慢性腰背痛患者三级康复临床路径管理的效应评价

程 宏，许 清，江文冲，余 亮，甘 泉，刘 雍，高 龙，柯 婷，尤雪娇

(大冶市人民医院 康复科，湖北 黄石 435100)

慢性腰背痛是指背部第12肋水平以下、臀纹以上区域的疼痛，伴有或不伴有腿部疼痛，病程超过12周[1]，会导致患者功能障碍，严重时影响患者的生活质量[2]，耗费大量医疗资源[3-4]。我国成年人慢性腰背痛患者较多，患病率为7.21%～39.0%[5]，尤其是慢性非特性腰背痛，占据了慢性腰背痛的90%[6-7]。由于它的病因及发病机制复杂、表现多样、检查不明确[8]，所以常规治疗方法大多数只能缓解疼痛，无法获得稳定的长期疗效[9]。虽然中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会组织专家制定了《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》[10]，但腰背痛患者的康复过程仍存在诸多问题，不同地区、不同级别医院之间尚无统一规范的治疗方法和规范流程，且在社区医院层面的康复执行、落实和规范仍存在诸多困难。为此，在湖北省卫生健康委员会及黄石市卫生健康委员会的支持下，大冶市人民医院启动了“腰背痛三级康复方案和临床路径”的研究。本研究以循证医学证据为基础，制定腰背痛康复临床路径，然后从临床疗效、住院时间及住院费用等方面来验证其有效性，以期为最终形成规范有序的腰背痛三级康复治疗体系提供数据支撑及研究基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过大冶市人民医院伦理委员会许可，选取2019年10月—2021年9月在康复科住院的慢性腰背痛患者。纳入标准：①愿意签署临床路径知情同意书；②符合慢性非特性腰背痛诊断[10]，且病程大于3个月； ③视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)为3～6分[11]；④患者若有其他疾病，如高血压、糖尿病等，住院期间不需要特殊处理，无药物治疗费用产生，也不影响第一诊断的临床路径流程实施；⑤年龄30～60岁[12]，性别不限，体重指数为18.5～24.0 kg/m2，职业以脑力劳动为主[13]。排除标准：①肿瘤、感染、骨折等具体的病例变化引起的特异性腰痛；②孕妇或哺乳期妇女；③精神病患者。共选取60例患者，男30例，女30例，年龄 30～60岁(平均 45.07±14.9岁)，病程 3～121个月(平均28.37个月)。用简单随机法将60例患者分为治疗组及对照组，每组各30人，2组患者的性别、体重、年龄、病程等影响因素，经统计分析无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1方法

按照《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》[10]及其制定的临床路径，在本院及社区医院对治疗组采取电针、推拿、牵引、中药热敷、穴位注射等方法治疗，治疗出院后行居家康复锻炼并随访。对照组不进入临床路径，采取与治疗组相同的治疗方式至腰背痛症状缓解，获得满意疗效后出院。

1.2.2三级康复治疗方案

一级康复是指患者在大冶市人民医院康复科住院治疗约7 d，获得一定疗效，VAS评分达3～4分。主要治疗方法：①中频脉冲电治疗或低频脉冲电治疗、直流电治疗；②针灸治疗；③手法治疗；④热疗，如热敷、微波、红外线等；⑤日常生活活动能力训练；⑥健康教育和心理疗法(认知行为疗法)。二级康复是指患者完成大冶市人民医院治疗后，转至社区医院住院治疗约5 d，继续采用针灸、手法推拿及热疗治疗，达到一定疗效，VAS评分低于2分后，患者出院回家。三级康复是指患者出院回家后，继续按照医务人员规定的康复训练计划进行锻炼，医务人员电话随访指导，并及时调整康复锻炼方法，时间为7 d。研究方案[14]如图1所示。

图1 研究方案

1.3 观察指标

记录治疗组及对照组开始治疗时的VAS1、本院治疗7 d后的VAS2、本院继续治疗5 d后或社区治疗5 d后的VAS3、出院回家后的VAS4的评分，2组患者住院总时间、住院总费用。住院总费用包括入院检查、护理、床位、治疗、药物等费用，治疗组住院费用包括大冶市人民医院及社区医院费用，对照组为大冶市人民医院住院费用。

