国内外药品短缺研究现状与热点前沿的可视化分析*

郑泽豪，胡琪骏，冯达

(华中科技大学1.药学院；2.医药卫生管理学院，武汉 430030)

药品作为一种特殊的商品，关系到民众的身体健康和生命质量，药品出现供应短缺不仅影响患者的就医体验，更会带来医疗质量的严重下滑。2020年4月颁发的《关于印发国家短缺药品清单管理办法(试行)的通知》中指出，短缺药品是指经我国药品监督管理部门批准上市，临床必需且不可替代或者不可完全替代，在一定时间或一定区域内供应不足或不稳定的药品[1]。近年来，药品短缺成为日益严峻的公共卫生问题，给各个国家的卫生系统都造成了严重的后果。犹他大学药物信息服务中心的最新数据显示，2020年美国出现了129次药品短缺[2]，每年与药品短缺管理相关的人工成本投入高达2.59 亿美元[3]。我国的药品供应情况也不容乐观，截至2020年12月，我国临床必需易短缺药品重点监测清单上的药品仍有57种之多[4]，药品短缺问题的研究仍需持续进行。文献计量分析是一种以文献数据特征为分析对象的研究手段，可以准确有效地识别学科的研究现状，把握学科的发展动态。本研究采用CiteSpace软件对国内外药品短缺相关的研究成果进行统计分析，运用可视化手段呈现药品短缺问题的研究现状，归纳国内外的研究热点与前沿，旨在为后续的深入研究提供参考和借鉴。

1 材料与方法

1.1数据来源 以中国知网(CNKI)、万方数据库和维普数据库3个中文期刊数据库作为中文文献检索源，“主题”为检索项，“短缺药品”OR“药品短缺”OR“药品缺货”OR“缺货药品”OR“药品供应不足”为检索词，文献发布时间不限，文献类型选择学术期刊，共得到中文文献1681篇；以Web of Science(WOS)数据库核心合集作为英文文献检索源，检索策略设定为(“drug shortage”) OR (“shortage of medicine”)OR(“out-of-stock drug”)OR(“Inadequate supply of medicine”)，文献类型选择“Acticle”OR“Review”，语种选择“English”，共得到英文文献296篇。人工筛选后将下列情况的文献排除：①新闻、稿约、会议通知、勘误等非研究性文献；②与药品短缺主题明显不相关的文献；③重复文献。最终纳入文献共计561篇，文献具体的筛选流程及结果如图1所示。

图1 文献筛选流程 Fig.1 Literature screening process

1.2研究方法 利用Excel软件对最终纳入文献的发表年份、被引次数等信息进行描述性统计，并将纳入的文献以Refworks的格式导入CiteSpace5.8.R1 软件中，分别绘制作者合作图谱、国家合作图谱、机构合作图谱、关键词突现图谱、关键词聚类图谱、文献共被引图谱，可视化分析国内外药品短缺问题的研究现状与热点前沿。

2 结果及分析

2.1发文趋势 经检索筛选得到与药品短缺相关的中文文献403篇和英文文献158篇，其年度分布变化情况见图2。从图中可以看出，国内外药品短缺这一主题的发文数量整体呈上升趋势，中文文献的增长势头略强于英文文献。受新型冠状病毒肺炎疫情的影响，大量学者发表了疫情期间药品供应的研究成果，因此该主题的国内外发文量均在2020—2021年间达到峰值。

图2 国内外药品短缺主题发文数量分布情况 Fig.2 Distribution of the number of literatures published on drug shortages at home and abroad

2.2作者分析

2.2.1作者发文量统计 发文量一定程度上反映了作者对于该主题研究的贡献程度。表1中列出了发文数量≥4篇的国内外作者，并依据中国知网和Web of Science的数据对每位作者最高被引文献及被引频次进行了统计。中文文献发文数量达到5篇及以上的有8人，其中，方宇、李璠、陈吉生是该主题最高产的国内作者，发文量均达到6篇；国外发文量最多的学者是犹他大学的Fox，发文数达到14篇。

