基于COSO-ERM框架的多重耐药菌医院感染风险管理研究

王 娇，商临萍

(1. 山西医科大学护理学院, 山西 太原 030001； 2. 山西医科大学第一医院感染管理科, 山西 太原 030000)

新冠肺炎疫情肆意全球，医院感染再次成为医学界、政府和社会关注的焦点。而多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO) 是医院感染的重要病原菌,是导致患者医院病死率增高的主要原因之一[1],给临床医疗、护理和医院感染防控带来巨大挑战,使得医院感染形势变得更为严峻[2]。2011年世界卫生日主题为“抵御耐药性—今天不采取行动, 明天将无药可用”,MDRO感染已经成为全球重大的公共卫生问题,严重影响医疗质量和患者安全[3]。目前MDRO医院感染防控中仍存在许多风险和隐患[4],因此,早期系统的、科学的识别风险点,并采取及时有效的防控措施对防控MDRO感染具有十分重要的意义。企业风险管理整合框架(COSO-ERM框架) 作为评估企业内部控制及风险管理的标准之一,具有一定的权威性,是综合分析组织内部控制和风险管理水平的有效手段[5],自1992年发布以来,已被金融界、实务界广泛认可[6],但在医院感染相关研究中尚未见到该理论的应用。本文以COSO-ERM框架为理论基础，旨在分析MDRO感染的风险特征、风险管理现状,全面构建MDRO医院感染风险管理体系,以期为MDRO医院感染与风险管理提供参考。

1 COSO-ERM框架概述

美国反虚假财务报告委员会发起人委员会(The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission,简称COSO委员会) 的《内部控制框架》自1992年发布以来,已被全球许多行业广泛应用，在风险管理方面已取得良好成效[7]。该框架将风险定义为“一个事项将会发生并给目标实现带来负面影响的可能性[8]”,强调的企业风险管理是一种以全局风险观看待企业风险,是一套更加科学可行的风险管理方案。内部环境、目标设定、事项识别、风险评估、风险应对、控制活动、信息与沟通、监督是COSO-ERM的八大要素，彼此之间相互作用，均适用于四个目标(战略目标、经营目标、报告目标和合法性目标) ，每个层面的目标都从八个要素出发进行风险管控[9]。整个风险管理过程环环相扣、不可分割, 以内部环境为前提和基础, 企业首先应确立科学的目标, 根据所确定的目标, 有效识别影响该目标的风险点, 并对相应的风险事件进行风险评估, 随后对风险评估作出风险反应及相应的应对策略, 进而采取风险控制行动。同时, 信息与沟通、监督是贯穿于企业风险管理全过程的两个关键要素, 并根据实际情形对其他各要素进行灵活修正[10]。 该框架为不同行业、不同规模的企业搭建了一个共同的风险管理交流平台[11]。

2 MDRO感染风险管理概况

2.1 MDRO感染风险特点 细菌耐药,尤其是MDRO感染已极大程度地威胁到全人类的健康[12]。MDRO感染具有难治性、病死率高和极易流行暴发[13]等特点。发生MDRO感染会延长患者的住院时间,增加患者住院费用,同时增加患者的病死率[14-15]。MDRO医院感染的病死率为普通感染患者的1.70倍,再次入院率增加2.17倍[16]；重症监护病房(ICU)患者MDRO医院感染患者与未感染患者住院时间中位数相差18 d,总住院费用中位数相差126 825.02元/例[17]。MDRO感染发生也会影响医疗服务质量,造成医院巨大的经济损失和社会有限资源的严重浪费。凌玲等[18]系统评价MDRO医院感染的直接经济负担，结果显示多重耐药鲍曼不动杆菌感染造成的直接经济损失可达4 644.00～98 575.00美元。

2.2 MDRO感染风险管理现状

2.2.1 MDRO风险管理基础环境薄弱 医院的基础环境包括硬环境和软环境。硬环境是指医院的医疗设备、建筑设施、环境布局以及人力资源配备等,科学合理的硬环境能为MDRO感染防控提供坚实屏障。医院病房的物理设计与病原微生物的传播密切相关,与单间病房相比,MDRO在多人房间内更易传播[19]，然而,目前国内大部分医院ICU病区尚缺乏单间设置。患者过多、加床是MDRO感染的高风险因素[20]；因未预备足够防护用品、护理人员负责床位数过多等原因,ICU护士对MDRO感染患者执行消毒隔离措施的依从性普遍不高[21]。医院软环境则是指医务人员共有的价值观和信念体系以及管理理念和制度,主要包括医院文化、制度及观念等[22]。我国大部分医院文化建设仍处于起步阶段, 尚未形成完善的建设模式[23]。感染控制文化是医院文化的重要组成部分,绝少数医务人员功利意识较强，缺乏慎独精神,进一步加大了感染控制文化建设的难度。

