某三甲医院2019年常见血源性感染病原菌分布及耐药性分析

王梅，高建敏，李彩珠，林振山，王小智

1.海南医学院第二附属医院重症医学科，海南 海口 570216；2.中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院重症医学科，广东 汕尾 516600；3.中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院核医学科，广东 汕尾 516600

不正确使用抗生素是引起细菌耐药性增加的主要原因。长期暴露在抗生素中的微生物会获得耐药基因并影响自然选择过程，导致耐药细菌的生长及敏感细菌的死亡，进一步加剧了细菌耐药性和高度耐药细菌的大流行传播[1-3]。细菌的耐药性监测是了解细菌演变、减慢耐药菌传播的有效手段，并且能为临床提供科学的研究数据，为临床正确选择抗生素提供有效的指导。现将我院血源性感染病原菌的分布及耐药性报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1～12月在海南医学院第二附属医院2 074 例住院患者血培养标本阳性结果，剔除同一患者重复标本，共检出503株。

1.2 药敏试验及折点 采用珠海美华自动菌液接种及鉴定药敏分析系统MA120 进行药敏分析。药敏折点采用2019年CLSI M100文件判断标准[4]。药敏试验质控菌株为大肠埃希菌(ATCC 25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、粪肠球菌(ATCC 29212)。

1.3 耐药菌的定义 广泛耐药菌(XDR)是指对黏菌素和替加环素之外的其他抗菌药物均耐药者。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南三种抗菌药物中任一种耐药者。

1.4 统计学方法 采用Whonet5.6软件对所有数据资料进行统计分析。

2 结果

2.1 血培养分离病原菌分布情况 分离非重复菌503株，其中革兰阴性菌332株、占66.0%，革兰阳性菌140 株、占27.8%，分离真菌31 株、占6.2%。检出菌排在前四位的病原菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率分别为75.0%和20.4%，MRCNS对青霉素的耐药率达100%。未发现耐利奈唑胺和万古霉素的葡萄球菌。产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌杆菌阳性率分别为29.5%和21.5%。大三代头孢类抗菌药物在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中耐药率较高。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率分别为27.3%、6.0%和5.0%，大肠杆菌对碳青霉烯类高度敏感。大肠埃希菌对氨苄西林耐药率达78.0%。血培养主要分离病原菌及其构成比情况见表1。

表1 血培养分离病原菌分布情况

2.2 主要肠杆菌属对常用抗菌药物耐药情况 本次研究分离到大肠埃希菌132 株，产ESBLs 大肠埃希菌有51株，占分离大肠埃希菌的38.6%。分离到肺炎克雷伯菌79株，产ESBLs肺炎克雷伯菌有17 株，占分离肺炎克雷伯菌的21.5%。肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率分别为5.0%、27.3%和16.0%，发现耐厄他培南大肠埃希菌1株。大肠埃希菌对氨苄西林耐药率达78.0%，对阿莫西林/棒酸及复方新诺明耐药率达50.0%以上，但对哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低。三代头孢类抗菌药物在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中耐药率较高。未发现对美罗培南和亚胺培南耐药的大肠埃希菌。肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南的敏感性高。主要肠杆菌属对常用抗菌药物耐药情况见表2。

表2 主要肠杆菌属对常用抗菌药物的耐药情况(%)

续表2

2.3 主要葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况 本次共检出金黄色葡萄球菌44株(8.7%)，检出凝固酶阴性葡萄球菌24 株(4.8%)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率分别为20.5%和75.0%，未发现耐利奈唑胺和万古霉素的葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率达100.0%和88.6%。凝固酶阴性葡萄球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药率达50.0%以上。主要葡萄球菌对常用抗菌药物耐药情况见表3。

2.4 主要肠球菌属对常用抗菌药物的耐药情况 本次共检出粪肠球菌12株(2.4%)、屎肠球菌6株(1.2%)，所有菌株对利奈唑胺、替加环素、万古霉素均敏感。屎肠球菌对苯唑西林、红霉素、利福平、青霉素耐药率达80.0%以上。氯霉素在不同菌属间耐药率差异较大。主要肠球菌属对常用抗菌药物的耐药情况见表4。

3 讨论

2019 年本院血源性感染病原菌以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌位列检出病原菌前3位。

