干预性护理模式对血液透析患者生理功能、生活质量及治疗依从性的影响

王秀娇，陈名虹，郑美金，彭依体

(海南医学院第二附属医院，海南 海口 570311)

血液透析是治疗终末期肾病的主要方法，能将患者机体内毒素排出体外，以维持人体各项生理代谢保持正常，但由于血液透析的疗程较长，在治疗过程中极易出现并发症，严重者甚至影响患者肾脏功能，并发症还会增加患者心理负担，影响治疗依从性，并会对患者生活质量造成不同程度影响[1]。因此，在血液透析治疗期间辅以早期干预护理则显得尤为重要。有研究报道，预防性护理能有效预防血液透析相关并发症的发生，对维持肾脏功能正常、改善生活质量有积极价值[2]。本研究将干预性护理模式应用于血液透析患者，观察该护理模式对患者肾脏生理代谢功能、生活质量及治疗依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①患者均经肾脏B超、肾功能等临床相关检查确诊为慢性肾病，均接受长期规律性血液透析治疗；②血液透析治疗时间均≥3个月，治疗频率3次/周，治疗时间4 h/次；③年龄30～69岁；④患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者；②合并感染、血栓、动静脉内瘘等血液透析严重并发症者；③有言语理解能力障碍、认知功能障碍、意识障碍、精神疾病史者；④有血液透析治疗禁忌证者。

1.3一般资料 参考上述纳入和排除标准，入选2019年7月—2020年6月在海南医学院第二附属医院接受血液透析治疗的90例慢性肾病患者，按随机平行法将患者分为2组：观察组45例，其中男26例，女19例；年龄30～65(42.9±3.8)岁；血液透析治疗时间(2.31±0.85)年(7个月～5年)；病情：慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病13例，尿毒症8例，慢性肾衰竭7例。对照组45例，其中男25例，女20例；年龄31～69(41.78±3.52)岁；血液透析治疗时间(2.75±0.92)年(5个月～6年)；病情：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病14例，尿毒症7例，慢性肾衰竭6例。2组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经海南医学院第二附属医院医学伦理委员会审核通过(LW2022190)。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以常规基础护理，包括饮食宣教、内瘘保护、用药指导等，必要时给予心理安抚，密切观察透析治疗期间并发症发生情况，并积极对症处理，连续护理3个月。

1.4.2观察组 在对照组护理基础上，采用干预性护理模式进行管理，连续护理3个月。

1.4.2.1成立干预性护理小组 由肾内科医师、透析治疗室医师、护士长、护士组成干预性护理管理小组，将影响透析治疗患者肾功能、生活质量、治疗依从性作为活动主题，采用医学数据平台、相关著作资料，并结合临床实际情况，总结归纳原因，根据原因拟定个性化干预管理方案，并全员学习考核。

1.4.2.2健康宣教及心理干预性护理 向患者讲解血液透析治疗相关知识、注意事项，同时使患者了解血液透析治疗属于控制性措施，并使其认识到规律性血液透析治疗的必要性，使患者能按时透析、充分透析。主动与患者沟通，了解患者心理变化，对心理压力过大者给予适当的心理疏导，输送各种良性信息，以降低患者焦虑和恐惧感。同时，争取患者家属配合，给予患者理解和支持，使患者感受到家庭的温暖，并引导家属发挥监督和协助的作用，以提高患者治疗依从性。

1.4.2.3营养不良干预性护理 指导患者摄入足够的优质蛋白质及热量，每天补充优质蛋白，如蛋、奶、肉等，建议每日补充蛋白质量1.0～1.4 g/kg；根据每日排尿量、透析次数、血压、水肿情况，决定每日摄入的热量，以保障有足够的热量；根据血钠、钙、钾水平，为患者构建合理的膳食结构，对体重迅速增加、水肿、血压增高、少尿者，需限制水钠摄入，对高血钾者避免摄入含钾高食物，并避免高磷饮食；必要时可给予口服营养、肠道内补充营养、透析间期胃肠外营养。

