率分别为28%、40% 和7.35%，并且76%的主要并发症可归因于ART，因而不建议ART作为急性大面积PE 患者的初始机械治疗。同时美国食品及药物管理局在ART 设备标签上发布了对于急性PE 患者的黑框警告。但近年来，越来越多的研究[4,18]证实了ART 在治疗急性高危和中高危PE中的有效性和安全性。在早期，Margheri 等[18]对25 例患者进行回顾性研究显示，高危患者可能在此手术中获得明显收益。Chechi 等[19]研究显示，ART 手术技术成功率达92.2%，同时提出应在症状出现后的0.5～72 h 内进行。Latacz 等[20]进行的一项单中心前瞻性研究显示，ART 治疗中危或高危PE患者，尤其是合并溶栓禁忌证患者，手术对患者相对安全、有效，但该研究没有对细小肺动脉分支进行吸栓，研究表示对较粗血栓堵塞管腔行2～5 次吸栓，平均吸栓时间不超过7～10 s；并且吸栓后管腔内存在30%以下残余血栓是可以接受的。一项包括32 例高危（71.9%）和中高危（28.1%）PE 患者的研究[21]中，技术成功率为100%，其中96.9%的患者存活到出院。在ART 治疗48 h 内，所有患者的右室功能和肺动脉压力都得到了改善，但该研究仅对＞6 mm 的血管进行抽吸，对较小的血管未进行系统抽吸；该研究还特别指出血流动力学和呼吸改善也可以是手术成功的标志，其改善可以减少抽吸次数，防止反复抽吸对血管造成损伤。最新的两项研究[6,22]同样提示，PE 患者经ART治疗后，临床、血流动力学以及血管造影参数得到显著改善，包括休克指数、血氧饱和度、肺动脉压力、右室/左室内径比值以及肺动脉通畅等，这与本研究结果一致。在国内同样有少数中心尝试应用，且均取得满意效果[22-25]。侯欣等[23]研究表明ART 联合CDT 治疗急性PE 患者的技术成功率为100%（20/20），术中所有患者均出现一过性心动过缓和不同程度的心律失常，2 例患者出现严重的心律失常，3 例患者出现心脏骤停，AngioJet 抽栓系统主要作用于肺动脉主干或次级动脉，要求血管直径＞3 mm，否则操作中可能导致肺动脉血管破裂，CDT 导管的管径更小，可以使次级肺动脉内的血栓迅速消溶，及时改善肺血流和右心功能，减少或避免休克或低血压的发生，降低患者病死率及后期慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率[26]。毛由军等[24]对比了ART+CDT 和单独CDT 治疗急性PE 的安全性，ART+CDT 组患者尿激酶使用量[（72.5±44.4）万IU]和导管留置时间[（1.0±0.89）d]均优于单独CDT[（169.0±59.3）万IU；（2.65±0.86）d]。

本研究3 例患者术前BNP、hsTnI、肺动脉压力均显著升高，提示右心功能受损严重，影像学提示肺动脉栓塞，从而导致肺动脉压力增高，右心后负荷增加，导致功能受损，2 例患者同时出现左心功能受限，心排血量降低，体循环低血压的情况，因此，迅速减少血栓负荷、降低肺动脉压力、恢复肺循环及体循环灌注是降低病死率、改善预后的关键。3 例患者中，患者1 及患者3 属于急性高危PE，患者2 属于急性中高危PE 抗凝效果不佳，3 例患者ART 技术成功率100%，术后肺动脉压力、右左心室内径比值、血氧饱和度均得到有效改善，肺循环及体循环灌注恢复，生命体征平稳。2 例患者术前下肢静脉彩超提示血栓形成，术中放置下腔静脉滤器。所有患者术后血流动力学和呼吸状态方面取得了明显改善，心率、血压和氧合恢复正常，且手术耐受性良好，无严重并发症，虽然出现手术相关的缓慢性心律失常，但这些心律失常是自限性的，不需要特殊治疗。同时3 个月随访结果提示无CTEPH 发生。

ART 常见并发症包括心动过缓、血管损伤、高钾血症、血红蛋白尿等[5]。其中，短暂性慢性心律失常和停搏是最常见的并发症，溶血时继发腺苷释放可能是其原因，此现象同样在治疗冠脉、门静脉时出现，并未有报道称在髂股静脉血栓治疗中出现，因此有学者[27]认为AngioJet 装置离心脏距离越近，心律失常发生率越高，本研究3 例患者均出现术中一过性心动过缓，且发生在血栓抽吸过程中，停止操作后心率恢复，常规认为ART抽吸时间应＜10 s，且在实际操作过程中，心动过缓通常发生在抽吸时间＞7 s。Das 等[4]认为，治疗目标是改善临床症状和血流动力学，而不是完全清除血块，反复抽吸和延长运行时间与非出血性并发症有关，如缓慢心律失常、血红蛋白尿和血小板减少症等。因此，抽吸频率和单次抽吸时间应保持在最小值。因此，为降低心律失常发生，ART 操作过程中应动作轻柔，每次抽吸时间＜7 s 为宜[28]，可根据术中患者血压心率变化酌情调整，对于出现心动过缓/停搏的患者，应立即停止操作，静脉注射阿托品等对症治疗。此外，3 例患者均为颈内静脉入路，可能由于导管导丝走行迂曲，刺激窦房结从而产生心律失常，股静脉入路可能会降低心律失常发生率，但还需进一步证实。高钾血症与血红蛋白尿同样与ART 导致的溶血相关，高钾血症可能会加剧电生理的不稳定性，血红蛋白尿会导致PE 患者肾功能恶化，本研究3 例患者均未出现血红蛋白尿和肾功能不全，这与严格控制吸栓时间以及围术期充分水化、碱化尿液有关。

本研究有一定的局限性，此为单中心回顾性研究，且样本量较少，可能会造成偏倚，且随访时间较短，无法证实其远期疗效，也未与其他治疗方式效果进行比较。在未来的研究中，应进行前瞻性研究，扩大样本量且延长随访周期，与CDT 等其他急性PE 介入治疗手段进行对比，以期证实ART 治疗急性PE 的安全性及有效性。

综上所述，ART 对于急性高危和中高危PE 来说可能是安全有效的，为了减少ART 相关并发症，应在术中动作轻柔，严格把控抽吸时间，操作过程中密切关注患者血压心率变化，必要时吸栓后追加使用低剂量溶栓药物，同时围术期充分水化，减少造影剂应用，以减少肾脏负担，避免急性肾功能不全发生。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。