射频热凝术与微血管减压术治疗三叉神经痛效果的Meta分析

胡鉴瑜 李京霞 刘东 焦世华 苏玮 汤芹芹

三叉神经痛是临床上常见的一种颅神经疾病，患者通常表现为三叉神经支配区域内反复发作的短暂性、电击样剧烈疼痛，严重影响患者的睡眠及日常生活。其治疗方式主要包括药物治疗与外科手术，射频热凝术（radiofrequency thermocoagulation，RFT）与微血管减压术（microvascular decompression，MVD）均为临床上常用的用于治疗三叉神经痛的手术方式。然而，目前国内外关于RFT 与MVD 治疗三叉神经痛的Meta 分析较少，本研究旨在通过Meta 分析，对RFT 和MVD 治疗三叉神经痛的效果进行系统评估，为临床医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：（1）已发表的RFT 与MVD 治疗三叉神经痛的随机对照研究、病例对照研究及队列研究；（2）研究对象经临床诊断为三叉神经痛；（3）干预措施为RFT 与MVD；（4）结局指标包括疼痛缓解率、治愈率、并发症、面部麻木及复发率等。排除标准：（1）综述、会议报告及重复发表的文献等；（2）样本量少于30 例；（3）有明确的继发因素引起三叉神经痛；（4）文献数据不完整或无客观评价指标等。

1.2 检索策略 计算机检索Embase、Cochrane Library、PubMed、中国知网、维普网、万 方数据库等数据库。中文检索词：“三叉神经痛”“射频热凝”及“微血管减压”；英文检索词：“trigeminal neuralgia”“microvascular decompression”“radiofrequency”。检索时限从建库开始至2021 年8 月。

1.3 文献筛选与质量评价 由2 位研究人员按照纳入和排除标准对文献进行筛查。病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle Ottawa scale，NOS）评价其文献质量：满分为9分，评分≥6 分视为高质量。随机对照研究采用改良Jadad 量表进行评价：满分为7分，评分≥4 分视为高质量。

1.4 统计学处理 Meta 分析采用RevMan 5.3 版完成。利用Q检验判断异质性：I2＞50%时则认为存在异质性，采用随机效应模型；当I2≤50%则表明研究之间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析。计数资料采用优势比OR，计量资料采用平均差（MD）和95%置信区间（CI）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果与质量评价 通过中英文数据库检索出479 篇文献，其中中文文献248篇，英文文献231篇，排除综述、会议报告及重复的文献后筛选出265篇，经阅读文献标题和摘要后，筛选出57 篇文献，进一步阅读全文，最终共19 篇文献（共2 698 例患者）纳入Meta 分析，文献筛选流程见图1。

其中包括英文文献7 篇及中文文献12 篇；病例对照研究14篇，NOS 评分介于3～9分，1 篇为9分，1 篇为8分，5 篇为7分，5 篇为6分，2 篇为5 分；随机对照研究5篇，其中4 篇Jadad 评分为3分，1 篇Jadad 评分为2 分。纳入研究文献基本特征与质量评价见表1。

表1 纳入研究文献基本特征与质量评价

表1 （续）

2.2 Meta 分析

2.2.1 有效率 有13 篇文献报道了手术治疗有效率，共1 610 例患者，其中RFT 组859例，MVD 组751 例。一致性分析显示纳入研究之间存在良好的同质性（I2=29%，P=0.15），故采用固定效应模型分析，结果显示，MVD 组的有效率高于RFT组，差异有统计学意义[OR=0.45，95%CI（0.30，0.69），P=0.000 2]，见图2。

2.2.2 治愈率 有9 篇文献报道了手术治愈率，共965 例患者，其中RFT 组481例，MVD 组484 例。异质性检验显示，各研究之间存在异质性（I2=59%，P=0.01），采用随机效应模型进行分析，结果显示：MVD 组的治愈率高于RFT组，差异有统计学意义[OR=0.26，95%CI（0.16，0.42），P＜0.000 01]，见图3。因存在异质性，进行敏感性分析进而确定异质性来源，删除蔡佳宏等的文章后，重新进行异质性分析（I2=17%，P=0.30），考虑蔡佳宏等[12]的研究随访时间长达2年，随着随访时间延长，RFT 组手术治疗临床疗效可能有所减退，提示异质性可能与随访时间相关。在去除蔡佳宏等[12]的研究后，结果显示MVD 组的治愈率仍高于RFT 组[OR=0.31，95%CI（0.22，0.42），P＜0.000 01]，见图4。

