特发性膜性肾病患者超敏C反应蛋白与血清前白蛋白的相关性

王晓玉，胡豪飞，覃文先，毕慧欣

1.桂林医学院研究生院，广西 桂林 541001；2.河池市人民医院肾内科，广西 河池 547000；3.深圳市第二人民医院肾内科，广东 深圳 518037；4.桂林医学院附属医院肾内科，广西 桂林 541001

特发特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是一种抗体介导的自身免疫性肾小球疾病，见于大多数成人肾病综合征患者[1]。膜性肾病常伴有严重的低蛋白血症、营养不良等并发症，并且合并营养不良的患者，疾病预后及药物治疗效果差[2]。目前针对营养不良诱发的相关疾病及并发症也越来越突出，它已成为IMN患者特殊致病菌感染的重要原因之一[3]。血清前白蛋白(prealburnin，PALB)是监测患者营养状况的有效指标。文献报道PALB水平变化比ALB变化更早，前者变化10%，ALB会向相同趋势改变1.2 g/L，而PALB半衰期短，更能反应患者当时的营养状况，且不受既往营养状况的影响[4]。炎症反应在营养不良中起着重要作用[5]，超敏C 反应蛋白(C reactive protein，CRP)是急性炎症反应的一种应激性蛋白，可作为经典的炎症性标志物进而反映局部或全身的炎症，超敏CRP 水平的升高往往提示炎症活动[6]。有研究报道，超敏CRP 可促进高血压及肾损害的发生发展[7]。然而，目前关于IMN患者超敏CRP与PALB关系的研究尚少。本研究通过单中心横断面研究的方法研究IMN患者超敏CRP对PALB的影响，为探索IMN患者营养不良的影响因素提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为单中心横断面研究，连续纳入2013年6月至2021年9月在河池市人民医院住院经肾穿刺活检确诊为膜性肾病(membranous nephropathy，MN)患者共432例。纳入标准：(1)肾穿刺活检的病理组织改变符合膜性肾病诊断标准；(2)具有完备的一般资料及临床、病理资料；(3)年龄≥14 岁；(4)首诊及初治患者。排除标准：(1)年龄<14 岁；(2)继发性MN，如系统性红斑狼疮、肿瘤、药物、病毒性肝炎及其他感染等继发性膜性肾病；(3)合并恶性肿瘤、严重脏器功能损伤、ANCA相关性血管炎、干燥综合征、肝硬化等；(4)合并其他肾病，如肥胖相关肾病、糖尿病肾病者；(5)重复肾活检者；(6)肾穿刺前曾使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗者；(7)严重营养不良、重症感染者；(8)超敏CRP 及PALB 缺失者；(9)超敏CRP 异常值者(≤均值减三个标准偏差(SD)或≥均值加三个标准偏差)[8]。根据纳入与排除标准，最终共纳入286 例患者。本研究遵循赫尔辛基宣言并获得河池市人民医院医学伦理委员会审查批准(伦理批号：2020号)，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 临床资料收集 收集所有符合入选标准患者的初次肾穿刺活检时的临床资料，包括患者性别、年龄、职业、病程、民族、高血压病史、糖尿病病史、吸烟及饮酒史、收缩压、舒张压、体质量指数(BMI)；血红蛋白(HGB)、血尿酸(UA)、估算的肾小球滤过率(eGFR)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、白蛋白(ALB)、血白细胞(WBC)、淋巴细胞、中性粒细胞、24 h尿蛋白定量。

1.3 观察指标与检测(测量)方法 (1)超敏CRP：所有患者禁食至少12 h 后采集空腹静脉血样本并在自动分析仪(佳能TBA-FX8)上通过乳胶凝集比浊法测量超敏CRP，试剂盒购自上海执诚生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。(2)血清PALB：所有患者禁食至少12 h 后采集空腹静脉血样本并在自动分析仪(佳能TBA-FX8)上通过免疫比浊法测量PALB，试剂盒购自上海执诚生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。使用PALB三分位数(<218.2、218.2～279.7、≥279.7)将患者分为亚组，其中低PALB 组92 例，中PALB 组96 例，高PALB 组98 例。(3)肾小球滤过率(GFR)：使用基于血清肌酐的慢性肾脏病流行病学协作(CKD-EPI)方程进行估计[9]。(4)体质量：在不穿鞋子的轻薄衣服中测量，精确到0.1 kg；高度测量精确到0.1 cm；BMI 由体质量(kg)除以身高(m)的平方得出；采用电子血压计测量血压。(5)血尿样本生化检测：所有患者禁食至少12 h 后采集空腹静脉血样本并在自动分析仪(佳能TBA-FX8)上测量总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白；留取24 h尿，女性于月经干净后留取，检测24 h 尿蛋白量。(6)肾脏组织病理：本中心肾穿刺组织均行光镜、免疫荧光和电镜检查，光镜标本行HE、PAS、PASM、Masson染色，对有特殊成分造成肾脏损害的患者行特殊染色如刚果红等；免疫荧光标本做IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fib、IgG1、IgG4、PLA2R 等9 种免疫荧光检查；电镜标本做甲苯胺蓝染色剂超薄切片检查。

