某三甲医院儿童重症监护室细菌分布及耐药性分析

林丹彤，李奔，刘铜林，熊鹏，黄浩，袁义，陈萍，付丽娜，陈瑜

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症医学科，武汉 430030；2.湖南省儿童医院新生儿科，长沙 410007)

儿童重症监护室(pediatric intensive care unit，PICU)的患儿病种多样，存在病情复杂危重，免疫功能紊乱，可能长期应用广谱抗菌药物，侵入性导管置入频率高，因此易发生多重耐药、广泛耐药甚至全耐药细菌感染，使得临床抗感染治疗具有极大的挑战性。掌握PICU危重患儿临床分离菌的耐药性，对指导抗菌药物合理运用，降低危重患儿的病死率至关重要。本研究对华中科技大学同济医学院附属同济医院PICU近9年临床分离细菌的分布和耐药性进行回顾性分析总结，旨在为临床合理选择抗感染治疗方案，提升患儿治愈好转率提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 2013年1月1日—2021年12月31日同济医院PICU患者送检的血液、痰、尿液、粪便、静脉导管、肺泡灌洗液等标本中培养分离的病原菌。其中同一患者、同一部位7 d内的相同菌株标本视为同一菌株，不重复统计，共1284株。收集入选病例的临床资料，包括一般情况(姓名、性别、年龄、诊断、院前是否使用过广谱抗菌药物)，实验室微生物检查结果，检出时的住院时间等。

1.2研究方法 所有的送检标本均按照诊疗规范留取送检。药敏试验：参照美国临床和实验室标准化委员会推荐的药敏试验方法进行，采用纸片扩散法(K-B法)或E试验法。

1.3统计学处理 应用SPSS 22.0版统计软件进行统计分析。组间率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患儿一般资料 2013—2021年共收集病例959例，其中男性居多，平均年龄(30.26±40.34)个月，婴幼儿组(≤36个月)人数明显多于儿童及青少年组(>36个月)，具体分布见表1。患儿平均住院时间为(4.9±7.9) d。按照细菌检出日患儿的PICU住院时长分为3组，≤2 d组653例(50.9%)，>2d且≤7 d组310例(24.1%)，>7 d组321例(25.0%)，其分布差异有统计学意义(χ2=177.565，P<0.01)。

表1 患儿一般资料及细菌分布特点 Tab.1 General data and bacterial distribution characteristics of the children

2.2分离的菌株分布情况

2.2.1细菌分布情况 本研究共分离细菌1284株，其中革兰阳性(G+)菌385株(30.0%)，革兰阴性(G-)菌899株(70.0%)，两者差异有统计学意义(χ2=205.760，P<0.01)。具体分布见表2。

表2 2013—2021年PICU分离的菌株分布 Tab.2 Bacterial distribution in PICU culture from 2013 to 2021

2.2.2细菌分布的特点

2.2.2.1住院时间延长会使G-菌的检出比例增加 随着患儿在PICU住院时间的延长，G-菌的检出比例逐步增加。≤2 d组G-菌的检出占比58.8%，>2 d且≤7 d组和>7 d组分别为78.1%和85.0%。患儿住院时间≤2 d最常见的分离菌株为流感嗜血杆菌，而>2 d后则以不动杆菌属及肺炎克雷伯菌最常见。

2.2.2.2不同菌株的送检标本分布特点 在不同标本中，痰、肺泡灌洗液、血液检出细菌数较多，占比分别为53.2%，15.1%，2.5%。血培养及脑脊液培养最常见的细菌为CNS；痰培养、肺泡灌洗液及导管尖端培养中最常见的是不动杆菌属。

2.3常见细菌的耐药性分析

2.3.1常见G-细菌对抗菌药物耐药率 本研究中检出最多的G-细菌是克雷伯菌属，主要是肺炎克雷伯菌，还有13株产酸克雷伯菌，其产广谱β-内酰胺酶菌株的检出率为55.9%，大肠埃希菌、流感嗜血杆菌的检出率分别为57.3%和53.8%。从表3中可看出：克雷伯菌属对于常见的青霉素类抗菌药物耐药率均较高，最低的是哌拉西林/他唑巴坦(44.8%)。而大肠埃希菌对含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类和头孢类抗菌药物耐药率明显下降，如哌拉西林/他唑巴坦耐药率仅为6.5%。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率达约25.0%，比β-内酰胺类抗菌药物高，而且是否添加β-内酰胺酶抑制剂对耐药率影响不大。鲍曼不动杆菌对于绝大部分的抗菌药物的耐药率均>45.0%。流感嗜血杆菌耐药率前三位分别为复方磺胺甲唑(61.2%)、氨苄西林(55.6%)及阿奇霉素(29.1%)，其对于氟喹诺酮类抗菌药物几乎全敏感。

