营养风险与肝硬化食管胃底静脉曲张内镜治疗术后感染增加相关

楼建军 张芳芳 黄妍 桑玉尔

肝硬化失代偿期是很多慢性肝病的晚期阶段[1]。在肝硬化失代偿期，由于肝脏组织弥漫性损伤并失去代偿作用，引起营养代谢紊乱，进而再加重肝脏负担，加速肝功能的恶化[2]。肝硬化失代偿期患者食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EGVB)的年发生率为5%～15%[3]。内镜治疗的目的主要是控制急性EGVB，防止再次出血[4]。然而，术后感染的发生不仅增加医疗负担，延长住院时间，而且可能不利于疾病的预后。临床上，高达75%～90%的肝硬化患者存在营养不良，在肝病晚期患者中更为严重[5]。营养不良与肝硬化并发症有关，包括腹水、肝性脑病、静脉曲张出血、伤口愈合不良、肝功能恶化和病死率增加[6,7]。严重营养不良还与患者死亡、感染和其他并发症的发生率增加以及住院时间延长有关。因此，对肝硬化患者营养状况的评估和干预十分重要[6-8]。营养风险筛查表2002 (nutritional risk screening 2002, NRS2002) 是肝病患者常用的营养风险筛查工具之一，2002年被欧洲肠外和肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)推荐用于住院患者的营养风险筛查[9]。有研究表明，NRS2002同样适用于肝硬化患者的营养风险评估[10]。因此，本研究采用NRS2002来评估肝硬化EGVB患者的营养风险，并探讨该类患者EGVB内镜治疗后营养风险与术后感染发生的相关性。

资料和方法

一、研究对象

收集2018年1月1日至2020年12月31日在浙江省余姚市人民医院消化内科接受内镜下静脉曲张结扎术、内镜下硬化剂注射或两者联合治疗的肝硬化EGVB患者。入选标准：符合肝硬化诊断[11]，并发生EGVB，同时进行内镜治疗[12]。排除标准：①术前有严重肝性脑病；②内镜治疗前已存在腹部感染、胆道感染、肺部感染或其他部位感染；③生命体征不稳定，或伴有严重心、脑、肾功能障碍；④严重凝血功能障碍。

二、相关临床和实验室数据收集

人口学特征与临床信息：年龄、性别、身高、体质量、收缩压和舒张压、临床诊断、现病史、既往疾病史；根据身高及体重计算体质量指数(body mass index, BMI)。收集患者的血常规和血液生物化学指标结果：血氨、C反应蛋白(CRP)、凝血时间(PT)、国际标准化比率(INR)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰转移酶( GGT)、白蛋白 (Alb)、前白蛋白 (PA)、总胆红素 (TBil) 、总胆汁酸 (TBA)、白细胞 (WBC)、血小板 (PLT) 和淋巴细胞 (LY)。入院后和术后 3 d进行腹部B超检查。

三、工作定义

(一)NRS2002 NRS2002由5个项目组成，即BMI、近期体质量变化、饮食摄入改变、疾病严重程度和年龄。年龄在70岁以上，得1分。每个项目的分数加起来就是NRS2002的总分。得分≥3分(或胸水、腹水、水肿、血清蛋白<35 g/L)考虑营养风险；得分< 3，则认为没有营养风险[13]。

(二)Child-Pugh评分 Child-Pugh评分是一种基于肝硬化患者临床资料的评分方法，用于从肝性脑病、腹水、白蛋白、胆红素和凝血酶原时间5个指标来评价肝硬化的严重程度。肝功能按评分值不同可分为A、B、C 3个等级[14]。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料

纳入2018年1月1日至2020年12月31日肝硬化EGVB患者163例，128例(78.5%)为男性， 35例(21.5%)为女性。其中29例(17.8%)有高血压病史，38例(23.3%)有糖尿病病史。

79例(48.5%) 患者存在营养风险(NRS2002 ≥ 3)。所有这些患者内镜治疗后感染的发生率为19.0%，其中营养风险组有26例(32.9%)，无营养风险组有5例(5.95%)。与无营养风险组患者相比，有营养风险组肝硬化EGVB患者的血氨、PT、INR和Child-Pugh B/C、腹水和术后感染比例显著升高，血清ALB和PA水平显著降低(均P<0.05)。见表1。