1.4.2.4动静脉内瘘相关并发症干预性护理 ①预防感染：穿刺时避开感染高发部位，保持穿刺口清洁、干燥，及时更换敷料，密切观察内瘘处皮肤。②动脉瘤处理：避免反复穿刺，若血管瘤较小，可用护腕或弹性绷带压迫血管瘤，对较大的动脉瘤，协助医师及早手术处理。③预防血栓形成及内瘘狭窄：每次透析前后评估动静脉内瘘功能，监听人造血管内瘘杂音，及早发现血流动力学异常改变。

1.4.2.5低血压干预性护理 指导患者治疗前慎服降压药物，在治疗前1 h进餐，使透析中清除的溶质和水分占预期目标的20%～40%，以免引起血压变化；调节透析液温度在35～36 ℃，防止血管扩张，预防低血压发生；对醋酸盐不耐受者改为碳酸盐透析，对低血压倾向患者采用序贯透析，通过单纯超滤和透析交替，保持血浆渗透压稳定，增加心血管系统稳定性；对高龄患者采取低效率、膜面积较小的透析器，并减少透析时间及次数；准备全血、血浆、高渗糖溶液及升压药物，治疗期间密切观察患者体征，若存在低血压先兆，需及时通知医师积极处理。

1.4.2.6透析器及管路凝血干预性护理 透析前肝素盐水预冲、浸泡、循环20 min或首剂肝素10 mg；定时冲洗透析器及管路；透析时保持高或稳定的血流量250～300 mL/min；对循环血容量不足所致血流速度减慢，可滴注生理盐水，必要时输入红细胞补充血容量，维持血容量平衡；对初次进行血液透析治疗患者，若患者血管细、不易穿刺，需行中心静脉插管，对直接行动脉穿刺者，选择足背动脉或桡动脉，待透析治疗结束后24 h，对穿刺部位局部湿热敷，并叮嘱患者保护血管，以免血管因素导致血流量不足；在无肝素透析中，采用间隙盐水冲洗方式，冲洗间隔时间为凝血时间2倍，并记录盐水输入总量；治疗期间密切观察透析器及管路颜色，动态监测静脉压变化。

1.5观察指标

1.5.1肾功能 护理前后抽取2组患者空腹状态下外周静脉血，常规离心后取上清液，应用罗氏Cobas Integra 800全自动生化分析仪，采用酶联免疫法检测血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)水平。

1.5.2生活质量 参考肾脏疾病生活质量简表(KDQOL-SFTM1.3)评定2组患者护理前后生活质量，该量表包括肾病、透析相关生活质量(KDTA)和一般健康生活质量(SF-36)，其中KDTA包含11个领域43个条目，分值0～50分；SF-36包含8个领域36个条目，分值0～50分。量表得分越高，提示患者生活质量越好。

1.5.3治疗依从性 采用海南医学院第二附属医院自制依从性调查表评定治疗依从性。该量表包含9个项目，分别为遵医嘱规律血液透析、不擅自中止透析治疗、不滥用药、注意控制水分、注意合理膳食、规律作息、戒烟戒酒、保持情绪稳定、家庭成员支持。以完全执行上述8项以上为完全依从，至少执行6项及以上为基本依从，以不能完成6项为不依从。总依从率=(完全依从+基本依从)例数/总患者例数×100%。

1.5.4并发症 比较2组护理期间血液透析并发症发生情况。

1.6统计学方法 数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。计数资料组间比较用2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组肾功能指标比较 护理前2组患者血BUN、血SCr水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理后2组血BUN、血SCr水平均较护理前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组血液透析患者护理前后肾功能各指标比较

2.22组生活质量比较 护理前2组患者KDTA评分、SF-36评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理后2组KDTA评分、SF-36评分均较护理前明显增高(P均<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组血液透析患者护理前后KDTA评分、SF-36评分比较分)

2.32组治疗依从性比较 护理3个月后，观察组治疗总依从率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组血液透析患者治疗依从性比较 例(%)

2.42组护理期间并发症发生情况比较 护理3个月后，观察组透析治疗相关并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组血液透析患者治疗相关并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