2.2.2 医务人员风险识别与评估能力较差 风险评估是指对某一事件带来影响的可能程度进行量化,旨在为有效的风险应对提供基于证据的信息[24]。在医疗风险管理的实际工作中,我国医疗卫生机构一直存在“重处理,轻预防”的情况[25]。国内对MDRO感染的管理，以日常对MDRO感染患者进行机械化的事后监测为主,为MDRO在医院传播提供了可能性。近年来,我国医院感染管理工作虽已取得长足发展,但在MDRO感染风险管理方面仍存在医务人员风险防控意识薄弱，风险识别与评估能力较差等关键问题[12]。

2.2.3 风险管理信息系统不完善,不同学科之间沟通不到位 科学准确的预警提示和信息监测是风险管理的关键环节。MDRO感染防控涉及广、环节多、跨学科[26],完善的医院感染管理预警和监测系统可以为不同学科之间搭建一个有效的交流与沟通平台。目前,我国大部分医院尚未建立完善的内部和外部医院感染管理网络信息平台,内部存在的主要问题为多学科协作开展不理想，不同科室之间沟通欠到位，临床医护人员无法在第一时间内掌握患者的感染状况，落实接触隔离等防控措施及做好一切安全防范[27]；外部的主要问题则是不同级别医院缺乏感染监测、数据共享和信息交换平台,无法提供MDRO感染风险的即时监控、早期预警、评估与管理的依据[28]。

2.2.4 内部监督力度不够 医院感染管理在执行过程中需要科学的监督考核机制[29]。管理者的重视及有效监督,是有效提高临床医务人员MDRO核心防控措施依从性的关键。医疗机构尚未建立科学的监督考核机制和合理的评估体系,忽视对临床医务人员的监督与管理,且不能充分利用信息化管理系统对MDRO感染进行及时、有效监管[30]，造成医务人员不按操作规程要求进行操作,极易引发医院感染。

3 基于COSO-ERM框架的MDRO医院感染风险管理体系

3.1 建立MDRO感染风险组织管理体系 MDRO感染防控是医院感染管理工作的重点，运用COSO-ERM框架全局风险管理理论,建立以“领导负责,全员参与,职责明确,流程合理,措施得力,落实到位”为原则的MDRO医院感染风险分层分级管理体系[31]。各部门明确各自的管理职责,进行部门协作、分层管理,加强风险识别与评估及隐患排查，全面辨识评估各科室存在的与人、机、料、法、环、测相关的危险因素；针对评估后的各种不安全因素,制定管理与控制方案,明确管控负责人,严格管理和控制,实现全员、全过程、全方位的MDRO感染风险防控。

3.1.1 组建MDRO感染管理质控委员会 MDRO感染管理在医疗质量与安全中扮演着重要角色，已成为现代医院发展过程中面临的重要挑战之一。从医院管理层面建立“MDRO医院感染管理质控委员会”，以院领导为主要负责人，除在临床各科室设立感染防控专职人员外，增加检验、医院感染、后勤、人事等职能科室管理者为委员会成员，定期组织召开会议，明确各级职责，联合各部门加强MDRO风险管理，及时识别风险，排除隐患，有效控制风险。

3.1.2 联合控制风险，共建感染控制文化 风险评估过程是COSO-ERM框架的重要组成部分，包括风险分析、风险识别和风险评价三个环节[11]。首先，根据医院相关制度及历年来医院感染监测结果，医院感染管理科、各科室主任及护士长、医院感染监控医生及护士，采用头脑风暴法充分讨论，早期识别导致科室MDRO医院感染的各种潜在危险因素；其次，风险评估小组成员可采用问卷调查法、访谈法等对风险事件进行识别，针对风险的可能性(frequency of occasion,O)、严重性(severity,S)、可测性(likelihood of detection,D)进行赋分；最后，通过计算风险优先系数((risk priority number,RPN)=O×S×D)进行风险评价，进而对风险评估环节中发现的风险点，采取针对性干预措施降低MDRO感染发生风险[21]。 另外，医院的组织管理职能体系是一个有机整体,各部门联合识别共同解决是MDRO风险控制的关键因素,MDRO感染防控工作涉及面广,需要多学科协作，各司其职,提升风险防范意识,建立一套科学可行的管理机制来识别和控制风险。以医院感染管理科为中心，与微生物室、护理部、后勤服务部、医务部、临床科室、信息中心、药学部成立MDRO感染防控多学科协作团队。信息中心负责升级MDRO医院感染监测软件；医院感染管理科转变工作模式，提高工作效率；后勤服务部做好保洁工作，优化医院基础环境；医务部及药学部督促临床医生落实MDRO管理制度及抗菌药物使用的管理；护理部督促护士落实MDRO管理制度及核心防控措施；微生物室负责汇总分析每季度MDRO监测资料，并及时报告给医院感染管理科[32]。

