剖宫产术后子宫瘢痕憩室的辨治思路

2022-12-11侯晶艳胡若倩

浙江中医杂志 2022年1期

关键词：经期气血剖宫产

侯晶艳胡若倩傅萍

1 杭州市临安区中医院浙江杭州 311399

2 宁海县妇幼保健院浙江宁海 315699

3 杭州市中医院浙江杭州 310007

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）是目前临床常见病之一，在1975年由Stewart K.S.首次指出[1]，此后临床也逐渐涌现。本文将以CSD的中医病种分类、分期、分证三方面作为切入点，试浅析其诊疗思路。

1 分类、分期、分证辨病

1.1 中医病种分类：CSD主要临床表现为剖宫产术后2～8年出现经期延长、经断复来、月经淋漓不尽或阴道不规则出血，或伴下腹隐痛、腰骶酸胀、放射性牵拉痛等；阴道超声或其他影像学检查示子宫下段切口肌壁缺损。作为新的医学产物，历代中医文献中没有与CSD相关的记载。近现代中医名家根据CSD的临床表现以及预后转归等，多将其归属于中医学“月经病”“癥瘕病”“不孕病”等范畴。

1.2 分期辨病：根据CSD的起病时间、病程及术后子宫切口的最佳愈合时间为术后2～4年，可大致将其分为三期。①起病前期，即术后出现临床表现前，此期时程0～2年。②临床表现期，为多数患者首次治疗时间，此期时程2～8年。根据发病时间可细分为发作期、缓解期。③迁延难愈期，患者病程持续8年以上，尚未诊治或接受常规治疗后无效。

1.3 分证辨病：根据各医家对本病病因病机的不同辨析，可将CSD分为以下四种证型：①气血虚弱、热毒瘀结：剖宫产术后妇人气血耗损、气虚失摄、营血亏虚、冲任不固，经血失于制约，积于腔内成瘀；或瘀久蕴热，与邪毒搏结于胞宫经络，阻碍气机，血凝成瘀；或气虚生热，邪毒乘虚而入，蚀疮为陷，假腔难愈。此类CSD患者多见经期延长或阴道不规则出血，伴腰骶酸痛、小腹坠胀，或伴带下量多色黄、外阴瘙痒，或伴面部痤疮、形体消瘦等；纳寐一般，二便调；舌黯红、苔薄黄，脉弦滑或弦细。②气血虚弱、湿热瘀阻：剖宫产术后多伤经络、耗血损气，若素体脾虚，脾失健运，易生痰湿；若嗜食肥甘，则痰湿更甚；产后气机不畅，血停成瘀；或内瘀、或阴虚、或外感而化热。湿热瘀相搏，湿热扰动血海，瘀血内阻胞宫，血海不宁，经水难净。此类CSD患者多见经期延长或崩漏，色黯红、伴血块、淋漓不净，经行下腹隐痛，伴带下量多、神疲乏力；纳欠佳，夜寐安，大便溏烂；舌黯红边齿痕、苔腻，脉沉细。③正虚癥结、血不归经：剖宫产术后正气亏虚，气虚则统血乏力，血不归经；或久病耗伤气血，气阴两虚，新血不生，旧血内积，渐固成癥，经阻不通则痛；或离经之血，成瘀内停，复与气虚、阴虚、湿热等错织缠绵，蚀疮成腔，血溢脉外。此类CSD患者多见经期延长、腹痛或不孕数年，伴下腹坠胀、面淡、倦怠无力；纳寐可，二便畅；舌淡红、苔薄白，脉细弱。④瘀邪搏结、冲任虚损：剖宫产术后假腔已成，瘀血尚未净，新血亦未生，瘀滞于内；冲任失蓄，内瘀化热，热涸津液，外有气滞、湿热、寒凝之邪乘隙内侵，邪实交搏；冲任渐损，心肝郁结，往复循环，奇经虚损，不能摄血，形神日羸。此类CSD患者多见经期延长，或伴腰酸、心烦易怒、小腹隐痛等；胃纳一般，夜寐可，二便畅；舌质红、苔腻、少量瘀点，舌下脉络紫黯迂曲，脉弦滑。

2 治则治法

2.1 分类论治：CSD治疗目标为改善临床症状、消除憩室、恢复解剖结构、降低再次妊娠并发症。患者症候、病程及诉求不同，其诊治时长和疗效判定也标准不一，因此内外治法的施用也因人而异，当辨病施治。其中“不孕病”患者、伴发重度贫血或症状影响生活的“月经病”及“癥瘕病”患者，可采取手术治疗。未行手术的“月经病”“癥瘕病”患者，临床多采用短效口服避孕药治疗3个周期，但其对憩室愈合无帮助，且停药后临床复发率较高；故常选择中医中药治疗。目前临床上中医治疗有中药内服汤剂、膏方、丸药；中药离子透入、微波理疗、中药封包外敷；中药灌肠及针灸治疗等。

