右美托咪定复合头皮神经阻滞用于脑外伤颅骨修补术对患者血流动力学及术后疼痛的影响

汪鸿，牛晶，殷俊茹

中国人民解放军空军军医大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710038

颅骨修补术是针对脑外伤及开颅手术造成的颅骨缺损进行修补的外科手术，其目的是修复缺损的脑组织、解除脑组织与颅骨缺损处黏连，改善血液及脑脊液循环[1]。研究表明，头部手术术后出现持续性疼痛主要是由手术切口引起的，头部皮肤、肌肉等组织均分布较为丰富的感觉神经末梢，损伤后兴奋通过交感神经传递，产生痛感[2]。头皮神经阻滞可通过阻断神经纤维的兴奋传递发挥抑制疼痛传导的作用，具有减少伤害性刺激传入、稳定血流动力学、降低应激反应等作用，目前已在开颅手术等脑部手术中应用，常见的神经阻滞剂有罗哌卡因、利多卡因，目前临床上罗哌卡因的应用较多[3]。然而颅骨修补过程中涉及皮瓣切开、剥离、破损修复、缝合等复杂操作，加重了头部神经的刺激，仅采用头皮神经阻滞剂镇痛效果有限且持续时间较短，不利于术中血流稳定及术后镇痛，因而需寻求有效的复合麻醉方法提高镇痛效果[4]。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一种高效的α2肾上腺素能受体激动剂，具有较好的镇静、镇痛效果，其作为麻醉佐剂已广泛应用于临床。有研究报道，Dex 复合局部麻醉药物用于外周神经阻滞可提高镇痛效果，缩短起效时间[5]。基于此，本研究拟探讨Dex 复合头皮神经阻滞对脑外伤颅骨修补术患者血流动力学及术后疼痛的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2020年3月于中国人民解放军空军军医大学第二附属医院拟行脑外伤颅骨修补术的190 例患者为研究对象。纳入标准：(1)符合临床手术指征及美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)年龄18～60岁；(3)无神志、意识、听力、语言障碍，可正常交流。排除标准：(1)合并严重肝、肾功能障碍、心脑血管疾病者；(2)术前长期服用镇痛药物或有吸毒史者；(3)脑部手术史者；(4)严重凝血功能障碍者。按照随机数表法将患者分为观察组96例和对照组94例。两组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 麻醉方法 所有患者入室后均先建立外周静脉通道，检测心率(HR)、血压、心电图、血氧饱和度(SpO2)，通过局麻行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，在行神经阻滞之前先静脉注射5 μg 舒芬太尼保持适度镇痛，观察患者呼吸状况。(1)头皮神经阻滞：观察组采用1 mL 1 μg/kg 的Dex加14 mL 0.4%的罗哌卡因混合液，对照组采用1 mL 生理盐水代替Dex 加入到14 mL 0.4%罗哌卡因中。分别对患侧眶上、滑车上、耳颞、枕小、枕大神经阻滞。(2)具体方法：于眶上孔处定位眶上神经后注射2 mL神经阻滞剂行眶上神经阻滞，进针方向朝上并用一指按住眼眶保护眼球；从眉弓部与鼻背根部交汇点进针约1.5 cm，注射2 mL神经阻滞剂行滑车上神经阻滞；于耳廓前扪及颞浅动脉搏动避开动脉进针注射药物3 mL耳颞神经阻滞；于枕外隆突与乳突连线内1/3 处行枕大神经阻滞，于连线外1/3处行枕小神经阻滞，分别注射4 mL神经阻滞剂。头皮神经阻滞均由经验丰富的麻醉师完成。观察患者反应，待神经阻滞起效后进行麻醉诱导。(3)诱导方法：依次给患者注射咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg，待脑电双频指数(BIS)值降至45～55时进行气管插管，连接麻醉机，调节呼吸参数控制通气，使二氧化碳分压控制在35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，术中以1.5～2.5%七氟醚复合0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼维持麻醉，维持BIS 值在45～60之间。术毕，患者维持气管导管通气并移送至麻醉恢复室，待其呼吸、意识、反射恢复后摘除喉罩移出麻醉恢复室。观察患者反应及镇痛、镇静持续时间。

