有晶状体眼后房屈光晶状体植入术治疗超高度近视的临床疗效

郑思雨，燕振国，杨 婷，魏彬彬，席 欢，丁 健，江媛媛

0引言

随着电子产品的广泛使用，高度近视、超高度近视患病率呈上升趋势。超高度近视患者不仅视觉、生活质量受到严重影响，而且还容易出现视网膜脱离、黄斑变性、白内障等并发症。越来越多的患者接受屈光手术治疗，有晶状体眼后房型人工晶状体(posterior chamber intraocular lens，pIOLs)植入术安全可逆等优点现成为很多近视患者的选择[1-3]。有晶状体眼后房屈光晶状体(posterior chamber phakic refractive lens,PC-PRL)是一种悬浮型的pIOLs，相比目前应用最广泛的ICL而言有着独特的优势，在临床上有一定的适用人群，国内外对PC-PRL植入术临床疗效报道较少。本研究对来我院行PC-PRL植入手术的超高度近视患者36例67眼分进行分析，报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性病例研究。选取2021-01/2022-01于兰州华厦眼科医院行PC-PRL植入术治疗的超高度近视患者36例67眼。纳入标准：(1)年龄为20～50岁；(2)球镜为-10.00～30.00D；(3)前房深度(anterior chamber depth, ACD)≥2.5mm；(4)角膜横径白-白值(white-to-white, W-T-W)≥10.3mm；(5)角膜内皮细胞密度(endothelial cell density, ECD)≥2000cells/mm2； (6)本人有摘镜愿望，对手术有合理预期；(7)屈光状态稳定(每年近视屈光度数增加不超过0.5D)时间≥1a。排除标准：(1)有角膜病、青光眼、葡萄膜炎、白内障、黄斑病变、视网膜脱离、视神经疾病、弱视等眼部疾病患者；(2)有慢性系统性疾病如糖尿病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎患者；(3)孕期或哺乳期患者；(4)精神及心理异常者；(5)ACD<2.5mm者；(6)ECD<2000cells/mm2；(7)悬韧带损伤、无自身晶状体患者。本研究严格遵守《赫尔辛基宣言》，已通过医院伦理委员会批准(No.LZHXLLSC2021001)，患者及家属均被告知详情并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查术前所有患者用国际标准视力表测裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)；非接触式眼压计测眼压(intraocular pressure, IOP)；电脑验光仪分别在小瞳孔、散瞳下验光测球镜度数、柱镜度数、等效球镜(spherical equivalent, SE)；角膜地形图仪检查ACD、中央角膜厚度(central corneal thickness, CCT)、暗瞳直径、虹膜角膜夹角及角膜曲率；IOL Master光学生物测量仪测眼轴长度(axis length, AL)；卡尺测量W-T-W值；角膜内皮分析仪测量ECD、六边形细胞比率及变异系数；超声生物显微镜(UBM)观察房角结构；常规裂隙灯和散瞳眼底检查。

1.2.2PC-PRL的选择通过W-T-W选择人工晶状体的型号：W-T-W≤11.0mm者选用BK108(镜片直径为10.8mm)；W-T-W>11.0mm者选用BK113(镜片直径为10.8mm)；屈光度计算由制造商根据预先获得的SE进行，医生可根据患者的情况预留或不预留一定的不矫正度数。

1.2.3手术方法术前2wk术眼行YAG激光虹膜周切术；术前3d用左氧氟沙星滴眼液、加替沙星凝胶，每日3次；术前1h复方托吡卡胺滴眼液散瞳3～4次。手术均由同一手术医生执行。采用盐酸丙美卡因表面麻醉3次；常规消毒铺巾，开睑器开睑；推注器用少量黏弹剂润滑与镜片接触的部位后装载镜片；选择10∶00～11∶00位置透明角膜为主切口、2∶00～2∶30位置为辅助切口；用推注器将PC-PRL晶状体缓慢地推入前房并随时调整保证其前表面向上，晶状体弹开注入适量黏弹剂，用调位钩适当调整直至其位于正确的后房位置；用复方电解质眼内冲洗液置换出黏弹剂，水密切口；术毕妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，包扎术眼。术后术眼局部持续抗生素抗感染及对症治疗。

1.2.4观察指标记录患者术后1、3d，1wk，1、3mo的UCVA(LogMAR)、BCVA(LogMAR)、SE、ECD、IOP、前节OCT测拱高，记录患者术后并发症及术后3mo的有效指数(术后UCVA/术前BCVA)和安全指数(术后BCVA/术前BCVA)。

