四逆散加味治疗慢性盆腔炎疗效及对血清炎症因子的影响

吴洋洋，梁 佳，王 帅，刘晓哲，许 涵，孙海茹

(衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

慢性盆腔炎(CPID)是育龄女性较为常见的妇科多发病，该病常反复发作，且随着病情进展，容易诱发盆腔粘连、不孕症等，影响患者生殖健康和生活质量。既往临床多以抗生素治疗为主，但对有包块形成者治疗效果欠佳，同时长期用药易产生耐药性，影响患者治疗依从性。中医在治疗CPID中积累了丰富的临床经验，中医认为CPID多因湿热之邪或虫毒乘虚内侵，蕴积于盆腔，耗伤气血，瘀阻于胞宫，日久出现冲任失调诸症，针对湿热瘀结病机，临床治疗应以清热祛湿、解毒化瘀为治法[1]。四逆散是一种和解剂，可疏肝理气，健脾祛湿，透邪泻热，治腹中之痛。临床研究发现，病原体进入盆腔，使盆腔局部组织内释放大量炎症因子，致使CPID患者机体炎性反应较为严重，因此有效控制炎性反应，对改善CPID患者临床预后有积极价值[2]。本研究观察了四逆散加味汤辅助治疗CPID的疗效，并探讨中医特色治疗对CPID患者中医症状及炎症因子水平的影响，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《妇产科学》[3]中CPID的诊断标准，且经临床表现、妇科检查、影像学检查确诊；临床表现为小腹坠胀、腰骶酸痛，在劳累、性生活、经期前后加重，白带多、色黄、质稠、有异味，月经不调，下腹有包块；妇科检查在盆腔单侧或双侧可触及到囊性包块或有明显压痛；B超检查可探查到炎性包块，或盆腔积液，或输卵管增粗；辅助检查：血常规提示白细胞总数、中性粒细胞增高，阴道或子宫颈管分泌物涂片培养检出病原菌。②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中湿热瘀结型的诊断标准，主症见下腹胀痛/刺痛，且痛无定处，经期腹痛加重，腰骶胀痛，带下量多，且色黄质稠，经血量多或经期延长，经血颜色暗红，质稠或夹较多黏液；次症见低热起伏，神疲乏力，小便黄赤，大便干结；舌质红，边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻，脉滑数或弦数。③有既往急性盆腔炎、流产、宫内操作史者。④年龄20～54岁。⑤病程6个月～5年。⑥患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者；②合并妇科盆腔恶性肿瘤、盆腔重度感染、子宫内膜相关疾病及生殖系统其他疾病者；③合并急慢性感染性疾病、近期有重大手术史或创伤史者；④对本研究用药存在严重变态反应者；⑤近2周内或本研究期间接受其他治疗措施而影响研究结果者；⑥妊娠及哺乳期妇女或近期有妊娠计划者；⑦盆腔囊实性、浆液性、黏液性、癌性包块者；⑧有精神疾病史、意识障碍、未完成研究而中途退出者。

1.3一般资料 根据上述标准，选择2020年7月—2021年6月在衡水市人民医院治疗的128例CPID患者，按随机平行法将患者分为2组：观察组64例，年龄20～51(31.2±2.7)岁；病程(2.36±0.78)年(6个月～4年)；发病类型：慢性输卵管卵巢炎27例，子宫内膜炎14例，盆腔腹膜炎12例，盆腔结缔组织炎6例，其他5例；包块直径2～5(3.31±0.83)cm。对照组64例，年龄23～54(32.1±2.5)岁；病程(2.51±0.83)年(8个月～5年)；发病类型：慢性输卵管卵巢炎25例，子宫内膜炎17例，盆腔腹膜炎10例，盆腔结缔组织炎8例，其他4例；包块直径2～6(3.42±0.74)cm。2组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 予以注射用头孢曲松钠(齐鲁制药有限公司，国药准字H37020573，规格：1.0 g)1.0 g+0.9%氯化钠溶液100 mL静脉滴注，1次/d；甲硝唑注射液(江苏晨牌药业集团股份有限公司，国药准字H32021947，规格：100 mL：500 mg)，首次剂量15 mg/kg，维持量7.5 mg/kg，稀释于0.9%氯化钠溶液250 mL中静脉滴注，2次/d。连续治疗14 d。

1.4.2观察组 在对照组给药方案基础上加用四逆散加味汤治疗。组方为柴胡、赤芍各12 g，枳实、桃仁各10 g，没药、丹参、泽泻、败酱草各8 g，炙甘草6 g。随症加减：带下量多者加鱼腥草、茯苓、黄柏各10 g；腰骶酸痛者加狗脊、续断、枸杞各12 g；腹痛者加延胡索10 g；小腹坠胀者加枳壳、木香各12 g；低热者加金银花、连翘各15 g；久病体虚者加党参、黄芪各12 g；湿重者加泽泻15 g；热甚者加石膏15 g。上述诸药水煎，1剂/d，分早晚温服，连续14 d。

1.5观察指标

1.5.1中医症状积分 治疗前后参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]评定2组患者中医症状积分。其中主症(下腹胀痛、腰骶胀痛、带下量多、月经不调)按无、轻、中、重分别计分0，2，4，6分；次症(低热、乏力、小便黄赤，大便干结)按无、轻、中、重分别计分0，1，2，3分。其中主症0～24分，次症0～12分，总分0～36分，得分越高提示中医症状越严重。

1.5.2血清炎症因子水平 治疗前后分别抽取2组患者清晨空腹下的外周静脉血5 mL，按3 500 r/min速率进行离心分离血清，采用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒均由北京索莱宝科技有限公司提供，所有检测操作均严格按试剂盒说明书操作。

