某三级医院住院医保药品拒付现状分析和管理*

滕世伟，李天俊，杨华，卢静，孙麟

(四川大学华西医院医保办公室，成都 610041)

医保药品目录作为医疗保障政策中的一个重要载体，通过对支付范围、阶梯使用、医保目录最小分类等方面进行限定，在维护基金安全、保障百姓看病、引导合理用药等方面发挥作用。医保药品拒付，则是医保经办机构对医院结算数据中违反医保药品目录规定的费用，在基金拨付时予以扣除。目前国内围绕医保拒付已有较多学者研究，医保拒付的产生涉及保方、院方和患方等多方面因素[1-2]，医保拒付问题如不能有效解决，将会制约医院发展、影响医保政策实施和保民享受医保成果[3]。取消公立医院药品加成，药品已从医院的利润中心转移成为成本中心，结合病种付费的背景下，不合理用药造成的医保拒付和超支风险，会进一步加大医院财务风险。国家医疗保障局于2021年12月提出，逐步将医保目录药品支付范围恢复至说明书范围，未来需要公立医院探索整合用药合理性和医保药品拒付管理。本文结合某医院住院医保药品拒付现状，对比医保支付政策和用药合理依据差异，为提高公立医院合理用药水平和降低药品拒付提供参考建议。

1 资料与方法

1.1资料 从四川省成都市医保经办机构业务平台中提取某三甲医院2020年1月—2021年9月住院业务医保药品初审和复审后医保拒付明细数据，具体包括药品通用名称、医保药品拒付金额、医保拒付类型、医保药品分类；从某医院信息系统(hospital information system，HIS)提取同期住院医保药品总费用、医保住院人次；从《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》提取医保限定支付范围；从药品说明书中提取法定适应症范围，从国内相关指南提取药物推荐适应症范围，作为合理用药判断依据。

1.2方法 对医保药品拒付数据利用SQL server、Excel表格进行描述性统计分析，结合文献研究，查询医保药品目录、药品说明书，核查院内医疗系统，与处方医生交流等定性方法，分析医保药品拒付数据中限定支付范围和用药合理性之间的差异，总结合理用药和医保药品拒付管理措施及建议。

1.3重点数据指标定义 ①初审医保药品拒付比例：初审住院医保药品拒付金额÷同期住院医保患者药品费用金额。②复审后医保药品拒付比例：复审后住院医保药品拒付金额÷同期住院医保患者药品费用金额。

2 结果

2.1住院医保药品拒付情况

2.1.1医保拒付和同期医保业务数据情况 2020年第1季度—2021年第3季度期间，住院初审医保药品拒付比例平均约为8.29%，经过医院申诉和医保经办机构复审后，复审后医保药品拒付比例平均约为0.3%，申诉拒付比例下降率平均为96.36%，具体详见表1。

表1 2020年第1季度—2021年第3季度住院患者药品医保拒付情况 Tab.1 Refusals of medical insurance for inpatients drugs，1st quarter of 2020-3rd quarter of 2021%

2.1.2复审后医保拒付金额中的医保拒付类型分布 复审后医保药品拒付明细数据中，违反医保限定适应证范围占全部明细条数的86.64%，占拒付金额83.38%，见表2。复审后医保药品拒付中，全身用抗感染药、血液和造血器官药和消化道和代谢方面的药物三类药品拒付金额占比分列前3名，占比合计为64.42%，见表3。

表2 2020年1月—2021年9月住院患者药品复审后医保拒付类型 Tab.2 Types of post-review Medical insurance refusals for inpatient drugs，January 2020-September 2021

表3 2020年1月—2021年9月住院患者医保药品复审拒付金额占比情况 Tab.3 Percentage of inpatient medical insurance drug post-review refusals，January 2020-September 2021

2.1.3部分药物医保限定支付范围和药品说明书适应证及相关指南对比 探索用药合理性与医保限定支付范围之间的关系，筛选复审后医保拒付金额最高的10个项目，对现阶段医保限定支付范围、药品说明书适应证和国内最新发表的权威指南[4-14]之间主要差异进行比对，9个项目现阶段医保限定支付范围小于药品说明书适应证，6个项目现阶段医保限定支付范围小于相关指南，见表4。

表4 部分药品医保限定支付范围、药品说明书适应证及国内相关指南推荐差异对比情况 Tab.4 Comparison of the difference for some drugs between the limited scope of medical insurance payment，the indications of drug instructions and the recommendations of domestic relevant guidelines

3 讨论

3.1该院医保药品拒付现状 该院2020年第1季度—2021年第3季度住院复审后医保药品拒付比例平均约为0.3%。“超医保限定适应证范围”引起的拒付占比超过80%，是该院住院医保药品拒付的主要类型，这与同行相关研究情况一致[2，15-16]。复审后医保拒付金额中，全身用抗感染药、血液和造血器官药和消化道和代谢方面的药物三类药品拒付金额占比分列前3名，可能主要原因与这些药品适应证较广而医保限制性使用条件较严苛有关。此外，抗感染药物、人血白蛋白、质子泵注射剂等药品不合理使用情况也较为常见[5，17-18]，若以上药物滥用，不仅增加抗菌药物耐药、循环系统紊乱、肠道感染等用药风险，也会将给患者和医保基金带来经济负担，需要重点关注。

