改良胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡疗效观察

高博，王红武，张彦祥，王艳，付海宁

1.宝鸡市人民医院骨二科，陕西 宝鸡 721000；2.宝鸡市妇幼保健院检验科，陕西 宝鸡 721000

糖尿病足溃疡(DFU)为内分泌科多发疾病，患病率逐年递增，其发生与糖尿病血管病变、周围神经病变、感染等因素有关，是糖尿病患者最严重并发症之一，可导致足部感染、畸形、间歇性跛行，甚至截肢，导致患者生活质量降低[1]。既往以控制血糖、抗感染、外科清创等方式对其干预，虽在一定程度上缓解症状，但无法促进微循环通畅，效果不佳，多年来截肢率高一直居高不下，因此探寻一种安全、有效治疗DFU成为当今临床研究的重点[2]。随着科技的发展，胫骨横向骨搬移术逐渐被提出，其可从根本上解决肢体组织缺血坏死等问题，刺激再生组织生长，修复血管、神经、皮肤等组织，有效降低截肢率[3]。基于此，本研究旨在分析改良胫骨横向骨搬移术治疗DFU 的疗效及对患者血清C 反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月至2021年5月宝鸡市人民医院骨二科收治的80 例DFU患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合世界卫生组织(WHO)关于糖尿病诊断标准[4]；(2)创面未累及踝部，且均为单侧患病；(3)近3 个月内未服用影响研究的药物；(4)患者知情并签署同意书。排除标准：(1)合并主要脏器功能受损或认知功能异常；(2)溃疡累及踝部及以上；(3)合并免疫或血液系统疾病；(4)无自制力或不能表达自身想法患者；(5)存在糖尿病酮症酸中毒或心脑血管疾病患者；(6)依从性差且酗酒或药物滥用患者；(7)严重肺部感染或局部溃疡怀疑为恶性肿瘤患者；(8)胫骨横向骨搬移治疗禁忌证患者；(9)严重代谢紊乱或动脉无法再通患者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组40 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]

组别例数性别年龄(岁)糖尿病病程(年)足溃疡病程(月)溃疡部位BMI(kg/m2)男女观察组对照组t/χ2值P值40 40 21(52.50)25(62.50)19(47.50)15(37.50)足背6(15.00)8(20.00)足跟12(30.00)11(27.50)足底10(25.00)9(22.50)内外踝关节12(30.00)12(30.00)0.818 0.366 45.98±6.32 45.89±6.37 0.063 0.949 12.31±2.34 13.01±2.87 1.195 0.236 6.21±1.31 6.18±1.45 0.091 0.928 0.762 0.412 23.14±4.11 23.76±3.98 0.685 0.495

1.2 治疗方法 对照组患者采用开放性清创术治疗。具体方法：采用硬膜外麻醉，用手术刀锐性切除坏死组织，然后将污染或者感染的组织彻底清除。采用电凝止血，防止血肿，止血后打开伤口，严密缝合。若创面组织面积较大则持续冲洗，连接负压封闭引流，用敷料覆盖。观察组患者采用改良胫骨横向骨搬移术治疗。具体方法：给予患者硬膜外麻醉，待麻醉生效后，择胫骨结节下5 cm、胫骨棘内做一条切口，长度10～12 cm。将组织和骨膜逐层切开，保留骨膜外窗的骨膜，然后在适合的位置拧入骨搬移针2 枚。沿着胫骨内膜切开骨膜，使骨膜完整不受损伤，然后以锯头分离骨块，确保骨瓣可正常活动，安装并调整胫骨搬移架，逐层缝合骨膜及皮下组织。术后5 d 对骨窗横向搬移，1 mm/d，分4 次完成，4 周后搬回原位，并给予患者复查X线片。术后密接监测血糖，并给予抗感染干预。

1.3 观察指标与评价方法 (1)比较两组患者的治疗效果。显效：症状消失，溃疡创面愈合>50%，肤色恢复正常；有效：症状缓解，创面愈合20%～50%，分泌物减少；无效：未达上述标准[5]。(2)比较两组患者治疗前后踝肱指数(ABI)、密歇根神经体征评分(MNSI)变化。MNSI 包括踝关节反射、足溃疡、足外观、趾振动觉、左尼单丝触觉等6个方面，得分与症状严重度呈正比。(3)比较两组患者治疗前后CRP、PCT水平及创面面积变化。采集治疗前后空腹静脉血4 mL，以3 500 r/min的速度离心处理5 min后分离血清，用酶联免疫荧光法测定PCT及CRP水平，试剂盒由南京兴胜科技公司提供，试验步骤严格按照试剂盒说明书进行。(4)比较两组患者的生活质量。采用生活质量量表(GQOL-74)[6]进行评价，包括心理功能、物质生活、躯体功能、社会功能4个项目，每个项目满分100分，得分与生活质量呈正比。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为97.50%，明显高于对照组的82.50%，差异具有统计学意义(χ2=5.000，P=0.025<0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的ABI及MNSI比较 治疗前，两组患者的ABI、MNSI 比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的ABI 升高，且观察组明显高于对照组，而MNSI降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的ABI及MNSI比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的ABI及MNSI比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别例数ABIMNSI(分)观察组对照组t值P值40 40治疗前0.58±0.11 0.56±0.19 0.576 0.566治疗后0.98±0.10a 0.79±0.09a 8.932 0.001治疗前5.98±0.66 5.95±0.76 0.188 0.851治疗后3.78±0.91a 4.98±0.89a 5.963 0.001