1.5.3临床疗效 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]、《中国盆腔炎症性疾病诊治策略》[6]评定临床疗效。临床治愈：CPID主要症状及体征均完全消失，妇科检查及B超检查盆腔无异常，中医症状积分减少≥90%；显效：主要症状明显改善，妇科检查附件包块明显缩小、压痛明显减轻，B超检查附件区包块最大直径缩小50%以上，盆腔积液深度<1 cm，中医症状积分减少60%～89%；有效：主要症状有所改善，妇科检查附件包块及压痛均有所减轻，B超检查附件区包块最大直径缩小不足50%，盆腔积液深度1～2 cm，中医症状积分减少40%～59%；无效：未达到上述标准，甚至病情加重或停药后病情复发，中医症状积分减少<40%。临床总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6统计学方法 数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。计数资料用例(%)表示，比较用2检验；正态分布计量资料用表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组中医症状积分比较 治疗前2组患者中医症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组中医症状积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组更低(P<0.05)。见表1。

表1 2组慢性盆腔炎患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组血清炎症因子水平比较 治疗前2组患者血清IL-1β、IL-8、TNF-α、CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组各血清炎症因子水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组更低(P均<0.05)。见表2。

表2 2组慢性盆腔炎患者治疗前后血清炎症因子水平比较

2.32组临床疗效比较 治疗14 d后，观察组总有效率为93.75%明显高于对照组的76.56%(P<0.05)。见表3。

表3 2组慢性盆腔炎患者治疗14 d后治疗效果比较 例(%)

3 讨 论

CPID多因急性盆腔炎治疗不当或未及时治疗，病原菌通过子宫创伤侵入盆腔组织引起，因女性生殖器淋巴管及淋巴分布丰富，病原体随血管而行，极易引起内生殖器官及周围结缔组织慢性炎症反应，由此引发腹痛、月经不调、白带异常等症状。CPID常反复发作，且病情迁延难愈，严重影响患者健康和生活质量[7-8]。目前，临床治疗CPID多以抗感染、促进炎症吸收为主，常根据病原体采用甲硝唑联合头孢菌素类治疗，但常因治疗时间较长而产生耐药菌株，出现较为严重的耐药现象，且随着病情复发，反复大剂量用药，药物不良反应较大[9]。此外，CPID反复发作与无菌性炎症浸润盆腔黏膜及组织有关，无菌性炎症对抗生素治疗不敏感，致使抗生素治疗CPID的效果并不理想[10]。

根据CPID临床症状，中医将其归为“妇人腹痛”“月经不调”“癥瘕”“带下病”等范畴，多因患者素体偏虚，在经期或产后胞门未闭，或术后血室大开之时，湿热之邪或虫毒乘虚内侵，客于胞宫，滞于冲任，使气血相搏，耗伤气血，气机不力，血行不畅，日久气血瘀阻胞宫，同时湿热留滞日积，瘀热相结，蕴结冲任胞脉，久而生癥，最终导致胞脉阻滞、冲任受损而致病，且该病呈虚实错杂之证，使病情缠绵难愈[11-13]。由此可见，湿、热、瘀互结是引发CPID的主要病机[14]。

四逆散出自《伤寒论》，该方主治肝气郁结、气机不畅、阳气瘀滞的少阴四逆之证，可治疗多种妇科疾病。本研究根据CPID湿热瘀结病机，在四逆散基础上加味治疗，其中柴胡升发阳气，透邪外出；赤芍能入血分，可清热凉血以除血痹，还可散瘀止痛以破坚积；枳实泻热破结，与赤芍相配，又能理气和血，使气血调和，与柴胡配伍，一升一降，加强舒畅气机之功；桃仁、丹参可活血祛瘀，通经止痛；没药可散瘀定痛，消肿生肌；败酱草可清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛；泽泻利水渗湿，泻热抑菌；甘草可调和诸药的药性，还可扶助正气。全方配伍共奏清热解毒、祛湿散瘀、调和气血之功，使湿热之邪有路，透邪而不伤阴，以祛除郁于胞宫、冲任的湿热之邪，使郁闭之阳得以宣通，气血得畅，邪去正安，诸症得消。现代药理研究证实，桃仁、丹参等活血祛瘀之药可改善盆腔局部血液循环，加快新陈代谢，促进炎症吸收和消退及局部粘连的结缔组织松解[15-16]；柴胡、泽泻等透邪外出、清热解毒之药可抑制炎性介质释放，抑制免疫损伤，并通过调节免疫，减少巨噬细胞浸润，增强机体免疫能力，纠正细胞免疫紊乱，还可增强盆腔活化巨噬细胞中精氨酸酶活性，抑制盆腔局部炎症和无菌性炎症，减轻慢性炎症病理变化，并可减轻盆腔局部纤维增生病变，抑制盆腔粘连，恢复正常组织结构[17-18]。

CPID因细菌感染、机体免疫功能紊乱等因素，触发级联炎性反应，释放大量炎性介质细胞，因此抑制炎性反应是改善CPID患者预后的关键[19]。CPID患者促炎因子过度激活，是促进疾病进展的重要病机，其中血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α均是促炎因子，这些指标水平波动与CPID病情变化密切相关。CRP是一种经典炎症反应标记物，机体发生炎症反应时，短时间内就能达到高峰。故本研究通过检测上述指标水平，客观评价治疗效果。本研究结果显示，观察组治疗后的中医症状积分及血清IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP水平均低于对照组，临床总有效率高于对照组。结果提示，相较于常规抗生素治疗，联合四逆散加味治疗CPID可进一步减轻中医症状，下调血清炎性因子水平，减轻炎症反应，继而有助于提高临床治疗效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。