儿童麻疹并发重症肺炎临床特征及预后影响因素分析

苗 敏 王彩英 徐 琳 赵 扬 庞 琳

麻疹是由麻疹病毒引起的具有高度传染性的呼吸道疾病，麻疹疫苗的接种使麻疹发生率大幅下降，据报道2015年全球109个国家麻疹发生率小于百万分之五[1]。但近年来全球麻疹发病例数有增高趋势，2019年，欧洲、亚洲和太平洋地区经历了前所未有的麻疹疫情[2]。而我国2017～2019年，麻疹的病例、发生率均处于历史最低水平[3]。但2017～2019年国内持续监测到非本土基因型麻疹病例，显示出麻疹病毒传播的全球性，意味着国内面临着麻疹病例境外输入风险，将来可能出现麻疹再流行[4]。麻疹每年仍造成全球10多万人死亡，死亡病例中大多数为5岁以下儿童[5,6]。麻疹肺炎是麻疹常见并发症，也是麻疹导致死亡最主要的原因[7～9]。本研究回顾性分析笔者医院儿科收治的118例麻疹并发重症肺炎患儿的临床体征，进一步探讨其预后影响因素，为其临床诊治及死亡风险评估提供依据。

对象与方法

1.研究对象：选取2009～2019年笔者医院儿科收治的118例麻疹并发重症肺炎患儿为研究对象。所有患儿麻疹诊断均符合第8版《诸福棠实用儿科学》麻疹诊断标准[10]。重症肺炎参照《2013 年儿童社区获得性肺炎管理指南》重症肺炎诊断标准[11]。本研究经笔者医院医学伦理学委员会审批通过{伦理审批号：京地伦科学[2017]第(037)-02号}。

2.研究方法：通过查阅病历收集所有患儿的临床资料，包括性别、年龄、麻疹患者接触史、麻疹疫苗接种史、既往病史、临床表现、并发症、治疗与预后，分析其临床特征，根据预后分为存活组、死亡组，比较两组临床资料，探讨预后影响因素。

结 果

1.一般资料：118例患儿中男患儿76例(64.4%)，女患儿42例(35.6%)，男女性别比例为1.8∶1。年龄7天～12岁5个月，年龄中位数(四分位数间距)为8.43(6.25,11.31)个月，<2岁患儿最多，109例(92.4%)。接种疫苗者仅12例(10.2%)，未接种疫苗者106例(89.8%)。有明确麻疹患者接触史者18例(15.3%)，无明确麻疹患者接触史者100例(84.7%)。有基础疾病者35例(29.7%)，以反复呼吸道感染、先天性心脏病(以下简称先心病)多见，详见表1。两组患儿一般资料比较，死亡组有基础疾病者更多见(P<0.05)，而性别、年龄、免疫史、麻疹患者接触史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 118例麻疹并发重症肺炎患儿一般资料[n(%)]

2.临床表现及并发症：所有患儿均有发热、皮疹、咳嗽，发热以高热为主86例(72.9%)，发热时间为9(7,12)天，发热前1～5天、发热同时及发热后1～10天均可见出疹，皮疹首发部位为颜面者最多见[65例(55.1%)]。其他表现有麻疹黏膜斑(Koplik斑，51.7%)、眼分泌物(39.8%)、结膜充血(33.1%)、眼睑浮肿(21.2%)、腹泻(18.6%)、流涕(14.4%)、流泪(10.2%)、畏光(1.7%)。两组临床表现比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，详见表2。并发症以喉炎、呼吸衰竭(各占49.2%)最常见，其次为心力衰竭(44.1%)。死亡组呼吸衰竭、肺气漏、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress,syndrome,ARDS)、心力衰竭、肾功能不全/肾衰竭、脓毒症、休克的发生率均高于存活组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，而两组喉炎、喉梗阻、鹅口疮、肝功能损害、心肌炎、心功能不全、脑炎的发生率比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，详见表3。16例(13.6%)合并肺气漏，于麻疹发病后9.56±4.11天出现，表现为呼吸急促、鼻孔煽张、呼吸费力，男患儿10例(62.5%)，女患儿6例(37.5%)，<1岁14例(87.5%)，1～2岁2例(12.5%)，仅1例接种麻疹疫苗；并发ARDS 5例(31.2%)，Ⅳ度喉梗阻1例(6.2%)；予有创机械通气治疗12例(75.0%)(含2例气胸予胸腔闭式引流，1例纵隔气肿予纵隔穿刺减压)，余4例未作特殊处理均自行消退；4例肺气漏发生于有创通气过程中；共死亡7例(43.7%)，存活者肺气漏8.12±4.05天吸收，详见表4。