2结果

2.1两组患者基线资料比较本研究共纳入超高度近视患者36例67眼，其中男15例28眼，女21例39眼；平均年龄32.15±7.58岁；平均球镜度数-18.02±6.83D。按术前球镜度数分成球镜≤-18.00D组16例30眼和球镜>-18.00D组20例37眼。两组患者年龄、术前CCT、W-T-W比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者性别构成、术前SE、AL比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2两组患者有效指数和安全指数术后3mo球镜≤-18.00D组平均有效指数为1.26±0.27，平均安全指数为1.36±0.15；球镜>-18.00D组平均有效指数为1.82±0.24，平均安全指数为1.61±0.25，见表2。

表2 两组患者有效指数和安全指数

2.3两组患者手术前后视力比较两组患者手术前后视力组间和时间比较差异均有统计学意义(F组间=93.712，P组间<0.01；F时间=26.713，P时间<0.01)，而交互作用比较差异无统计学意义(F交互=7.655，P交互=0.071)。与术前BCVA相比，球镜≤-18.00D组患者术后1wk，1、3mo的UCVA提高，差异均有统计学意义(t=3.808、5.572、6.100，均P<0.05)；球镜>-18.00D组术后各时间点的UCVA均较术前BCVA提高，差异均有统计学意义(t=2.685、8.498、9.604、10.653、9.582，均P<0.05)；两组内术后各时间点两两比较的结果和两组间各时间点比较结果见表3。

表3 两组患者手术前后视力比较

2.4两组患者手术前后眼压比较两组患者手术前后眼压比较时间差异有统计学意义(F时间=5.000，P时间<0.01)；组间、交互作用差异无统计学意义(F组间=0.073，P组间=0.788；F交互=5.000，P交互=0.733)，进一步两两比较结果见表4。

表4 两组患者手术前后眼压比较

2.5两组患者手术前后ECD比较两组患者手术前后ECD时间比较差异有统计学意义(F时间=9.216，P<0.01)，组间和交互作用比较差异均无统计学意义(F组间=0.081，P=0.776；F交互=0.725，P=0.607)。两组患者术后1d ECD均较术前下降，差异均有统计学意义(t=3.025、5.832，均P<0.01)，术后各时间点两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.6两组患者术后不同时间点拱高比较两组患者术后不同时间点拱高比较时间差异有统计学意义(F时间=6.322，P时间<0.01)，组间、交互作用差异均无统计学意义(F组间=0.826，P组间=0.367；F交互=2.066，P交互=0.096)，进一步两两比较结果见表6。两组患者术后不同时间点拱高变化趋势图见图1。

表6 两组患者术后不同时间点拱高比较

图1 两组患者术后不同时间点拱高变化趋势图。

2.7两组患者手术前后ACD比较两组患者术前ACD比较差异有统计学意义(t=3.451，P<0.01)；两组患者术后3mo ACD差异有统计学意义(t=3.525，P<0.01)；两组患者术后3mo ACD均低于术前，差异均有统计学意义(t=8.986、11.290，均P<0.01)，见表7。

2.8两组患者术后并发症和处理两组患者术后均未发现感染、出血、角膜内皮失代偿、白内障、继发性青光眼、葡萄膜炎、黄斑水肿、视网膜脱离、晶状体偏心或脱位等严重并发症。球镜≤-18.00D组有2例4眼，球镜>-18.00D组有3例5眼术后出现急性眼压升高，升高明显者给予前房放液、局部或全身降眼压药物后眼压得到控制，轻度升高可随访观察，到术后1wk眼压均平稳。少部分患者主诉有眩光、光晕不适感，术后3mo后症状得到改善。

3讨论

高度近视患病率不断增加，在不同地区和种族间存在不同的差异，一项研究预测在2050年近视和高度近视的患病率分别为49.8%和9.8%[4]。现主流的近视手术分为角膜激光手术和人工晶状体植入术，目前有中央孔型ICL植入术是高度近视首选的眼内屈光手术[5]。PC-PRL是另一种后房屈光晶状体，由中国食品药品监督管理局(CFDA)批准，是光学体和襻一体式结构，度数设计在前表面，后表面与自身晶状体曲率一致。悬浮的特性使其与自身晶状体难接触，白内障发生极低，由于不对房角结构施加压力也适用于睫状肌囊肿的患者。光学直径为4.5～5.5mm。相较于ICL而言矫正近视度数范围更广，即PC-PRL植入术可矫正-10.00～-30.00D的超高度近视，达到全球最高可矫正度数，填补国际-18.00～-30.00D的近视矫正空白。适用人群更多，即适合更浅前房、更窄房角、更小角膜的近视眼(ACD≥2.5mm、前房角≥35°、W-T-W值≥10.3mm)。因此使更多超高度近视和(或)有眼前节参数限制的患者可以通过屈光手术进行矫正。有报道显示两种pIOL植入术对高度近视矫正均有良好的临床疗效，两者的远期疗效无显著差异性[6]。