2.2.3 术后并发症情况 有11 篇文献介绍了术后并发症发生情况，并发症包括共济失调、感染、听力减退、脑脊液漏、口角疱疹、反射迟钝、面瘫等。其中，共有9 篇文献报道了术后总计并发症发生率情况，纳入1 188 例患者，RFT 组601例，MVD 组587 例。一致性分析显示各研究之间存在良好的同质性（I2=41%，P=0.10），采用固定效应模型进行分析。结果显示：行MVD 和RFT 手术后，两组患者的并发症发生率之间差异无统计学意义[OR=0.91，95%CI（0.64，1.30），P=0.61]，见图5。有6 项研究报道了术后听力减退发生率情况，进行分析发现差异无统计学意义[OR=1.05，95%CI（0.51，2.15），P=0.90]，见图6。有5 项研究报道了术后脑脊液漏发生率情况，进行分析发现差异无统计学意义[OR=0.37，95%CI（0.12，1.17），P=0.09），见图7。

2.2.4 术后面部麻木发生率 共有11 篇文献报道了术后面部麻木发生情况，共1 654 例患者，其中RFT组838例，MVD 组816 例。经异质性分析显示各研究之间存在异质性（I2=78%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行分析。结果显示：RFT 组术后出现面部麻木的发生率高于MVD组，差异有统计学意义[OR=2.84，95%CI（1.28，6.30），P=0.01]，见图8。

2.2.5 复发率 有8 篇文献描述了术后疼痛复发率，共914 例患者，其中RFT 组461例，MVD 组453例。经异质性分析显示各研究之间存在良好的同质性（I2=29%，P=0.20），故采用固定效应模型分析，结果显示：RFT 组术后疼痛复发率高于MVD组，差异有统计学意义[OR=3.56，95%CI（2.25，5.63），P＜0.000 01]，见图9。

2.2.6 发表偏倚 以两种手术治疗有效率绘制漏斗图，分析是否存在发表偏倚，见图10。漏斗图对称度不高，提示可能存在发表偏倚，也可能与部分文献质量较低、研究方法不严谨相关。

3 讨论

三叉神经痛发病年龄在28～89岁，70%～80%的病例发生在40 岁以上，根据WHO 的调查显示，三叉神经痛的发病率逐年上升，更趋向年轻化，严重影响患者的生活质量[20]。目前三叉神经痛的一线治疗药物包括卡马西平、奥卡西平等钠离子通道阻滞剂，但药物治疗多仅能控制早期症状，随病情进展其效果逐渐下降。

原发性三叉神经痛的发病机制尚不清楚，目前普遍认为，由于血管在入脑桥区压迫三叉神经，导致三叉神经的脱髓鞘损伤继而产生异位冲动和假突触，传入冲动变化时脊髓三叉神经核通路去抑制产生疼痛，其中中枢机制在三叉神经痛中发挥重要作用[21]。20 世纪60 年代，Jannetta[22]提出MVD 并将其用于治疗原发性三叉神经痛且效果确切，术中需要将Teflon 棉片置入三叉神经与责任血管之间，MVD 缓解疼痛的机制尚未完全明确，但它能解除神经压迫，缓解责任血管导致受损轴突的髓鞘再生。MVD 主要优点是可避免永久性的神经功能损害，保留神经功能，但另一方面微血管减压术的手术费用相对较高，手术创伤较大[23]。

三叉神经的感觉支由不同类型的感觉神经纤维组成，其中传导痛觉的无髓细纤维Aδ 纤维和C 纤维在加热到70～75 ℃后首先变性，传导触觉的有髓粗纤维Aα 纤维和Aβ 纤维能耐受较高温度，故RFT 可选择性地破坏痛觉纤维的传导，而保留了触觉纤维的功能[24]。RFT 相对而言创伤小、治疗费用较低，对于高龄或因器官功能障碍不能耐受全麻手术的患者，RFT 手术是一种可选的治疗方案。三叉神经半月节射频热凝术的关键在于穿刺部位是否准确，治疗有效性与术者经验关系较大，随着影像学技术的发展，CT 及DSA 等影像学引导下的三叉神经射频术进一步提高了穿刺成功率，减少了并发症[25]。

本研究发现，相较于RFT组，MVD 治疗三叉神经痛的有效率及治愈率更高，这一研究结论与目前大多数临床报道及专家共识一致。马逸等[26]的研究中，比较MVD 和RFT 的长期治疗效果时（平均随访时间：RFT=45.4 个月，MVD=52.5 个月），MVD组具有令人满意的疼痛完全缓解率（58.5%），而RFT 组的疼痛完全缓解率仅有2.2%。Missios 等[27]随访了7 000 余例接受RFT 治疗的患者，研究结果提示术后即刻疼痛缓解率接近100%，但长期随访时疼痛缓解率最低仅为25%。Barker 等[28]报道了一项随访时间超过10 年的研究，其中70%的患者MVD 术后疼痛完全缓解。