表2 118例麻疹并发重症肺炎患儿临床表现[n(%)]

表3 118例麻疹并发重症肺炎患儿并发症情况[n(%)]

表4 16例肺气漏患儿临床资料

3.治疗措施：入院后严密观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等情况，给予吸氧、雾化、止咳、营养脏器等支持治疗；合并细菌感染者经验给予抗生素抗感染治疗，如痰培养或血培养药敏回报视病情情况调整抗生素方案，合并肺炎支原体感染者给予阿奇霉素治疗；心力衰竭者给予强心、利尿、扩血管；出现呼吸窘迫、严重低氧血症时及时转重症监护室(ICU)予呼吸支持治疗。

4.预后：118例患儿中，存活99例(83.9%)；死亡19例(16.1%)，<1岁14例(73.7%)，≥1岁5例(26.3%)，17例(89.5%)未接种疫苗，10例(52.6%)有基础疾病。存活组转ICU 37例(37.4%)，机械通气治疗17例(17.2%)，死亡组转ICU 17例(89.5%)，机械通气治疗17例(89.5%)，两组在转ICU率、机械通气率方面比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。住院天数为1～50天，中位数(四分位数间距)为11.0(7.7，15.0)天，存活组为11.0(8.0,16.0)天，死亡组为6.0(5.0,11.0)天，两组住院时间比较，差异有统计学意义(z=-3.062，P=0.002)。

5.多因素Logistic回归分析：将预后作为因变量，以性别、年龄(月)、呼吸衰竭、肺气漏、ARDS、心力衰竭、有基础疾病及白细胞计数(white blood cell,WBC)、中性粒细胞比例(neutrophil ratio,NE%)、淋巴细胞比例(tymphocyte ratio,LYH%)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)13个临床因素作为自变量，经单因素分析，将差异有统计学意义的呼吸衰竭、肺气漏、ARDS、心力衰竭、有基础疾病及NE%、LYH% 7个因素进行二元Logistic回归分析，结果显示，患儿有基础疾病、出现ARDS预示不良预后可能性大，详见表5。

表5 麻疹并发重症肺炎患儿预后相关因素Logistic回归分析

讨 论

未接种疫苗是感染麻疹的主要危险因素[12]。本研究中麻疹并发重症肺炎患儿未接种疫苗者占大多数，以<2岁婴幼儿为发病主要人群，考虑与大部分患儿未进行预防接种或未及时接种，而体内麻疹保护抗体效价不足，存在免疫空白有关；少部分接种麻疹疫苗的患儿仍患麻疹，其原因可能是于麻疹潜伏期接种疫苗，可能未产生保护性抗体或体内抗体浓度低；或抗体效价随时间推移而逐渐下降；或者因免疫功能低下、疫苗质量等原因而免疫失败。有报道显示，初次接种麻疹疫苗后有5%～15%的人不产生免疫反应[13]。

据相关文献报道显示，我国东莞市2005～2014年共报告麻疹病例8224例，<1岁麻疹病例比例逐年上升，总体占比33.5%，8224例患者中，100%有发热、皮疹，93.8%有咳嗽，73.0%有卡他症状，74.7%有结膜炎，9.4%有淋巴结肿大，3.0%有关节痛；最常见的并发症是肺炎(52.4%)，其中13例(0.3%)死于ARDS，并发喉炎者8.6%，肝炎者3.6%，脑炎者7.2%[14]。美国一项2002～2016年回顾性研究显示，1018例因麻疹住院患者中<10岁者占32%(其中0～1岁占64.5%，2～5岁占25.1%，6～9岁占10.4%)，临床表现有脱水(15.8%)、低钠血症(14.3%)、肺炎(12.5%)、急性肾衰竭(10.4%)、腹泻(9.5%)、血小板减少(9.5%)、结膜炎(8.5%)、败血症(8.3%)、发热(7.2%)、脓毒症(6.3%)、支气管炎(4.8%)、胸膜炎(3.8%)、中耳炎(3.7%)和全血细胞减少症(3.4%)[15]。另一项2009～2014年研究显示，麻疹并发症有腹泻(38%)、肺炎(33%)、脱水(25%)、中耳炎(16%)、血小板计数减少(10%)、脑炎(3%)、全血细胞计数减少(1%)和肝炎(1%)[16]。