屈光手术的有效性指数是指术后UCVA与术前BCVA的比值，安全性指数是指术后BCVA与术前BCVA的比值[7-10]。许多研究显示ICL V4c植入术后UCVA、BCVA均提高，术后具有稳定的视觉状态[11-12]，本研究显示行PC-PRL植入手术的两组患者有效指数和安全指数高，术后视力得到改善，近年来国内的相关研究也报道了几乎所有患者PC-PRL植入术后的UCVA均达到或超过术前的BCVA[6, 13-14]。有研究发现PC-PRL植入术治疗超高度近视不仅提高视力有效性高，短期屈光状态也能稳定、无屈光回退，具有良好的临床疗效[6]。

术后眼压和角膜内皮细胞状况受到屈光手术医生的重视。本研究结果显示两组患者术后1d, 1wk的眼压短暂升高，眼压升高首先出现在术后第1d，主要是黏弹剂残留阻塞房角，未发现瞳孔阻滞的情况，可继续观察，大部分患者在术后第3d复查时眼压在正常水平内；眼压升高明显者通过前房放液和使用降眼压药物即可缓解。PC-PRL植入术采用的无黏植入技术有效避免了大部分术后一过性眼压增高，有报道显示无黏植入手术时间缩短、减少耗材、有效减少术后急性高眼压[15]、促进术后早期眼压和视力的恢复[16]。但PC-PRL镜片质地较脆，装载前在与镜片接触部位仍需要用少量黏弹剂润滑，否则易破碎，术中所有患者黏弹剂得到充分冲洗，因此患者眼压在术后1wk内均能恢复正常。也有研究表明术后2wk, 1mo眼压升高主要由激素用药反应引起[17-18]，术后1wk后调整激素用药，随着时间的延长，眼压基本保持稳定。

多项研究表明内眼手术会导致角膜内皮细胞受损，使ECD减少[16, 19-20]。本研究显示两组患者术后1d ECD相比术前减少，可能是早期内皮代偿过程导致。到术后1d, 3mo ECD有小幅度波动，未出现显著减少，表明此手术对患者角膜内皮细胞无较大影响，凸显了手术微创、植入材料安全无毒、生物相容性高、对角膜无损害的优势。然而PC-PRL植入术长期安全性仍是我们关注的问题，需要更长的观察时间和更大的样本量来验证。

拱高是指pIOL植入术后晶状体前表面与人工晶状体后表面的距离，低拱高(<250μm)会导致PC-PRL后表面与晶状体前表面接触，增加白内障形成的风险，高拱高(>750μm)使房角闭合、引起瞳孔阻滞、增加色素播散性青光眼的风险[21-24]。本研究两组患者术后拱高都呈下降趋势，各个时间点拱高均在正常范围内，术后早期无明显变化。所有患者术后均未出现晶状体源性白内障、继发性青光眼并发症，表明PC-PRL材料无毒性、生物相容性高，很少有炎症附着，悬浮设计也减少与眼内组织的接触保持术后拱高的稳定，这与董万江等[13]结论一致。

本研究显示术后3mo中央ACD较术前变浅，但未出现眼压升高、房角关闭、青光眼等情况。有研究显示ICL植入术后1a所有术眼ACD变浅，小梁网虹膜角(trabecular-iris angle, TIA)变窄，但房角依然开放，对眼前节结构无明显影响[25]，这也与张可等[19]研究结论一致。拱高变化会影响ACD变化，本研究显示拱高下降也处在安全范围内，PC-PRL在后房悬浮不对睫状体等房角结构施加压力，因此PC-PRL植入术对眼前节结构近期无较大影响，这也进一步证实了手术的安全性。

本研究局限性：(1)样本量少，对一些结果的验证强度存在影响；(2)随访时间短，无法对PC-PRL植入术长期的有效性和安全性进行研究。

综上所述，PC-PRL治疗超高度近视近期疗效显著、安全可靠、无严重并发症。