1.3 观察指标 (1)血流动力学指标：比较两组患者诱导前(T0)、插管即刻(T1)、切皮即刻(T2)、分离皮瓣(T3)、缝合(T4)、术毕拔管(T5)时血流动力学指标HR、平均动脉压(MAP)、SpO2。(2)神经阻滞效果：比较两组患者神经阻滞起效时间、苏醒时间、麻醉持续时间、术后24 h内感觉阻滞时间。(3)应激反应：比较两组患者T0、T5、术后12 h(T6)、术后24 h(T7)时血清肾上腺素(epinephrine，E)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、皮质醇(cortisol，Cor)水平；(4)术后镇痛及镇静效果：分别采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]、Ramsay 镇静评分[7]评估术后3 h、6 h、18 h、24 h时两组患者的镇静、镇痛效果。

1.4 统计学方法 应用SAS19.0 统计软件分析所得数据。计数资料比较采用χ2检验或连续矫正χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内多时间点比较采用重复测量方差分析，两组多个时间点比较采用两因素方差分析，时间点进一步两两比较采用配对样本t检验，组间两两比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间的血流动力学比较 组内及组间各时间点SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而组内及组间各时间点的HR、MAP比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间的血流动力学比较(±s)

表2 两组患者不同时间的血流动力学比较(±s)

组别观察组例数96对照组94时间T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 F 组间/P 组间F 时间/P 时间F 交互/P 交互HR(次/min)85.33±6.59 72.46±5.63 71.72±7.45 70.59±8.16 71.74±8.44 73.26±8.17 86.79±6.47 73.38±6.49 76.67±7.41 74.66±6.66 73.43±6.26 79.53±6.54 5.774/<0.05 99.662/<0.05 72.094/<0.05 MAP(mmHg)82.43±5.56 77.62±6.65 79.43±6.43 77.21±5.64 75.33±6.53 89.67±5.53 83.47±6.51 76.54±6.11 87.88±5.38 82.49±5.11 81.62±5.72 93.67±6.43 16.219/<0.05 126.888/<0.05 146.096/<0.05 SpO2(%)98.88±2.35 97.37±2.61 97.46±3.12 97.95±2.87 97.55±2.05 98.55±2.15 98.15±3.25 96.11±2.12 97.22±2.35 97.53±3.48 97.77±3.33 98.47±2.82 0.84/>0.05 1.93/>0.05 1.21/>0.05

2.2 两组患者的神经阻滞效果比较 观察组患者的神经阻滞起效时间明显快于对照组，术后苏醒时间、镇痛持续时间、感觉神经阻滞持续时间明显长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的神经阻滞效果比较(±s)

表3 两组患者的神经阻滞效果比较(±s)

组别观察组对照组t/χ2值P值例数96 94神经阻滞起效时间(min)7.74±2.23 9.36±2.48 4.737<0.05术后苏醒时间(min)17.24±3.16 15.57±2.88 3.805<0.05镇痛持续时间(min)735.49±51.22 557.61±46.57 25.031<0.05感觉神经阻滞持续时间(min)667.39±45.13 517.46±43.66 23.297<0.05

2.3 两组患者不同时间的应激水平比较 组内及组间各时间点的E、NE、Cor比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中观察组患者T5、T6、T7 E、NE、Cor水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间的应激水平比较(±s)

表4 两组患者不同时间的应激水平比较(±s)

注：与同组T0 比较，aP＜0.05；与同组T5 比较，bP<0.05；与同组T6 比较，cP<0.05；与同时间点对照组比较，dP<0.05。

组别观察组例数96对照组94时间T0 T5 T6 T7 T0 T5 T6 T7 F 组间/P 组间F 时间/P 时间F 交互/P 交互E(mmol/L)121.33±11.26 134.51±12.58ad 132.46±12.37ad 127.54±11.74abcd 119.67±10.73 151.66±12.87a 144.57±11.66ab 136.55±12.53abc 20.892/<0.05 126.972/<0.05 110.742/<0.05 NE(ng/L)358.55±33.51 394.71±36.52ad 372.43±34.37abd 363.44±33.69bcd 351.49±32.63 453.69±41.73a 437.66±38.54ab 392.16±35.67abc 40.329/<0.05 195.694/<0.05 135.741/<0.05 Cor(μg/L)227.68±12.11 241.73±16.67ad 237.56±14.59abd 234.49±12.88abcd 225.53±11.95 268.59±16.66a 255.63±15.49ab 242.49±13.73abc 59.500/<0.05 243.816/<0.05 223.547/<0.05

2.4 两组患者不同时间的镇痛及镇静效果比较 组内及组间各时间点VAS 评分、Ramsay 评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；而观察组患者术后VAS评分明显低于对照组，Ramsay评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者不同时间的镇痛、镇静效果比较(±s，分)

表5 两组患者不同时间的镇痛、镇静效果比较(±s，分)