3.1.3 优化医院环境有效防范风险 控制环境是COSO-ERM框架中的首要要素，是内部控制的重要基石。医院环境不仅是医院形象的具体展现,也是保障医疗质量和患者安全的重要物质基础[33]。政府及医院管理层应加大对医院硬环境的投资力度,完善医院基础设施建设,空间布局与设计应充分考虑医院感染问题。病区是患者住院期间治疗康复的生活空间,创建科学、合理、安全、舒适的病区环境,降低患者发生感染的风险。每个病区设立一名感染防控专职人员,加强环境卫生管理,定期检查病区环境,及时发现解决现存或潜在的医院感染隐患问题并及时上报。

3.1.4 重视人文关怀，提升医院感染防控水平 人力资源是风险控制的主体，COSO-ERM框架突出强调“人”对组织风险控制的重要性[9]。护士是医疗卫生机构的主力军,也是医院感染防控工作的中坚力量[34]。护理管理者应严格根据国际指南的要求,增加护理人力资源配备,构建合理护患比,合理排班,发挥高学历、高职称护士在MDRO感染防控中的积极作用[35]。将医院感染目标管理作为医务人员的绩效评估标准之一,对流程的准确掌握和不断优化进行全程激励,奖优罚劣,让医务人员自发地提高执行力,以避免其偏离流程或滞后流程[29]。

3.2 建立MDRO感染风险管理信息系统 信息沟通是COSO-ERM框架的生命线,为医院管理层监督各项活动和采取改善措施提供了保障。建立MDRO风险管理信息系统，有助于对MDRO感染进行有效风险管理，实施“分层分级”管理，及时进行风险识别与评估，提高全员MDRO感染上报率。从风险事件中汲取教训，注重细节管理，降低MDRO感染发生率。

3.2.1 建立风险识别与评估系统 医院感染管理科建立MDRO感染风险预警管理平台,若检验科微生物室检测结果为MDRO,其系统会自动识别并在检测报告单自动标注MDRO标识；另外,在患者的电子病历信息一览表上,该患者的姓名也会有红色圆点提示MDRO警示标识,提醒临床医护人员及时对MDRO患者采取相应处置,避免MDRO在病区甚至医院传播。感染控制专职人员通过医院杏林感染实时监控系统,从患者入院至出院的感染及转归情况进行全程监控,通过临床医生与感染监控专职人员沟通平台及时反馈MDRO的隔离防护措施落实情况,患者隔离标准及解除隔离标准,提高MDRO感染核心防控措施的落实率[30]。

3.2.2 建立风险防控监督平台，实施三级质量监控及全方位监督 监督是对内部控制实施情况进行督查,评价其有效性并及时发现缺陷进行改进的过程[36]。医院感染管理科建立风险防控监督平台,各科室汇总MDRO感染风险评估信息及结果后,自动上传至MDRO感染风险监督管理平台,医院感染管理科每月25日查看各科室上报的MDRO感染信息,按照责任制对各自分管的科室进行现场监督与指导。各科室管理者也可以随时登录MDRO感染风险监督平台,按照医院感染管理科MDRO感染防控管理要求对MDRO感染患者的诊疗护理状况进行督查。同时，实施全方位监督对MDRO感染防控也至关重要。一是要强化各科室的内部监督，通过激励约束机制，强化医务人员的规范意识和责任意识,不断降低MDRO感染发生风险, 主动加强对MDRO风险事件的事中监督。二是要强化医院感染管理科和职能科室的外部监督，借助护理部、医院感染管理科等部门加大对MDRO感染风险防控的监督，促进核心防控措施进一步落地操作。三是要强化存在风险问题的后续监督，对于上级部门检查发现的问题,逐个登记并明确责任人与完成时间,由专人负责督办,在规定时间内完成才能消除，定期开展针对存在问题的后续调查,确保整改落实到位。 通过三级监督防控体系和全方位监督,分析、评估患者MDRO感染风险,提高MDRO感染核心防控措施落实率。

3.2.3 建立风险防控教育培训信息平台 MDRO感染风险防控重点应放在预防，对医务人员的教育培训是MDRO感染风险防控的重要手段。管理层基于4个有效人为因素培训的关键原则:入门培训、行为内化、反复强化、数据驱动改进[37],将MDRO感染相关制度上传至教育培训学习平台。医院感染管理科每月、每季度对全院各个科室MDRO感染状况进行分析并将结果上传至医院感染信息共享平台，供科室查阅提取，分析本科室在MDRO感染防控中现存的问题，及时改进与防范风险[38]。

4 小结

综上所述，以COSO-ERM框架为基础的MDRO医院感染风险管理体系是一种“全方位、多层次”的风险管理, 可对MDRO感染的风险点进行早期识别与评估，实现防控关口前移,是一种比较理想的医院感染风险管理方法。在未来的MDRO医院感染风险管理实践中,可借鉴COSO-ERM框架，围绕“人机料法环测”质量管理六大要素，根据医院及科室的具体情况,确定风险管理的关键控制点,对MDRO感染进行提前干预，以更有效地助力MDRO感染风险的管理,提高医疗质量管理水平。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。