论“医疗纠纷调解程序的再启动”——基于社会治理的视角

陈加乙

2018年颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简作《条例》）明确规定：行政调解和人民调解是处理医疗纠纷的合法途径；《条例》——一种调解途径的申请被受理后，不能再启动另一种调解途径。但是对于一种调解途径在程序上终结之后，能否再申请另一种调解程序，《条例》则无条文加以说明——这种规章层面的不明确性，在理论上是因为法律的默认么？经过两种调解方式处理的在医疗纠纷案实务中，与只经过一种调解方式处理的在社会治理层面上的影响，是否没有差异？现有研究对这两个问题的关注现有相对较少，因而实在有进一步探讨的必要。为此，笔者以西部某省C市Y区医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）的人民调解案为例展开调研。

C市Y区作为省级政府所在地，既是该省的政治、经济中心，也是该省优质医疗资源尤为集中的区域，所拥有的医疗机构类型较全面。在运作模式上，Y区医调委借鉴“调赔结合”的“宁波模式”，与该省医疗责任保险理赔中心合署办公，其受理案件范围主要涉及C市Y区，但也有部分涉及C市其他行政区域。结合调研情况，本文提出“医疗纠纷调解程序的再启动”概念，分析其客观意义与潜在不利影响，并提出对策建议。

一、“医疗纠纷调解程序的再启动”之具体表现

“医疗纠纷调解程序的再启动”主要是指某一医疗纠纷在一种调解途径程序终结之后仍未解决，但医患双方仍有协商的意向，同意申请启动另一种调解途径，并且该申请被受理。就此而言，在理论上，存在两种再启动的情况：第一种，医患双方经调解未达成一致意见，在调解终结后，双方同意申请启动另一种调解途径，并被受理；第二种，医患双方达成调解协议后一方反悔，但双方同意申请启动另一种调解途径，并被受理。

据对C市Y区的调研，其结果与上述两种再启动情况完全一样。也就是说，“医疗纠纷调解程序再启动”主要是再启动人民调解程序，而非行政调解程序，这是因为，近年来人民调解与司法诉讼之间的诉调对接机制建设相较于行政调解而言更加完善。“人民调解+司法确认”的诉调对接机制是协议效力的重要保障。在规定上，《条例》第四十一条关于行政调解协议书的规定，并未提及司法确认程序；在实践中，行政部门与司法机关之间的衔接机制也尚不完善。而《条例》第三十九条则明确规定，通过由人民调解达成的协议，医调委“应当告知医患双方可以依法向人民法院申请司法确认”。调研发现，在C市Y区医调委调解成功的案件中，有95%以上均通过司法确认赋予调解协议以司法效力，这有效地保障了医患双方的权益，因而总体上不易出现医疗纠纷调解程序再启动的情况。

二、“医疗纠纷调解程序的再启动”之客观意义

（一）畅通调解渠道，发挥不同调解途径的优势

实务中，同一案件在经过一种调解途径处理之后，还可以申请另一种调解途径，这也就意味着，医疗纠纷的两种调解渠道能够保持畅通，发挥各自的优势。

一方面，相较于严格、繁琐的司法诉讼程序，行政调解与人民调解在注重纠纷解决合意性的同时，具有程序便捷简易、成本低廉、灵活性强等优势。另一方面，行政调解与人民调解由于调解主体的不同，其优势又有不同之处。卫生行政部门作为公立医院的上级监管部门，具有权威性；同时，在行政调解中能够及时发现问题与隐患，能够从源头上预防和减少医疗纠纷，具有“预防为主”的优势[1]；但因其作为公立医院的监管部门，其在行政调解中的中立性和公信力有所不足。而人民调解委员会则与医患双方的利益无关，其优势在于中立性和公信力强；加之人民调解根植于传统文化，更加符合社会文化心理；且其近年来与医疗责任保险结合，在制度层面能更好地解决赔偿问题。[2]

简言之，如果《条例》规定，医患双方在调解未果的情况下，不能再申请另一种调解方式，则将意味着医患双方只能选择行政调解和人民调解两种调解方式的一种，因而难以充分发挥两种调解途径各自的优势，从而使得调解这一解纷途径的作用受到限制。