表1 作者及发文量统计 Tab.1 Statistical table of authors and publications

2.2.2作者合作网络可视化 对作者合作网络进行分析可以帮助发掘领域内的权威作者，厘清作者间的学术联系。使用CiteSpace5.8.R1软件对药品短缺领域内的作者合作关系进行探究，作者合作网络关系图谱中的节点大小反映了作者发文的数量，节点越大的作者发文数量越多；节点之间的连线则表示作者间存在合作关系，连线的粗细反映了合作的密切程度。国内作者合作图谱见图3，可以看出国内药品短缺研究的作者合作联系较为稀疏。结合作者发文量统计结果，国内形成了以方宇和马爱霞为代表的两大核心作者群，而其他高产作者如史录文、傅鸿鹏等较少与其他作者建立合作联系，该主题内的作者合作仍有待加强。国外的作者合作也表现出类似的特征，共现关系多集中于团队内部，同时国外作者合作图谱也显示出我国学者在国际期刊上发文量较少的问题，所示节点不够突出，国外作者合作图谱见图4。

图3 国内药品短缺研究作者合作图谱 Fig 3 Cooperation map of domestic authors on drug shortage research

图4 国外药品短缺研究作者合作图谱 Fig 4 Cooperation map of foreign authors on drug shortage research

2.3国家分析与机构分析

2.3.1国家(地区)分析 以英文文献为数据源，使用CiteSpace5.8.R1软件对文献来源的国家(地区)间的合作情况进行共现分析，得到图5所示的国家(地区)合作图谱。可以看出，美国在药品短缺问题的研究中处于绝对领先地位，并且有着很好的中介中心性，与其他国家(地区)间形成了稳定良好的合作网络。加拿大、法国、比利时、英格兰都拥有较好的发文数量和中介中心性，是药品短缺研究的中坚力量。中国虽然发文数量也排在国际前列，但中介中心性有待提升，仍需要高质量的研究产出。

图5 药品短缺研究国家(地区)合作图谱 Fig.5 National(regional) cooperati on map on drug shortage research

2.3.2机构分析 绘制机构合作网络关系图谱，可以探测研究机构的学术影响力，呈现不同机构间的结构关系，并为其建立合作联系提供指导。使用 CiteSpace5.8.R1软件分析国内外药品短缺研究的机构合作网络关系，国内外发文量排名前十的高产机构见表2。医科院校的管理学院和大型三甲医院的药学部为国内药品短缺研究的主要发文单位，国外则集中于综合型大学和医疗机构。其中，中国药科大学国际医药商学院在国内期刊发文数量方面具有绝对优势，为国内药品短缺问题的研究做出了卓越贡献；犹他大学是国外发文量最多的机构，并且产出了大量高被引文献。

表2 机构发文量统计 Tab.2 Statistical table of the amount of literatures issued by institutions

图6展示了国内机构合作网络关系图谱，可以看出图谱中的节点离散程度较高，各机构多以独立点的形式分布。少数出现聚类现象的合作网络多以同一机构下属的不同二级单位间的合作为主，不同机构间的有效合作尚未完全建立，仅中国药科大学与南京中医药大学、昆明医科大学之间，沈阳药科大学与北京大学之间形成了稳定的合作联系。未来应鼓励研究人员进行跨机构、跨区域的学术合作，为我国药品短缺研究提供更有力的支持。

图6 国内药品短缺研究发文机构共现图谱 Fig.6 Cooperation map of domestic institutions on drug shortage research