注：与同组术前比较，aP<0.05；与同组术后3 h 比较，bP<0.05；与同组术后6 h比较，cP<0.05；与同组术后18 h比较，dP<0.05；与同时间点对照组比较，eP<0.05。

组别观察组例数96对照组94时间术前术后3 h术后6 h术后18 h术后24 h术前术后3 h术后6 h术后18 h术后24 h F 组间/P 组间F 时间/P 时间F 交互/P 交互VAS评分3.93±1.22 1.82±0.32ae 2.21±0.44abe 2.64±0.51abce 3.01±0.81abcde 4.03±1.31 2.43±0.41a 2.76±0.53ab 3.14±0.56abc 3.47±0.87abcd 3.214/<0.05 163.796/<0.05 78.939/<0.05 Ramsay评分2.21±0.35 2.76±0.44e 2.37±0.47ae 2.03±0.36abce 1.86±0.40abce 2.28±0.31 2.48±0.51a 2.12±0.43ab 1.88±0.42abc 1.76±0.36abcd 4.578/<0.05 112.777/<0.05 21.819/<0.05

3 讨论

颅脑外科手术麻醉不仅要求足够深度的麻醉效果，减轻患者应激反应，维持术中血流动力学稳定，还需具备良好的脑神经保护作用，减少术后不良反应[8]，脑外伤颅骨修补术由于颅脑创伤性较大，术中需进行插管、清创、颅骨修补等操作，极易引起患者强烈的应激反应，导致术中血流动力学波动明显，进而引发心脑血管疾病等并发症，降低患者临床获益，而采用传统的阿片类药物进行麻醉难以把控药物用量，具有过度镇静、苏醒延迟等不良反应风险，不利于患者术后神经恢复，因而临床麻醉用药应提高敏感度和有效性[9]。

传统的局部麻醉药产生的麻醉效应有限，通常需要增加用量提高麻醉效果，但同时也会增加神经毒性风险，头皮神经阻滞不仅可以有效阻断神经传导，减少麻醉药物的用量，减少患者术中应激反应，为手术正常进行创造良好的条件，还可以减少术后炎症反应，减少神经损伤[10]，其通常通过阻滞一根或多根神经发挥镇静效果。根据报道，罗哌卡因可缓解脑创伤引起的神经损伤，减轻细胞水肿，提高神经细胞膜稳定性进而起到神经保护作用，同时其还可以收缩全身血管，提高血管阻力，减少氧代谢，提高神经稳定性[11]。本研究采用罗哌卡因主要对患者患侧眶上、滑车上、耳颞、枕小、枕大神经进行阻滞，符合以往临床研究规范，结果表明，对照组94 例患者均具有较好的神经阻滞效果，术中患者血流动力学指标HR、MAP、SpO2较为稳定，证实其对术中神经麻醉的有效性。

临床研究发现，脑外科手术例如颅骨修补术、开颅手术术式较为复杂，平均手术时间较长，单纯的局部麻醉产生的神经阻滞时间有限，且患者术后可能存在持续性疼痛反应，而增加阻滞剂用量或存在潜在的神经毒性风险，因此需选择合适的复合麻醉方式增加术中、术后镇痛效果[12]。Dex 是高选择性的α2受体激动剂，可通过阻断超极化激活的阳离子电流发挥镇静、镇痛、抗交感活性等作用[13]。研究表明，Dex 作为麻醉佐剂用于复合麻醉可显著提高镇痛效果，减少局麻药物用量[14]。杨蓉蓉等[15]研究发现，硬膜外应用Dex 复合局部麻醉药可显著缩短麻醉起效时间，增强术中镇静及术后镇痛效果。本研究结果中，与单纯采用神经阻滞剂相比，采用Dex 复合麻醉后患者麻醉起效时间显著缩短，术中血流动力学指标更为稳定，应激反应水平更低，术后苏醒时间、镇痛持续时间、感觉神经阻滞持续时间显著延长，术后镇痛、镇静效果均显著提高，提示复合麻醉效果优于单一神经阻滞，与上述研究结果一致。而吕晶等[16]的研究中，Dex 复合罗哌卡因进行神经阻滞，可增强术后镇静、镇痛效果，但不延长术后患者苏醒时间，与本研究结果有所不同，分析是研究涉及的脑外科手术术式差异，该研究主要纳入的是开颅手术患者，而本研究纳入的则是颅骨修补术患者，且纳入的患者数目不同，故而统计结果有所差异。

综上所述，脑外伤颅骨修补术术前行Dex 复合罗哌卡因进行头皮神经阻滞，可显著增强头皮麻醉效果，提高术中血流稳定性，减少应激反应，增强术后镇痛、镇静效果。