本研究在患儿中观察到发热、皮疹、咳嗽、结膜炎、腹泻、喉炎、肝功能损害等表现，同时观察到ARDS、肺气漏、肾衰竭、脓毒症等严重并发症。本研究心力衰竭发生率较高，既往有研究报道，重症肺炎是引起心力衰竭的主要原因。重症肺炎可导致肺部通气、换气功能障碍，病情进展出现严重低氧血症时，组织缺氧严重，出现肺小动脉痉挛、肺动脉高压，心脏负荷加重，进而导致心力衰竭[17]。

文献报道麻疹并发重症肺炎时，胸CT可在2～3天内迅速进展为弥漫分布实变影或大片肺实变，甚至白肺，同时可伴有肺气漏(如纵隔气肿、气胸、心包积气)及胸腔积液等[18,19]。机制可能为体内促炎性介质释放导致肺血管内皮及肺泡上皮的同时损伤，使得肺血管内大量富含蛋白的液体渗出到肺间质，形成透明膜，导致通气/血流比例失调，严重影响肺通气及换气功能，进而发生ARDS[20]。ARDS易出现肺气漏与肺顺应性下降，加之婴儿的肺发育不成熟，肺泡内的气压很容易超过生理极限有关[21]。本研究中10例ARDS患儿，50%伴发肺气漏。通气治疗的气压伤亦可能是导致肺气漏的原因之一[22]。本研究4例肺气漏发生于有创通气过程中。出现ARDS，尤其伴发肺气漏时，治疗难度大，病死率高达50%[23]。文献报道131例重症麻疹患儿中，35例并发ARDS，其中27例死亡，病死率高达77%[24]。本研究中ARDS伴发肺气漏患儿共5例，仅1例存活，肺气漏多发生于<1岁患儿，男患儿多见，多于麻疹发病后9.56±4.11天出现，提示临床上对于病程在第1～2周的<1岁重症麻疹肺炎患儿，应密切监测患儿呼吸情况，动态观察胸部影像学改变，若突发呼吸急促、鼻孔煽张、呼吸困难等表现，考虑肺部感染加重的同时，需警惕肺气漏的发生，立即复查胸部X线片或胸部CT，尽早予机械通气，胸腔闭式引流或纵隔穿刺减压等治疗，降低病死率。

据相关文献报道，合并有营养不良、存在造成机体免疫功能低下的基础疾病、近期呼吸道感染是造成麻疹并发重症肺炎死亡的高危因素[25]。本研究中死亡组过半患儿有基础疾病，包括反复呼吸道感染、先心病、重度营养不良者，且易出现ARDS、肺气漏等严重呼吸道并发症。

本研究通过多因素回归分析，结果显示有基础疾病、出现ARDS是麻疹并发重症肺炎患儿的预后影响因素，提示临床上对于并发肺炎，尤其有基础疾病的麻疹患儿，关键在于早期发现病情变化，早期识别及诊断重症肺炎，及时采取抗感染及呼吸支持等治疗，动态观察呼吸、血氧、血气分析、胸部影像学、心率及血常规等情况，及早发现ARDS、肺气漏等并发症的发生，及时调整治疗方案，是降低病死率、改善预后的关键。

本研究为单中心回顾性研究，样本量少，分组比较时，死亡组病例数相对较少，在统计学上缺乏绝对说服力，且病例来源有限，多来自北京市及周边地区，存在着一定的地域局限性。此外，有研究显示，麻疹并发重症肺炎的患儿可能出现闭塞性细支气管炎、肺纤维化等后遗症[23]。本研究未对上述118例患儿进行正规随访，故针对儿童麻疹并发重症肺炎长期的预后及后遗症，有待于进一步观察研究。