表1 有无营养风险患者的临床特征比较

二、肝硬化EGVB患者内镜治疗术后感染特征

与内镜术后未感染组患者相比，术后感染组患者ALP、TBil、DBil、血氨、PT、INR水平显著升高，女性、年龄≥60岁、高血压史、Child-Pugh B/C，腹水和营养风险比例显著升高(均P<0.05)。见表2。

表2 内镜治疗后有无感染患者的临床特征比较

三、肝硬化EGVB患者内镜治疗术后发生感染的危险因素

在单因素分析中，性别、年龄≥60岁、 高血压史、WBC、血氨、Child-Pugh B/C、NRS2002 ≥ 3和腹水与内镜治疗术后感染显著相关。在多因素分析中，年龄≥ 60和NRS2002 ≥ 3是肝硬化EGVB患者内镜治疗后发生感染的重要危险因素，见表3。

表3 肝硬化EGVB患者内镜治疗术后感染存在的相关因素

讨 论

本研究结果显示，肝硬化EGVB患者的营养风险为48.5%，肝硬化EGVB内镜治疗术后感染的发生率为 19.0%。年龄≥60岁、WBC和基于NRS2002的营养风险与EGVB内镜治疗术后感染的发生率独立相关。

近年来，肝硬化患者的营养状况不断受到关注[5, 7, 8]。营养风险筛查是了解患者营养状况关键。白蛋白因其能够预测病死率和围手术期并发症而被用作营养指标[15]。有研究表明，营养不良和白蛋白减少的患者，即使是轻度白蛋白减少也会对手术部位感染、肺炎、感染性休克和总住院时间产生影响[16]。本研究发现，营养风险组患者的白蛋白和前白蛋白低于无营养风险组。Child-Pugh A、B、C级患者1年内肝病相关病死率分别<5%、20%和55%[17]。对于EBV患者，Child-Pugh C级是内镜治疗后早期再出血的独立危险因素。Child-Pugh分级也与肝硬化患者的营养风险评分相关，84%的B级和95%的C级患者处于营养不良状态[18]。本研究中营养风险组B级和C级的患者比例为88.6%，也与术后感染的发生有关。

内镜是临床治疗和预防肝硬化EGVB的重要方法之一[19]，而内镜治疗术后感染的发生将对患者的进一步治疗产生影响。本研究的术后感染率为19.0%，有营养风险的患者与无营养风险的患者术后感染率差异有统计学意义。造成这种差异的原因与肝硬化患者易发生营养不良及营养不良形成的恶性循环有关。患者因肝功能受损而易出现营养不良，而营养不良又会增加分解代谢，从而增加感染、器官功能障碍和康复障碍的风险[20]。

NRS2002的评估方法简单，医务人员可以快速筛查患者的营养风险。由于其相对强有力的循证证据，已被许多国家和几个国际营养学会推荐为首选评估方法。NRS2002评分≥3表示存在营养风险，而评分< 3表示没有营养风险。本研究还发现，肝硬化EGVB患者通过NRS2002筛查的营养风险与内镜治疗术后感染的发生密切相关。结果显示，NRS2002≥3、WBC水平、年龄≥60岁是肝硬化EGVB患者内镜治疗术后感染的高危因素。本研究中常见的血红蛋白、淋巴细胞计数、白蛋白等血液学指标与术后感染无显著相关性。可能的原因是这些指标受身体等多种因素的影响，动态监测意义更大。

本研究存在一些局限性。首先，这是一项横断面研究，今后将进一步对这些患者进行随访以获得长期数据；其次，最初的研究设计不包括其他营养评估方法；第三，没有给予任何营养干预，因此无法比较特殊干预的效果。尽管存在这些局限性，但所得结果为了解营养状况对肝硬化EGVB患者可能产生的影响提供了重要参考。因此，有必要关注该类患者的营养状况。采取合理有效的措施改善患者的营养状况，可以使患者受益，减少术后感染的发生，缩短住院时间，并降低费用。

综上所述，肝硬化EGVB患者营养风险发生率高，这些有营养风险的患者在内镜治疗后更容易发生术后感染。临床医务人员应注意与患者术后感染相关的危险因素，加强患者围手术期营养管理，在内镜治疗前采取相应的预防措施，诱发术后感染的发生。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。