血液透析是维持终末期肾病患者生命的重要治疗方法，利用半透膜原理，将有害代谢物、过多电解质进行扩散、对流，以达到净化血液、维持水电和酸碱平衡的治疗目的。该疗法是一种终身替代疗法，在长期治疗过程中可引发多种并发症，加之患者对疾病及治疗认识不足、社会角色发生转变、心理负担过重，导致患者难以长期坚持治疗，治疗依从性的降低不仅影响透析治疗效果，降低残存肾脏生理功能，而且会影响生活质量[3-5]。因此，如何维持正常肾脏代谢功能、预防相关并发症发生，以提高治疗依从性，改善患者生活质量是临床护理重点研究课题之一。

早期干预性护理是近年新兴的护理管理模式，针对影响患者病情及治疗效果的风险因素，拟定合理的具有针对性的护理方案，对患者实施早期干预性护理，以预防相关并发症发生、改善临床预后、促进疾病康复[6-7]。既往研究报道，心理干预及针对性护理干预可减轻透析患者焦虑、抑郁等不良情绪，改善睡眠质量[8-10]。本研究对血液透析治疗患者实施早期干预性护理，通过成立早期干预小组，参考有价值的科学研究结果，并结合临床经验及血液透析治疗特征，分析影响患者生理功能、生活质量及治疗依从性的影响因素，以制定干预性护理方案。在干预性护理实施中，根据患者对疾病认识程度、心理状况，为患者讲解疾病及治疗、注意事项等相关知识，使患者充分了解血液透析治疗方法及效果，纠正患者错误认知，促使患者主动规避高危因素，并帮助患者建立治疗信心，协同患者家属对患者予以关怀，以改善患者不良情绪，提高治疗依从性。有报道称，营养不良是透析患者常见并发症，发生率约占1/3，是导致患者治疗依从性降低及住院率、病死率增高的主要原因[11]。本研究通过调整患者饮食结构、指导科学营养饮食等干预方式，以增加患者能量和蛋白质摄入。血管通路的建立取决于有效的内瘘，保护血管通路有助于为治疗患者提供充分血流量，以减少并发症发生，但感染、血栓形成及内瘘狭窄等造瘘后相关并发症与患者自体动静脉内瘘失功关系密切[12-13]，因此本研究通过早期预防感染、动态评估内瘘情况等措施，维持动静脉内瘘最好状态和功能，减少相关并发症发生。低血压是血液透析治疗过程中常见急性并发症，主要是因患者在透析后失血、长期频繁透析治疗操作所致，患者常会因血压偏低而提前结束透析治疗，导致透析不充分[14-15]。本研究通过调整进餐时机、治疗前慎服降压药、调节透析液温度、更换碳酸盐透析液、减少透析时间及次数等合理的预防性干预措施，以最大限度减少低血压发生。在血液透析期间，因透析技术水平低、不合理操作等因素会对透析器及管路造成不良影响[16-17]，为此护理人员需及时排查原因，并对血流量不足、无肝素透析、高凝状态进行干预性护理，以避免透析器及管路凝血，继而保障透析效果。

血液透析在一定程度上可替代肾脏排泄功能，减轻肾脏压力，维持残存肾功能，其中BUN是蛋白质代谢的终产物，其水平变化可提示机体蛋白质代谢速率、蛋白摄取量及肾脏排泄能力；SCr主要由肾小球滤过排放到体外，血SCr水平的变化主要由肾小球的滤过能力决定，滤过能力下降则SCr水平升高[18]。KDQOL-SFTM1.3量表是专门用于评估肾脏疾病患者生活质量的评定量表，该量表包含2个部分，其中SF-36部分为一般健康相关生活质量评估量表，KDTA部分通过评测11个领域，能特异性地反映肾脏疾病及透析治疗对生活的影响。两个分量表结合使用能有效评估血液透析患者的生活质量，且具有良好的信效度[19]。

本研究结果显示，观察组护理后血BUN、血SCr水平均明显低于对照组，护理后KDTA评分、SF-36评分及患者治疗依从率均明显高于对照组，并发症发生率低于对照组。提示相较于常规护理，在血液透析治疗期间实施干预性护理模式能有效维持理想的肾脏功能，减少治疗相关并发症发生，增强患者治疗依从性，并可提高患者生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。