2.4来源期刊及被引次数分析 利用Excel软件统计文献的来源期刊，中文文献共有403篇文章被发表在170种期刊。其中《中国卫生》收录文献最多，达到42篇。包含《中国药房》《卫生经济研究》《中国药事》《中医药管理杂志》《中国医院药学杂志》在内的共6种期刊发文篇数达到了10篇以上。以知网数据库提供的被引频次为依据，2016年由武丽娜、方宇等作者发表在《中国药事》的，《我国药品短缺问题研究进展评述》的文章被引次数最多，达38次。英文文文献共有158篇文章被发表在106种期刊上面，其中收录相关文献最多的期刊是《American Journal of Health-System Pharmacy》，达到16篇。以Web of Science提供的被引频次为依据，Fox和Sweet等学者在2014年发表在《Mayo Clinic Proceedings》期刊上的论文《药品短缺：一场复杂的医疗危机》(Drug Shortages：A Complex Health Care Crisis)被引次数最多，达125次。

2.5Burst分析 CiteSpace软件可以综合分析关键词出现的频次和时间信息，探测出某段时间内频次变化率较高的关键词，从而反映领域内研究兴趣骤增的突变词，这些信息不仅反映了学术研究的发展动态及趋势，也代表该领域的研究前沿[5]。本研究利用CiteSpace5.8.R1软件的突变检测算法，识别得出国内外药品短缺研究领域的突变词列表，见图7、图8。结果显示，该领域中文文献的研究前沿为ABC分类法、基本药物制度、药库管理；英文文献的研究前沿为COVID-19、safety、pandemic、pharmacy service。

图7 国内研究Burst前20排序 Fig.7 Top 20 bursting keywords list on domestic research

图8 国外研究Burst前20排序 Fig.8 Top 20 bursting keywords list on foreign research

2.6关键词聚类分析

2.6.1国内研究关键词聚类分析 聚类分析可以有效地识别知识图谱网络中的内容，帮助清晰地提取研究领域内的热点主题。利用CiteSpace5.8.R1软件对关键词进行聚类，生成聚类分析图谱，结果见图9。成像后的聚类模块值(Q)为0.6177，一般认为Q值>0.3表示聚类结构显著；聚类平均轮廓值(S)为0.8471，一般S值>0.5表示聚类可信度合理[8]，因此可以说明本次聚类效果良好，同质性较好。关键词聚类群标签及其所包含的关键词见表3。

表3 关键词聚类群统计 Tab.3 Statistical table of keyword clustering groups

图9 国内药品短缺研究关键词聚类图谱 Fig.9 Clustering graph of keywords of drug shortage on domestic research

综合考虑关键词聚类分析和突现分析的结果，将高频次、高中心性的关键词分类，结合聚类分析所得的标签和突变词列表，可以推测国内药品短缺主题的研究热点为突发公共卫生事件下的药品短缺现象、药库管理策略、基本药物供应保障、药品采购中的短缺问题。

2.6.2国外研究关键词聚类分析 利用CiteSpace5.8.R1软件对纳入的英文文献进行聚类分析，得到聚类分析图谱，见图10。成像后的聚类模块值(Q)为0.631 3，聚类平均轮廓值(S)为0.895 2，满足聚类分析的阈值要求，结果可信度较高。由图10可看出，共形成了依次为#0社区药房(community pharmacy)、#1影响(impact)、#2道德规范(ethics)、#3新冠病毒(COVID-19)、#4连续性生产(continuous manufacturing)、#5产生原因(causes)、#6可能性规划(possibilistic programming)、#7自然灾害(natural disasters)、#8成本规避(cost avoidance)等9个关键词聚类。

图10 国外药品短缺研究关键词聚类图谱 Fig.10 Clustering graph of keywords of drug shortage on foreign research

2.7文献共被引分析 文献共被引是指2篇文献同时被其他文献所引证，从一定程度上反映了这2篇文献的主题和内容的相似性，是测度文献间相关关系的一种研究方法。共被引网络可以为学科结构的揭示、研究前沿的识别、交流模式的分析提供依据[9]。使用CiteSpace 5.8.R1软件对英文文献进行共被引分析，得到如图11所示的文献共被引图谱。表4列出了共被引频次排名前10位的文献及其中心度。共被引频次最高的文献是Kaakeh R.等学者发表的关于药品短缺对美国卫生系统影响的研究；文献共被引中心度最高的文献是McBride A.等学者发表的关于肿瘤药物短缺对癌症治疗影响的研究。由文献共被引的结果可以推断出，药品短缺的不良影响、肿瘤药物短缺、药品短缺产生的经济机制等内容在研究发展的过程中受到学者们的重点关注。