表3 革兰阴性菌的耐药性分析 Tab.3 Analysis of drug resistance of Gram-negative bacteria%

2.3.2常见的G+菌耐药性分析 研究中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)检出率为42.1%(61/145)。CNS的大部分抗菌药物耐药率明显高于金黄色葡萄球菌。肺炎链球菌中3株来自脑脊液标本，其青霉素及头孢曲松耐药情况根据脑膜炎标准判断，其余肺炎链球菌按照非脑膜炎标准。共检出4株耐青霉素肺炎链球菌(4/94)。肺炎链球菌对左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素的敏感性为100%，对红霉素、克林霉素、头孢曲松(非脑膜炎标准)的耐药率分别是96.3%，95.4%和16.6%。

表4 金黄色葡萄球菌和CNS的耐药性比较 Tab.4 Comparison of drug resistance between Staphylococcus aureus and CNS

3 讨论

细菌耐药是当今世界亟待解决的难题，2019年4月22日《每日邮报》报道，到2050年耐药细菌每年将夺取1000万人的生命，超过每年死于癌症的820万人。PICU由于患儿病情危重，多器官功能受损，侵入性检查多，是耐药菌的高发区域，因此监测细菌分布及分析其耐药性对抗菌药物的合理选择具有重要的指导意义。

本研究中细菌分布以G-菌为主，这与我院前期研究结果一致[1]。有基础疾病的PICU患儿耐药发生率更高，林峰等的研究表明如果PICU患儿存在营养不良，G-菌感染比例会增高[2]，孙汀等[1]的研究也显示原发基础疾病是患儿分离G-菌比例增高的原因之一。同时PICU收治患儿危重程度增高，有创诊治手段增加，也可能是G-菌分离率增高的另一相关因素[3]。

CHINET监测数据表明，2005—2018年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈持续上升趋势，其对亚胺培南和美罗培南的耐药率已分别从2005年的3.0%和2.9%逐渐上升至2018年的25.0%和26.3%，从2019年出现了下降趋势，2021年时两者的耐药率分别为23.1%和24.4%[4-5]。中国儿童细菌耐药监测组(chinese inspect survey of pediatric consortium，ISPED) 2020年数据显示儿童中肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率分别为11.3%和13.4%[6]，其耐药率上升可能与该类药物近年来广泛使用有关[7-9]。

本研究中肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为39.7%和41.0%，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药率均为57.2%，较国内文献报道高一些。这可能与我院PICU基本无外科患儿，病种以儿童内科感染性疾病为主，外院转诊比例高(在当地医院已经使用了碳青霉烯类药物)，伴有原发基础疾病的患儿比例较高有关。刘成军等[10]研究显示是否使用碳青霉烯类抗菌药物是广泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的独立危险因素，因此进一步合理优化抗菌药物使用方案对于降低碳青霉烯类药物耐药也非常重要[11]。

米诺环素和替加环素对于绝大部分的G-菌都是敏感的。但由于替加环素会影响牙齿及骨骼发育，未批准用于18岁以下未成年人，特别是8岁以下儿童[12]。因此仅在患儿出现严重的感染危及生命且无其他有效抗菌药时，与家长充分沟通后可考虑使用。值得警惕的是本研究显示鲍曼不动杆菌对米诺环素的耐药率为19.1%，替加环素为13.0%，耐药率比四川地区高[13]，可能与地域差异、疾病分布及感染来源不同有关。肺炎克雷伯菌对米诺环素和替加环素耐药率分别为2.2%和1.5%(2017年均为0)，而上海地区的报道未见到耐药菌株[3]。另外，目前多粘菌素也逐渐在临床开始应用，但要注意的是国内多黏菌素已有耐药的报道[14]。

本研究中G+菌以金黄色葡萄球菌检出比例最高，主要从痰培养中检出，这与国内其他文献报道相同[15]。金黄色葡萄球菌是导致院内感染的重要致病菌之一，其中MRSA具有多重耐药性，往往感染难以控制，死亡率高，被称为“超级细菌”[16-17]。本研究中MRSA发生率为42.1%，较2021年CHINET全国MRSA检出率(30.0%)偏高[5]，也比2020年ISPED数据31.5%高[6]。MRSA菌株耐药主要由mecA基因介导，90%以上的MRSA携带该基因，因此加强mecA基因筛查对临床快速诊治MRSA意义重大[18]。

詹志祥[19]研究显示儿童血培养最常见的病原菌为CNS，与本研究结果一致，可见CNS是引起儿童血流感染的首要病原菌。本研究中CNS对庆大霉素、磷霉素和复方磺胺甲唑耐药率高，选择抗菌药物时可以参考。值得庆幸的是葡萄球菌属对于万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的敏感度为100%，未检出耐药菌株。肺炎链球菌主要从痰培养检出，与国内其他研究结果一致[2]，其对左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素耐药率低，可考虑作为本院重症肺炎链球菌感染的早期经验性治疗药物。

综上所述，PICU感染细菌的分布及耐药性有地域特点，也具有一定的共性。在不同性别、不同年龄分组、不同住院时长、不同标本的具体细菌分布之间存在明显差异。今后应进一步开展细菌耐药性的长期监测和多中心研究，了解本地区临床分离菌的分布特征及耐药性趋势，以利于指导临床合理选择抗菌药物，提高重症患儿感染的救治成功率，减少患儿住院时间，对患儿、家庭、医院和社会都有积极的意义。