（二）提供缓冲空间，保留纠纷解决的斡旋余地

其一，“医疗纠纷调解程序的再启动”为纠纷的解决提供了斡旋空间。相对人民调解而言，行政调解实际上效果有限。行政调解不仅公信力、中立性不足，调解范围有限，调解人员专业性不足，调解内在动因缺乏[3]；而且卫生行政部门事务繁杂，能够在行政调解上投入的精力和人手有限，所达成的行政调解协议也不具备法律效力，亦即反悔余地较大，因而即使在行政调解中达成调解协议，也可能无法切实解决纠纷。由于《条例》事实上允许行政调解终结后还可以申请人民调解，这就使得纠纷仍有另外通过人民调解途径来解决的空间。

其二，“医疗纠纷调解程序的再启动”为政府在处理医患纠纷矛盾时提供了缓冲空间。一方面，从信任的角度而言，卫生行政部门作为监管者，在通过行政调解无法化解纠纷时，其中立性一旦受到患方的怀疑，将可能加剧患方与行政部门之间的对立情绪。另一方面，从利益相关因素而言，卫生行政部门在调解过程中，可能会发现纠纷中有涉及监管者相关利益的因素，而不宜于作为第三方进行调解。因此在一些情况下，卫生行政部门并非总是适合作为调解者而出往纠纷解决的第一线。在行政调解不能充分发挥作用时，人民调解制度恰恰能够作为政府与医患双方的缓冲，为纠纷的解决保留斡旋余地。

（三）整合治理资源，促进多元治理主体协同

创新社会治理体制，所需遵循的一个原则是“社会协同、公众参与”。随着社会的发展与进步，社会纠纷和社会矛盾也越加复杂化和多样化，因此需要整合不同治理资源、多元主体来参与纠纷的解决。对于医疗纠纷而言亦是如此。与一般的社会纠纷不同，医疗纠纷不仅涉及大量的法律知识，还涉及高度专业的医学知识，对于案情较为复杂的医疗纠纷案件来说，单一的调解途径未必能够实现纠纷的解决。

在这个意义上，“医疗纠纷调解程序的再启动”意味着不同调解主体先后参与医疗纠纷的解决，这在一定程度上有利于将不同治理资源整合到案件的处理中，从而有利于促进参与医疗纠纷治理的社会主体的协同性。在调研中发现，C市其他一些行政区域的卫生行政部门在行政调解未果后，将案件委托交给Y区医调委进行调解，这在某种意义上也促进了该市不同行政区划之间的治理联动性。

反过来说，如果《条例》明确规定在经过一种调解途径之后，不能再申请另一种调解途径，或者对申请另一种调解途径规定较多的限制，在某种意义上也不利于社会治理资源的有效整合。

三、“医疗纠纷调解程序的再启动”之不利影响

（一）调解程序可能重叠，致重复消耗调解资源

通常来说，医疗纠纷调解工作无论最后是调解未果，还是调解后当事人反悔，往往都能取得一定的调解进展。例如，当事人在赔偿问题和责任划分的问题上，即使未能达成一致意见，但在调解的正式制度框架下，通常也能够作出一定的意见交换与沟通。

值得注意的一点是，“医疗纠纷调解程序的再启动”是在既有基础上的推进，而不同于无基础的首次调解。这意味着，如果没有相应的正式衔接机制，或是再度调解的案件在程序上与首次调解的案件没有区别，那么从程序的运行上来说，在一定程度上相当于调解工作的重复开始，或者说前一阶段的调解工作在一些环节上相当于是无效的。由于调解不收取费用，再度调解不会造成医患双方的直接经济消耗，但对于调解主体来说，相当于在同一环节上又再度投入同样的调解资源，这在客观上构成了对调解资源的重复消耗。

（二）调解任务可能加重，致调解主体的工作效率降低

近年来，60%以上的医疗纠纷案件通过人民调解途径进行解决[3]，人民调解成为医疗纠纷解决的主要途径。在医疗纠纷的处理过程中，人民调解发挥着越来越重要的作用，但同时一部分地区医调委的调解工作量也加大。如前文提到，C市Y区医调委除了其自身受理的案件以外，还承担受委托调解的案件，其中大多案件属于该市一些地区卫生行政部门不愿受理、或者行政调解未果的案件，因此Y区医调委承担着较多的调解工作任务。