2.2 分期治疗：①起病前期，未病先防：CSD为剖宫产后远期并发症，常在产后数年起病，这说明产后调摄需重视。《陈素庵妇科补解》中有简述“治未病”的思想：“产妇未及满月，无论冬夏，下体里衣不可轻换……浴汗未感，凉风易入腠理。”“产后积聚，因虚而致，外感而风冷，内瘀则恶露，月内患此尚属初起，以养血之药固其本，以祛风行血之药治其标，症能渐愈，不必照常。”具体化实施方法：一是养生以扶正：妇人产后应顺应天地之气，起居有常，动静合宜，饮食有度，注意养性调神，适当锻炼，避免过度劳累，也可采取针灸推拿等，及时调理可有效助其恢复。二是防病以驱邪：避六淫贼风，避空调房内乘凉感寒，避外出淋雨而遭湿冷，避过度保暖而伤暑等。三是药物预防：体虚者可进食乌鸡、阿胶等补益精血之品，促使内膜修复。②临床表现期，因时施治：中医治疗上诸医家多顺应月经周期阴阳渐变、气血盈亏，采用分期分疗程开方施药。经前期血海满盈，逢天癸至、冲脉通盛、心肺气降，则按时而下；行经期冲任气血虚实剧变；经后期血海空虚，奇经内怯，气血待充；经间期精气互生，重阴转阳，氤氲化生。动血耗气之疾本耗正气，故发作期以补益气血为主，经前期蓄力造势，行经期通因通用，经后期益阴固涩，经间期固本培元；如有他症，分证辨治。缓解期多施用敛疮生肌药物，大体分为三类。一类为收涩止血药物的炒炭药：如小蓟炭、地榆炭、乌梅炭等[2]；一类为贝壳化石类，如煅牡蛎、煅龙骨等；另一种即具有酸涩之性的白及。③久病不愈，膏丸缓治：《临证指南医案》中叶天士好用丸药、膏方缓久病难疗之疾。“焉有经年经月之恙，骤期速愈，故丸药创自内经七方之一”，遂予膏丸制剂通补奇经、固补实下。“丸者，缓也”，素来用于驱病复元。叶天士用葱白丸、乌鸡煎丸缓图消癥、通补奇经，其效如膏。妇科膏方用药阴阳和合、以平为期；以补益药扶正固本，理气活血药为辅，固涩药及利水渗湿药为佐[3]。

2.3 分证治疗：分述如下。

2.3.1 益体攻病、通以济涩：胞宫属奇恒之腑，藏泻有度，若气血耗伤，又有瘀热毒邪阻滞胞内，乃虚实夹杂之症。行经期当通因通用，以通为塞；经后期敛阴益气，收涩止血；经间期宜补益气血扶正、清热解毒化瘀；经前期宜温煦胞宫，促瘀邪排出。尤昭玲采用“假腔治疗三步法”，确立益气化瘀、清热凉血、敛腔止血的基本治则；行经期予外敷法治以温通宣散、逼血离腔，非经期运用中药内服自拟方“参芪四花汤”清轻和解[4]。

2.3.2 健脾利湿、固本澄源：《经效产宝》谓：“凡病皆起于气血之衰，脾胃之弱，而产后为尤甚。”术后行经期应活血化瘀，因势利导澄清宫腔；非经期当注重固护脾胃，益气健脾助运。陈慧侬分期诊疗CSD时，经前期及正常行经期，予桂枝茯苓丸合当归芍药散化裁；非正常行经期，予自拟方“活血清瘀生肌汤”合三妙散化裁；非经期，虚证健脾益气、补肾疏肝，实证清热利湿、收涩敛腔[5]。

2.3.3 化瘀消癥、始克有济：沉疴之疾，当以益气消癥、引血归经为治则，循序渐进以入络攻痹。行经期药用益母草、当归、川芎、泽兰、鸡血藤等活血调经；配以三七、血竭等散瘀消癥，治以养血调经、逐瘀下行。经后期以益气生新、缩短经期为主。徐娟立足“疾病-时期-证型”三个维度论治，审病明确；行经期四物汤合逍遥散加减，行经后以“补宫止漏”为论治核心，治以益气生血、止血缩宫，并分四个证型辨证用药[6]。

2.3.4 针药联合、调和冲任：术后瘀邪阻滞，“邪之所凑，其气必虚”，化瘀除邪为治CSD的前提，切忌过早滋补，恐遗闭门留寇之患；而奇经失其所司，《妇人大全良方》云“妇人病有三十六种，皆由冲任损伤而致”，故应注重调和冲任，施以针灸，针气下注腧穴，渐渐经脉得解。田丽颖以“瘀”论治，经前期活血清心、疏肝达郁，行经期活血益气，行经前期侧重祛瘀、行经后期侧重养阴止血，经后期滋肾阴益精血，经间期行气助血、阴阳平调；针刺选穴原则循冲任为主，并注重与局部围刺相得益彰，肝脾肾同调[7]。