本次研究共检出革兰阴性菌332 株，占比66.0%，居革兰阴性菌首位的病原菌为大肠埃希菌，这与2018年全国耐药研究数据一致[5]。在检出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌杆菌中，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌杆菌分别占各自菌的38.6%和21.5%。β-内酰胺环是青霉素类、孢菌素类、环内酰胺类等多种抗菌药物具有抗菌活性的结构，它能使细菌胞壁损伤裂解、从而起到抗菌作用。而一些特定的细菌能产生β-内酰胺酶，β-内酰胺酶能与β-内酰胺环结合，使抗菌活性降低或消失[6]。因此ESBLs 能够水解各种类型的β-内酰胺类抗生素，使治疗产ESBLs 细菌引起的感染成为一个复杂的问题[7-8]。目前有效治疗ESBLs 首选碳青霉烯类抗菌药物[9]。本研究结果显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、厄他培南的敏感率为100.0%、100.0%、98.2%和96.2%、96.2%、94.9%，药敏数据说明，考虑有侵袭性ESBLs 的肠杆菌、肺炎克雷伯感染时，应首选碳青霉烯类抗生素。

碳青霉烯酶属于能水解至少亚胺培南或美罗培南的一类β-内酰胺酶，包括A 类、B 类、D 类。A、D 类属于丝氨酸酶，其中A 类主要见于肠杆菌科细菌，以KPC 酶为主，D 类主要见于不动杆菌。B 类酶属于金属酶，能水解除氨曲南外的所有β-内酰胺类，大多数见于院内获得的多重耐药肺炎克雷伯菌[10]。在本次研究中，检出的鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率均达27.3%，与2018年CHINET数据相比，我院鲍曼不动杆菌对碳青霉烯菌耐药率较高[5]。检出的大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南均100%敏感，发现1株耐厄他培南(0.8%)。与2018年CHINET 数据相比，我院大肠埃希菌对碳青霉烯的耐药率明显低下、而鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率较高[5]。但因为本研究仅纳入血液标本，数据样本小，不能完全代表我院肠杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的比例，未来期望加入更多的样本来源数据进行研究。

此外，本次研究还发现，从中心ICU检出的2株血源性感染鲍曼不动杆菌均为耐碳青霉烯菌株，75%耐碳青霉烯铜绿假单胞菌来自中心ICU 人群。这也表明耐药菌株在不同科室具有不同的耐药情况。而ICU患者病情危重且合并有较多基础疾病，临床医生在抗生素的选择上更倾向于选择更高级别抗生素，间接加剧了耐药菌的产生。因此ICU 在抗生素的选择上更应该谨慎选择，在药敏结果出来之前应结合宿主来源、转入医院及本院相关病原学的流行病学史来选择合适的抗菌药物。在本次检出的肠杆菌属中，几乎均对替加环素敏感，因此在根据本院血源性感染的研究数据来看，替加环素目前是治疗耐碳青霉烯肠杆菌的有效抗菌药物。

本次研究检出金黄色葡萄球菌44株、凝固酶阴性葡萄球菌24 株，金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率达88.6%，对四环素耐药率达54.5%，对大环内酯类抗菌药物耐药率达40%以上。凝固酶阴性葡萄球菌对多种抗菌药物的耐药性均较高，临床上凝固酶阴性葡萄球菌多考虑为污染菌。但医疗技术的提升，侵入性治疗手段越来越多，凝固酶阴性葡萄球菌成为致病菌的机会也在增加，临床应注意结合宿主临床表现、病原学结果判断凝固酶阴性葡萄球菌是否为致病菌。血培养MRCNS、MRSA 检出率分别占各自菌的75.0%、20.5%，均对万古霉素、替加环素、利奈唑胺完全敏感。未发现对万古霉素、替加环素、利奈唑胺耐药的葡萄菌属，万古霉素、替加环素和利奈唑胺可以作为本院临床治疗MRSA 的最佳药物。但万古霉素因杀菌活性缓慢、组织渗透率低、难以穿透肺组织的局限性，所以除了药敏结果，还应结合感染部位来选择更高效的抗菌药物[11]。

国内对细菌耐药性监测的相关研究甚多，但由于病原菌的临床分布及耐药性具有地区差异，因此有必要对本院的细菌耐药性进行监测，加强耐药菌流行病学的研究，从而更好地根据本地区的流行病学调查结果选择有效抗菌药物，预防和减少病原菌耐药性的增加。