在这种情况下，“医疗纠纷调解程序的再启动”意味着卫生行政部门的调解工作任务下沉到医调委，从而可能加重医调委的工作量。换言之，由于机构性质和职权方面的不对等，加上《条例》在两者之间的衔接方面也并无规定，因而在调解这一环节的实务中，卫生行政部门往往可以将调解未果的案件，再委托医调委进行调解，而医调委往往却难以将其调解未果的案件再委托给卫生行政部门进行调解。

医调委作为自治的群众性组织，其自身的财力、人力与精力都比较有限，在已经承担了一定数量的调解工作的情况下，还需要处理受委托调解的案件，不仅其工作效率会受到一定影响，而且不易于其以主动姿态介入到医疗纠纷的预防和处理之中。

（三）调解周期可能拉长，致医患双方的调解成本增加

进入再启动程序的案件，与首次进入调解程序的案件，其调解进展实际上是不同的，但由于《条例》并无首次调解与再度调解的区分，因此按规定都是在30个工作日的期限内处理（不计入司法鉴定时间）。仅就条文所规定的程序而言，调解程序的再启动，意味着调解周期至少延长至原来的两倍；若医患双方因特殊情况约定延长期限，或者案件需要司法鉴定，其实际所耗费的周期则更漫长。且由于调解在未终结时，不能同时提起诉讼，如果再度调解仍不成功，医患双方最终仍诉诸司法诉讼，那么其实际结果，便只是在程序上延长了医疗纠纷处理的整个周期。

调解周期的拉长，一方面，使得医患双方需要为此付出更高的纠纷解决成本，从而影响医疗纠纷的解决效果。“在其他因素一定的条件下，解决纠纷所需的代价越高，这种纠纷解决方式的效果就越差。”[4]另一方面，调解周期的拉长对于患方来说更加不利，因为医方通常有处理医疗纠纷的专职人员和律师团队，而患方所拥有的资源相对有限，受制于时间、财力与精力的限制，其所付出的成本往往较高。

（四）调解变数可能增多，致患方疑虑增加而不利于医患互信

医患关系的核心在于相互信任；[5]医患纠纷产生的根源之一即是医患之间的信任不足。[6]而医患纠纷的处理和解决，特别是通过调解的方式进行协商，正是修复医患关系、重建医患信任的过程。

在调研中发现，尽管与司法诉讼程序相比，调解已经是处理医患纠纷更快捷、高效的方式，但不少患方代表在调解过程中，仍会产生疑虑，认为医方是在故意拖延，缺乏纠纷解决的诚意。医疗纠纷的再启动，从法定程序上而言，拉长了调解期限，这可能使得本有疑虑的患方产生情绪起伏，积聚负面情绪，甚而产生过激行为，不利于社会的治安与稳定。在这种情况下，更加不利于纠纷的解决，也更不利于及时重筑医患双方的信任关系。

四、“医疗纠纷调解程序的再启动”之相关建议

（一）在条文规定层面，细化调解启动程序的相关规定

首先，细化《条例》的相关条文。“医疗纠纷调解程序的再启动”是否符合《条例》的精神和初衷，应当予以解释或说明。若符合，那么在处理已经达成调解协议但反悔的案件时，当在流程规定上与首次调解的案例相比应有所区别，例如在工作期限上有所缩减；或是完善程序的衔接，例如要求在受理案件时应当提交前一次调解的材料等类似规定，以避免第二次的调解在一些环节上进行重复工作，从而提高调解的处理效率。

其次是完善《条例》与《人民调解法》及其相关政策法规的衔接。一方面，医疗纠纷人民调解代表着人民调解委员会更专业化、专门化的发展方向，其与传统的人民调解有所不同。[7]另一方面，《人民调解法》《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》出台于2010年，《人民调解委员会组织条例》《人民调解工作若干规定》等出台时间则更早，其针对以医疗纠纷为代表的社会领域所出现的一些新问题，已往往在实务适用上难以起到有效的作用。

三是完善地方相关配套法规。医调委制度目前并无统一法律予以规定。[8]实务中，不同地区的人民调解委员会的运作模式不尽相同，最具代表性之一的便是“宁波模式”，被称为医疗纠纷的“宁波解法”。[9]在医疗纠纷处理的程序上，不同地区的人民调解工作可在《条例》及其相关政策法规的法律框架下，结合实际情况，考虑是否需要在医疗纠纷处理启动程序方面作出一定规定或说明，以避免或减轻其潜在的不利影响。