2.3 两组患者治疗前后的CRP、PCT 及创面面积比较 治疗前，两组患者CRP、PCT 及创面面积比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的CRP、PCT 及创面面积均降低，且观察组患者明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的CRP、PCT及创面面积比较(±s)

表4 两组患者治疗前后的CRP、PCT及创面面积比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别例数CRP(mg/L)PCT(μg/L)创面面积(cm2)观察组对照组t值P值40 40治疗前9.89±2.31 9.84±1.98 0.104 0.918治疗后4.89±0.97a 6.13±0.89a 5.957 0.001治疗前2.89±0.46 2.84±0.51 0.460 0.646治疗后0.98±0.12a 1.89±0.42a 13.176 0.001治疗前8.94±1.45 8.91±2.31 0.069 0.945治疗后4.41±0.76a 5.98±0.83a 8.823 0.001

2.4 两组患者治疗前后的生活质量比较 治疗前，两组患者的GQOL-74 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的GQOL-74 评分(心理功能、物质生活、躯体功能、社会功能)均升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的GQOL-74评分比较(±s，分)

表5 两组患者治疗前后的GQOL-74评分比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别例数心理功能物质生活社会功能观察组对照组t值P值40 40治疗前51.31±5.33 50.98±6.89 0.239 0.811治疗后68.41±5.23a 63.41±4.98a 4.378 0.001治疗前50.31±6.11 50.98±3.98 0.581 0.563治疗后70.41±5.87a 64.51±4.97a 4.851 0.001躯体功能治疗前53.41±5.68 52.98±5.67 0.338 0.735治疗后73.41±5.09a 65.66±4.98a 6.883 0.001治疗前49.51±5.98 49.81±6.34 0.218 0.828治疗后69.41±4.91 62.45±6.01 5.672 0.001

3 讨论

近年来，随着生活方式、饮食习惯的改变，糖尿病的患病率逐年攀升，而DFU的患病率亦呈逐年增加趋势，给患者工作、生活均带来负面影响。DFU 的发生与血管、肾病病变等因素紧密相关，病情复杂，可导致患者截肢，给患者自身、家庭带来影响较大[7]。传统治疗(控制血糖、抗感染、局部清创)虽对症状有一定的缓解作用，但是多年实践发现其难以降低截肢率，致残率一直居高不下[8]。

改良胫骨横向骨搬移术是在Ilizarov 技术下所产生的一种新的术式，已被广泛用于创伤、矫形领域，具有较理想的效果。随着科技进步，改良胫骨横向骨搬移术首先在动物实验中被肯定，可促使骨组织及血管组织再生，对骨膜具有重要的保护作用[9]。资料表明，改良胫骨横向骨搬移术主要是借助骨组织及血管再生，改善组织微循环，恢复肢体组织的供血供氧，进而促进创面愈合，进而减少截肢率[10]。本研究结果显示，观察组患者治疗后总有效率为97.50%，明显高于对照组的82.50%，且ABI、MNSI评分均明显高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。提示改良胫骨横向骨搬移术能够有效促进神经病变恢复，提高治疗效果。分析原因为：改良胫骨横向骨搬移术多依据“张力-应力”所产生，继而对胫骨干部骨窗加以缓慢、横向且持续的牵引张力，可促进远端神经及血管组织再生，改善远端组织供血，进而为病情恢复奠定了基础。

炎症因子浓度高是导致DFU 病情持续恶化的诱导因子，增加临床治疗难度，因此治疗中应当首先控制炎症浓度，以缓解病情[11]。研究表明，CPR及PCT在DFU的发生及发展中发挥了重要作用，被广泛用于炎症感染的监测中[12]。PCT 为降钙素前体蛋白，正常情况下其在机体组织内表达稳定，且在体内含量极低(0.1 ng/mL)，一旦机体组织被感染或受炎症刺激时，其表达水平会在短时间内快速上升，导致病情进一步加重，因此被认为是鉴别炎症或感染的敏感性指标[13]。CRP 是经肝脏组织分泌而来的一种急性时相蛋白，个体差异不明显，其不仅可调节免疫细胞的吞噬，同时也可反映机体组织的炎症状态[14]。本研究结果显示，观察组患者的CRP、PCT及创面面积经治疗后均得到改善，且效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示改良胫骨横向骨搬移术对改善炎症状态具有积极作用。这可能是改良胫骨横向骨搬移术在治疗DFU期间能够稳定、持续、缓慢的牵拉刺激血管、神经等组织，有效改善了组织血供和神经营养，因此感染也得到了有效控制，促进创面愈合，故炎症反应减少。资料表明，DFU的致残率、致死率一直较高，是导致患者住院治疗的主要因素，同时也是导致患者行走受限及截肢的主要因素，对患者的生活质量造成严重影响[15-16]。本结果显示，观察组患者的生活质量评分明显高于对照组，提示改良胫骨横向骨搬移术能够有效提高DFU 患者生活质量。我们推测这可能与改良胫骨横向骨搬移术能够有效促进血管再生，改善机体微循环，促进生态组织平衡，加速创面愈合及降低炎症浓度等因素有关。

综上所述，改良胫骨横向骨搬移术治疗DF 溃疡效果理想，可促进创面愈合，调节血清炎症因子及促进周围神经恢复，提高患者生活质量，但关于分子生物学的具体机制尚不明确，需进一步分析，以期该技术在临床更好运用。