表4 国外药品短缺研究共被引频次排名前10位的文献统计 Tab.4 Top 10 literatures in the list of co-citation frequency of drug shortage on foreign research

图11 国外药品短缺研究文献共被引网络图谱 Fig.11 Co-citation network map of drug shortages on foreign research

以关键词聚类分析、突现分析和文献共被引分析的结果为依据，综合考察高频次、高中心性的关键词和共被引文献，以及聚类所得标签，可以推测国外药品短缺主题的研究热点为突发公共卫生事件下的药品短缺现象、药品短缺的不良影响、肿瘤药品短缺、药品短缺的应对管理。

3 讨论

3.1国内外研究热点探讨 本研究根据可视化分析的结果，归纳得到了国内药品短缺的研究热点包括突发公共卫生事件下的药品短缺现象、药库管理策略、基本药物供应保障、药品采购中的短缺问题，国外药品短缺的研究热点包括突发公共卫生事件下的药品短缺现象、药品短缺的不良影响、肿瘤药品短缺、药品短缺的应对管理。

①突发公共卫生事件下的药品短缺现象。2020年以来，新冠病毒肺炎疫情席卷全球，给各国卫生系统都带来了沉重打击。在全球抗疫的时代背景下，药品短缺现象在医疗救治体系中的影响被进一步放大，疫情封控所导致的生产水平下降、供应链断裂、购买渠道受阻进一步加剧了药品短缺问题。基于此而进行的药品短缺问题研究层出不穷，在中英文文献中都表现出了高强度的突现性。研究的发展过程也经历了从短缺药品列表的梳理[10]，到专业人员应对措施的探究[11-12]，再到整个应对机制的构建[13]等几个阶段。国内外的药品供应体系在本次疫情中均暴露出了不足之处，未来的研究应集中于突发公共卫生事件乃至所有应急状况下药品供应体系的应对机制构建。

②药库管理策略。以科学的方法进行药品库存管理，是防止医疗机构出现药品短缺问题的重要手段。ABC分类法(activity based classification)由经济学家帕累托提出，是经典的库存分析法，由国内研究的关键词聚类图谱可以看到，ABC分类法受到国内药库管理研究者的热捧。该方法根据一定标准将药品分为ABC三类，并对不同类别的药品实行不同的管理措施，从而有效提高库房工作的效率，为药品短缺问题的及时发现与应对提供了条件[14]。随后提出的排序分析法、关键性因素分类法也运用到了药库管理实践当中，不同方法间的效果比较研究也随之出现[15-16]。在信息技术的驱动下，如何构建更有效的预警医疗机构药品短缺问题的药库管理模式，将成为药品短缺研究的下一个热点话题。

③药品采购中的短缺问题。自2019年“4+7”带量采购试点以来，我国药品集中带量采购工作向着常态化制度化的方向迈进。尽管药品价格得到有效控制，但其中供应链方面存在的问题也暴露出来，药品短缺事件频频发生，部分集采药品陷入“有价无市”的困局[17]。一方面，由于中标药品种类不足，“货源单一”的供应状况易受到厂家自身能力或意外情况的影响，加剧了药品短缺出现的风险[18]；另一方面，当下配送机制存在弊端，对于配送企业来说偏远的基层医疗卫生机构由于“价低量少”，几乎没有利润空间，企业配送积极性大大下降，致使药品短缺现象严重[19]；第三方面，由于原料药市场存在“垄断或哄抬价格”的现象，原料药的成本变动会给中标企业的生产计划带来巨大冲击，企业产能与市场需求不匹配导致集采药品供应受限的现象愈发明显[19-20]。另外，分销过程中施行的“两票制”政策在遏制药价虚高的同时，会加大生产企业的税务负担，进一步挤压药品的生存空间而导致药品退市，从而诱发药品短缺现象[21]。这类因药品减价政策而带来的供应保障问题，引发了学者们的强烈关注，“带量采购”“两票制”“廉价药品”等关键词在中文文献的聚类分析中都占据重要的位置，未来研究将会在这方面继续深入挖掘。