（二）在技术操作层面，应用前沿技术加强信息衔接

在操作层面上，减轻“医疗纠纷调解程序的再启动”的不利影响，其关键是实现在医疗纠纷解决上与第三方之间的信息互通。长久以来，无论是在国家治理还是在社会治理中，不同治理主体之间，长期地、普遍性地存在着“信息孤岛”或者信息不对称的问题[10]，即不同治理主体各自掌握着某一方面的信息，但是很难实现信息之间的交流与传递。就医疗纠纷解决程序而言，之所以可能出现社会资源的重复消耗，一个重要根源即是两个不同的第三方主体相互之间，难以及时、沟通以致其中一方不能完整、准确地了解到其他第三方的案件处理信息，而只能主要依靠医患双所方提供的信息进行处理。

随着大数据、云计算等各种智能科学技术手段的发展，以科技作为治理手段的数字治理理论兴起，在第四次科技革命的浪潮之下，打破信息孤岛，实现不同治理主体之间的信息互通，已存在实现的可能性。例如，不同地区的卫生行政部门和医调委之间，可以通过建设统一的信息平台，将各自所受理的医疗纠纷案件信息汇集于该平台之中。一方面，如果出现医疗纠纷调解程序的再启动，那么对于受理主体，特别是医调委而言，可以及时、充分地了解前一阶段的进展，以减轻其工作负担。另一方面，由于医疗纠纷案件已经记录于平台之中，还可以避免因为医患双方未告知实情而导致医调和卫生行政部门同时受理同一医疗纠纷案件的情况。

（三）在思维观念层面，加强医患双方的法治思维教育

医疗纠纷的顺利解决，不仅取决于调解者的努力，更取决于双方自身的法律素养。医患双方树立以法律为准绳的意识，在法律法规的框架下进行协商与沟通，才能真正达成有效的和解。之所以可能出现反悔调解协议而造成“医疗纠纷调解程序的再启动”，其中一个重要的原因是调解协议本身缺乏法律依据，尤其是赔偿金额过于依照主观认定。例如，在调研中发现的一个案例：一名患者在某私营医院治疗鼻炎，却造成视力受损而与医方产生纠纷，双方经医方所属行政区卫健委行政调解，达成行政调解协议。但由于调解时双方并未依据明确的法律规定，医方在调解后不久即反悔，其认为赔偿金额过高，双方又向C市Y区医调委提出人民调解并被受理。后者在赔偿金额上以相关法规条例为依据，对赔偿金额进行逐项计算，最终双方达成和解。经调研发现，患方通常并不了解医疗纠纷的法律知识，在全面推进依法治国的时代背景下，应增强全社会的法治宣传与教育，树立以法律为准绳的规则意识。

（四）在机制运行层面，完善治理主体间的协同机制

一方面，需加强直接相关的第三方主体、即卫生行政部门与医调委之间的协同。从协同治理的角度来说，之所以“医疗纠纷调解程序的再启动”可能产生不利影响，一个重要的原因在于《条例》缺乏协同机制方面的规定，或者说，在医疗纠纷解决程序上，人民调解与行政调解并无衔接环节的规定，因而可能需要加以明确。例如，在经过行政调解达成调解协议后一方反悔而进入人民调解的情形中，医调委需经过何种程序后可以申请卫生行政部门安排工作人员参与和协助再度调解，对此可作出一定的规定或说明，以促进医疗纠纷案件的顺利解决。

另一方面，需加强间接相关的第三方主体之间的协同。例如，建设统一信息平台以促进信息沟通，而信息平台的建设涉及到财政投入与技术支持等多个部门或主体，这就需要卫生行政部门、医调委以外的其他主体协同参与。又如，在宣传和普及法律知识、增强社会主义法治意识上，同样需要高校、新闻媒体、基层社区等不同主体间的协同参与和共同努力。

可见，最大化减轻“医疗纠纷调解程序的再启动”的不利影响，不仅是一个法律条文层面上的程序规定问题，也是一个需要各方协同参与的社会治理问题。