3.2用药合理性与医保限定支付政策 基于引导合理用药和保障基金使用安全的原因，医保药品目录中限定支付范围常取自于却又窄于药品说明书，况且2021年版《中华人民共和国医师法》第二十九条中已将部分情形下的超说明书用药行为纳入法律保护，因此临床实际中超医保限定支付范围用药行为常有发生。该院医保拒付金额排名前10的药品中，9个药品医保限定支付范围小于药品说明书或相关诊疗指南规范，6个药品说明书适应证范围小于诊疗指南规范范围，提示医保部门应尽快实现药品医保限定支付范围与说明书适应证的统一，并适当考虑将合理超说明书使用情形纳入医保支付范围[19]，保障临床用药和参保患者医保权益。基于用药合理性，医保药品拒付行为可分为以下2种类型。

3.2.1符合药品说明书或指南，但违反医保限定支付政策 如重组人脑利钠肽注射剂，相比较说明书适应证，医保增加“二级及以上医疗机构”和“规范治疗效果不佳”的限定支付要求，该院大部分拒付病历属于“急性失代偿性心力衰竭”，属于合理用药，但由于医疗文书缺乏“既往治疗效果不佳”描述产生医保拒付。围绕需重点关注的拒付品种，院内可分别建立相应的用药合理性和报销合规性规则，在事前开具医嘱时，医生仅需根据患者实际病情勾选用药理由，当用药属于“合理用药但不符合医保政策”情形时，由信息系统后台实时将自费信息推送告知患者，并将自费审核结果传递至医保出院审核阶段。

3.2.2超药品说明书适应证及指南用药，产生医保拒付 若临床医生因对说明书及指南推荐适应证掌握不严格，如无信息系统及时提醒合理用药范围时，易产生不合理用药，进而产生医保药品拒付。需强化药师在不合理用药引起的医保拒付管理中的作用，应采用培训、约谈、限制处方权等行政干预和信息系统管控来引导医生合理用药。

3.3医疗机构合理用药与医保药品拒付管理措施及建议

3.3.1临床、药学、医保共同制定管理规则，信息中心提供信息系统支撑闭环管理 探索构建院内“医疗、医保、医药”共同参与的用药合理性及医保药品拒付协同管理制度[17，20]，可基于用药合理性与医保政策要求，由药学部门、临床科室、检查与检验科室、医保管理等多部门共同梳理细化具体、可执行的节点标准，借助信息技术手段形成标准化审核引擎，由计算机审核为主，人工审核为辅，加强“事前提醒-事中医疗文书完善提醒-事后辅助医保审核”全过程智能监控系统[21]。如哌拉西林/舒巴坦注射剂，医保“限有明确药敏试验证据或重症感染的患者”可报，围绕“重症感染”内涵和药敏试验证据，形成感染+抢救、感染+重症监护、重症感染诊断包、院外抗感染治疗失败的患者等13项重症感染节点和1项药敏试验证据节点，制定节点之间层级和逻辑关系，通过不断梳理提高计算机审核节点比例，减少人工主观干预，提升审核准确率和效率。

3.3.2加强医保拒付和审核自费药品数据分析 一方面关注医保拒付反馈数据分析，查找院内审核规则与医保政策之间差异，并及时进行规则调整，避免医保拒付行为持续存在，针对审核错误较多的项目，积极探索以结构化数据形成的计算机审核节点替代人工判断，如不能实现计算机审核的节点则持续加强培训和绩效考核；另一方面跟踪院内审核自费药品波动趋势，每周采用抽样方式提取审核自费明细数据，若存在该报未报情形，提醒患者重新医保审核后结算，并分析产生原因，优化审核规则和加强内部培训。

3.3.3加强医院与医保经办机构沟通协商 院内形成的基于满足临床实际诊治的医保审核规则，仍需与医保经办机构确认，通过备案、协商、评审等方式与医保经办机构达成共识。2021年该院征集临床一线反馈意见71项反馈至医保经办机构，针对“医保限定支付范围中内涵不清的描述”和“医保智能审核系统规则遗漏或错误”方面达成共识24项，如达比加群酯口服常释剂型医保限定支付中的“出血高危”内涵，严重血小板下降标准、“器官移植抗排异”ICD-10诊断包等完善修正。针对医保局复审错误引起的医保拒付，建立定期反馈沟通机制，避免再次发生。

3.3.4优化拒付申诉方式 借助信息化手段优化申诉环节，提高申诉质量及效率，有助于降低医保拒付比例。具体一方面可以借助院内审核信息系统，保留临床/医保诊断、诊疗小结、医嘱、既往费用明细、手术记录、检验指标等HIS医疗过程数据和医保审核节点通径数据，批量导出生成申诉佐证病情资料图片和申诉语句，避免人工收集申诉材料完整度不足、效率低、规范性不强等问题；另外一方面改进医保申诉资料上传方式，通过申诉资料上传专用接口批量上传申诉图片及语句，避免申诉材料上传不完整或错误引起的医保拒付。

3.4需要进一步研究的内容 本研究仅纳入单个三甲医院住院业务分析了药品整体拒付现状、拒付原因和管控措施，代表性存在一定不足，此外相应数据采集时间偏短，而管理措施效果仍需进一步观察。下一步将围绕抗感染药物拒付数据，提取诊断、检验检查等用药依据数据，提取“用药合理但违反医保政策”的拒付共性特征，为提高医保用药合理水平和加强院内医保药品拒付管理提供支持。