④药品短缺的应对管理。药品短缺已经成为了影响全球的公共卫生问题，各国都采取了积极的战略措施来应对药品短缺。美国自2011年以来，出台了一系列的政策法令来应对药品短缺危机，其中包括《食品药品监督管理局安全与创新法令》《药物短缺：根本原因和潜在解决方案》《FD&C法案506C规定的向FDA报告永久停产和生产中断指导原则》等，推动建立了药物短缺停产报告制度，完善了短缺药品清单，制订了预防药品短缺的战略计划，行之有效地缓解了药品短缺现状[22-23]。美国医院药剂师协会(ASHP)也出台了具体的实施指南来管理药品短缺问题[24]。欧洲发达国家同美国一样，建立起了有针对性的预警机制，来降低药品短缺的不良影响[25]。然而对于发展水平欠佳的亚非国家，药品短缺问题的应对管理还相对落后[2]。

近年来，我国高度重视药品供应保障工作，各省份已确立至少15家医疗机构作为国家级监测哨点，九个政府部门形成了会商联动机制，覆盖国家、省、地市、县四级的短缺药品监测预警体系已逐渐形成[26]。对于医疗机构的药品短缺问题，《公立医疗卫生机构短缺药品管理指南(2018年版)》《医疗机构短缺药品分类分级与替代使用技术指南(2018年版)》等指南性的文件相继出台，缓解了临床用药紧张的压力。在此基础上，应继续从生产、流通、储备等环节完善相关管理措施，来应对仍然严峻的药品短缺形势。生产方面，监管部门应狠抓原料药市场秩序，鼓励下游制剂企业原料药自产或与多家原料药厂商合作[19]；同时，继续扩大定点生产的品种范围，保证企业产能[17，27]。流通方面，由政府主导公开招标药品配送企业，优化配送商的遴选标准；对于偏远地区的药品配送，适当放宽“两票制”的要求，提高企业配送的积极性[28]。储备方面，建议从短缺药品管理清单出发，制定科学合理的储备品种目录，建立以政府储备为基础、企业与医院储备为补充的多元化药品战略储备体系，以应对突发公共卫生事件等特殊情况下的药品短缺问题[29]。

3.2国内外研究热点对比分析 通过对研究热点的对比分析，本研究梳理得到了国内外药品短缺研究的异同点。国内外研究均对药品短缺的产生原因和应对机制进行了大量探讨，并在新冠病毒疫情的背景下做出了及时的应急研究。国内外研究的差异体现在：整体研究视角不同，国外学者发表了很多关于药品短缺所带来不良后果的研究，而中文文献在这方面相对匮乏[30]，多以现状分析的形式呈现；聚焦点不同，英文文献多聚焦于具体的药物，如肿瘤药物、儿科用药、抗菌药物等具体药品具有很高的研究热度，中文文献多侧重于与相关制度政策结合，大量研究致力于探讨药品集中采购、药品零加成改革、“两票制”等制度背景下的药品短缺问题；解读思路不同，针对药品短缺产生的原因，国外研究偏好于从市场、成本等经济学理论的角度出发进行剖析[31-32]，而国内则集中于探讨不同政策导致药品短缺的内在机制，这也从一定程度上反映了国内外药品供应和分销体系存在的经济模式上的差异。同时，国内研究多局限于定性研究或案例分析，对策研究也不够深入[30]，因此国内进一步的研究应在结合我国自身国情的基础上，运用量化分析的手段，评估药品短缺对整个卫生体系带来的不良后果，并结合经济学理论提出更加完善具体的应对策略，切实解决我国的药品短缺问题。