面部麻木是MVD 和RFT 术后常见的并发症，本研究结果显示，RFT 组患者术后出现面部麻木的发生率高于MVD 组。相较于RFT 的高温毁损，MVD 通过在责任血管和三叉神经之间置入Teflon 棉片，能尽可能地保留三叉神经纤维的功能，但是分离过程中过度牵拉三叉神经可能是导致术后面部麻木症状的最主要因素，因此在手术过程中避免过度牵拉，借助显微器械精准分离神经与血管，理论上可以减少术后面部麻木的发生率[29]。RFT 为物理创伤治疗方法，在临床实践中，很难在不损伤传导触觉的Aα 和Aβ 神经纤维的情况下实现对疼痛传导纤维的高选择性消融，进而可能导致患者术后出现面部麻木，此外，射频温度过高或时间过长也是导致术后面部麻木的可能因素[30]。临床医生在实践中需要平衡RFT 手术相关的面部麻木和疼痛缓解的强度。

RFT 术中不正确的穿刺方向和深度是造成并发症的主要原因，术者需避免反复穿刺，以免导致颅内血肿、临近组织损伤及感染。作为一种侵入性手术，MVD 已被广泛报道具有比射频更大的手术风险，包括脑脊液泄漏、伤口感染、颅静脉窦血栓形成、听力丧失等[31]。本研究结果显示，三叉神经痛患者行MVD 和RFT 手术治疗，术后并发症发生率之间没有显著差异，即使单纯比较术后听力减退及术后脑脊液漏发生率，两组发生率之间差异仍无统计学意义。笔者分析，可能由于随着MVD 手术技术的进步、术中神经电生理监测等技术与显微外科的发展，MVD 不良反应或并发症的发生率得到进一步下降，但仍需警惕，MVD 手术仍有报道引起患者死亡的病例[32]，临床实践中，术者仍需严格做好术前评估，术中准确定位责任血管及神经。

三叉神经痛的疼痛症状复发始终困扰着外科医师，神经纤维毁损后具备生理性修复的功能，而且RFT 术中穿刺不精准，射频温度过低以致对病变区域造成的破坏变小等因素，都存在使病变区域出现修复的可能，所以RFT 组术后患者可能出现疼痛复发征兆[33]。而MVD 术后出现疼痛复发的影响因素较多，牛纪杰等[34]的研究认为血管压迫程度（无压迫或重度压迫）、静脉及无血管压迫、术前磁共振断层血管成像检查无明显血管压迫是术后复发的独立危险因素。Kabatas 等[35]列举了多种因素可能引起MVD 术后症状复发，如Teflon 肉芽肿形成、Teflon 置入过多、手术技术不当、Teflon 移位等。本研究结果发现，RFT 组疼痛复发率高于MVD组，王新伟等[36]的一项随访时间大于24 个月的研究显示，随访期内射频热凝组的复发率为23.08%，而微血管减压组仅为5.56%，差异有统计学意义，提示MVD 在控制患者疼痛的远期疗效及降低疾病复发率方面具有显著优势，随着随访时间的延长，MVD 的复发率低于RFT。Tronnier 等[37]报道的RFT 治疗206 例三叉神经痛患者的研究显示，50%的患者在2 年后复发，75%的患者在4.5 年后复发。Hitchon等[4]认为射频热凝温度越低，持续时间越短，复发率越高，所以他们提倡穿刺到位后进行90 ℃下持续90 s 的射频热凝治疗。

本研究的局限性在于纳入的文献中高质量的随机对照研究较少，难免可能存在发表偏倚、选择偏倚等，其次，由于各研究随访时间不同，以及部分结局指标的评价标准存在一定差异性，各纳入研究间存在潜在的异质性，本Meta 分析结果仍需更多高质量的研究加以证实。

综上所述，基于当前的临床证据，在患者身体条件允许的条件下，MVD 仍然是治疗原发性三叉神经痛的首选手术方案，RFT 相较于MVD 最大的优势在于手术损伤更小而治疗费用相对低廉，对于基础条件较差、难以耐受微创开颅手术的老年患者，RFT 手术更容易被接受，手术医师在临床实践中应充分结合患者病情，制定个体化的治疗方案。