1.4 统计学方法

使用Excel将资料录入，用IBM SPSS Statistics 26软件进行统计学分析，组间比较t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组及对照组的治疗后疼痛评分见表1。由表1可看出，治疗组和对照组患者在多个时间点的VAS评分及总住院时间比较P>0.05，无统计学意义，说明2组不同的治疗方式可以获得相同的治疗效果，且住院时间相当。2组住院总费用统计学分析P<0.05，差异有统计学意义，说明从经济角度分析，治疗组占有优势。

表1 治疗组及对照组的治疗后疼痛评分

3 讨论

慢性腰背痛作为骨科及康复科门诊最常见的疾病之一，发病率高，致残程度重，但就诊率相对较低，治疗方法存在争议，是全世界卫生领域的突出问题[5]。Lame等[15]调查发现，慢性腰背痛病人的腰背部功能受限程度最明显，生活及工作质量水平降低。目前，慢性腰背痛是造成中国人群伤残负担的第一原因，且慢性腰背痛患病率逐年上升[16-17]。本研究在选取60例患者进行治疗比较后发现，三级康复临床路径诊疗和常规诊疗相比在住院疗效及住院时间上无明显优势，但在诊疗费用上两者存在明显差距，前者可节约住院费用。

三级康复诊疗的特点是把康复治疗延伸到社区医院及家庭，通过对患者一、二级康复治疗期间进行康复训练及康复教育，获得一定疗效后出院回家再充分发挥家庭康复的优势，有利于减轻患者的心理负担[18]。医务人员通过定期随访，可及时调整康复计划，提高患者居家的自我效能[19]及认知功能疗法[20]。研究表明，患者疼痛、残疾与自我效能有关，自我效能感越高，残疾水平越低。认知功能疗法能有效改善慢性腰痛患者的身体残疾指数，并减轻患者疼痛感。患者完成一级康复后可选择离家较近的二级康复医疗机构，为就医提供了方便，也为下次就医提供了分级诊疗的基础。

临床路径是指对某一疾病建立标准化临床治疗模式与程序，以循证医学证据和指南为指导，加强疾病治疗和管理的方法。其目的是规范医疗诊疗行为，降低医疗成本和提高医疗服务质量。临床路径本质上可理解为一个事先写好的有关临床的标准化综合治疗模式，在预定的住院天数里合理地记录治疗、检查和护理等干预的顺序、时间，以最优化的治疗方式帮助患者从入院直至出院均可接受标准化的治疗，可以明显减少患者住院天数，降低住院费用。目前，我国已开展多种疾病的临床路径，但慢性腰背痛领域的临床路径研究尚属空白。本研究整合三级康复资源，通过对慢性腰背痛患者疼痛的动态评估和临床路径康复诊疗的管理，健全三级康复模式，建立标准化的慢性腰背痛三级康复临床路径，规范各级康复机构康复诊疗工作内容和治疗过程，确定对应的住院时间、转诊条件及流程，形成一套规范有序的慢性腰背痛康复治疗体系。通过对比患者在上述模式下诊疗后的VAS、住院总时间及住院总费用等指标发现，在诊疗疗效及住院时间方面无统计学意义，但在住院费用上有统计学意义。健全三级康复模式，提高临床路径实施效应，既能促进患者康复，提升患者满意度和生活质量，又降低了就医成本。

综上所述，三级康复下临床路径治疗慢性腰背痛有着良好的治疗效果，与对照组相比，降低了患者自付及医保支付的费用，具有明显的经济效益。本研究也存在诸多不足，比如样本量较小，患者的年龄、性别存在着差异，不同的社区医院康复水平也存在差异，设立的临床路径仅在本院执行，是否适合其他医疗机构尚需要认证。此外，各地区经济发展和生活质量的不同，也会影响到慢性腰背痛的发生、发展、诊疗及预后。本临床路径评价体系主要参考本院慢性腰背痛患者治疗方案及上级医院的诊疗过程，主要集中在对临床路径实施后效果评估，比如住院费用、疗效等相对简单的指标，而对于实施过程的评价相对较少，需要后期进一步完善。