1.4 统计学方法 采用R 软件和SPSS17.0 进行统计学数据分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，三组间比较采用单因素方差分析；不服从正态分布的计量资料以中位数[M(P25，P75)]表示，三组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；采用Spearmen 相关性分析超敏CRP与PALB之间的相关性；采用多因素线性回归分析，调整混杂因素，探索IMN患者中超敏CRP 与PALB之间的关系。采用广义相加模型(GAM)平滑曲线拟合用于分析超敏CRP与PALB之间的非线性关系。本研究对性别、年龄(<50岁，≥50岁)、民族、高血压病史、BMI(<24 kg/m2、≥24 kg/m2)、血白细胞(中位数分组)、血红蛋白(中位数分组)、血尿酸(<360 μmol/L、≥360 μmol/L)、甘油三酯(<1.7 mmol/L、≥1.7 mmol/L)进行分组，分析不同亚组间超敏CRP 与PALB 之间的关系，并对结果进行交互检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的一般资料比较 与低PALB组比较，中PALB 组的男性患者比例偏高，同时HGB、ALB、血UA 水平均较高，而BMI、血WBC、中性粒细胞、超敏CRP 及24 h 尿蛋白定量水平偏低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与低PALB 组比较，高PALB 组的男性患者比例更高，同时BMI、HGB、ALB、血UA、血WBC、中性粒细胞水平均较高，而超敏CRP、24 h尿蛋白定量水平更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。虽然高PALB 组的壮族人群比例较高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 低、中、高PALB组患者人口学及临床指标的差异性比较[±s，M(P25，P75)，例(%)]

表1 低、中、高PALB组患者人口学及临床指标的差异性比较[±s，M(P25，P75)，例(%)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指标男性年龄(岁)病程(月)民族汉族壮族其他农民高血压病史糖尿病吸烟饮酒收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)BMI(kg/m2)WBC(×109/L)中性粒细胞(×109/L)淋巴细胞(×109/L)HB(g/L)ALB(g/L)UA(μmol/L)eGFREPI[mL/(min·1.73 m2)]TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)CRP(mg/L)24 h尿蛋白定量(g)低PALB组(n=92)51(55.43)50.67±14.98 2.00(0.79，5.00)中PALB组(n=96)55(57.29)50.60±14.11 1.00(0.39～7.25)高PALB组(n=98)70(71.43)49.48±11.92 2.00(0.67～5.00)χ2/F/Z值6.229 6 0.231 0 2.363 2 5.424 5 P值0.044 0.794 0.731 0.246 16(17.39)61(66.30)15(16.30)73(79.35)33(35.87)7(7.61)23(25.27)21(22.83)144.42±23.04 87.45±12.60 22.71±3.62 7.36±2.01 4.62±1.62 1.93±0.75 121.01±21.07 21.87±4.69 371.98±120.77 92.37±29.31 8.80±2.80 1.83(1.40，2.79)1.64±0.43 5.57(4.28，7.13)1.85(0.50，4.92)5.18(3.41，8.37)16(16.67)65(67.71)15(15.62)81(84.38)25(26.04)11(11.46)22(22.92)15(15.62)142.34±24.16 85.81±13.72 22.53±3.08 7.04±1.58 4.38±1.50 1.90±0.60 125.34±20.01 24.15±4.72 406.36±112.24 92.91±28.60 8.50±2.47 1.66(1.31，2.73)1.77±0.55 5.32(4.23，6.61)1.35(0.30，2.82)4.25(2.68，6.73)14(14.29)77(78.57)7(7.14)71(72.45)34(34.69)9(9.18)24(24.49)23(23.47)144.08±23.20 87.96±14.17 23.72±3.47 7.95±2.52 5.16±2.23 2.04±0.78 133.92±19.52 27.64±5.32 460.49±133.74 91.17±28.27 8.38±2.43 2.05(1.44，3.22)1.77±0.62 5.24(3.98，6.03)0.70(0.20，1.50)3.93(2.85，6.41)4.147 6 2.515 5 0.825 9 0.147 9 2.222 2 0.214 8 0.661 8 3.378 4 4.7920 4.655 5 1.017 1 10.114 5 33.204 4 12.619 8 0.093 8 0.655 4 2.362 5 1.872 9 1.384 4 2.362 7 2.362 3 0.126 0.284 0.662 0.929 0.329 0.807 0.517 0.036 0.009 0.010 0.363 0.001 0.001 0.001 0.910 0.520 0.167 0.156 0.252 0.001 0.033

续表1

2.2 超敏CRP 与PALB 的相关性 经Spearmen相关性分析结果显示，超敏CRP 与PALB 呈负相关(r=-0.275 1，P<0.05)，见图1。

图1 超敏CRP与PALB的相关性

2.3 超敏CRP 与PALB 的量化关系 本研究使用多因素线性回归分析评估超敏CRP 与PALB 之间的量化关系。表2显示了未调整混杂因素和调整混杂因素的模型。在调整性别、年龄、病程、民族、职业、糖尿病、收缩压、舒张压、BMI、中性粒细胞、淋巴细胞、HB、UA、eGFR、TC、TG、HDL、LDL、血磷、24 h 尿蛋白定量等混杂因素后，发现超敏CRP 和PALB 独立关联[β=-4.82，95%CI=(-6.79)～(-2.84)]，即超敏CRP 每增加1 mg/L，IMN 患者中的PALB 减少4.82 g/L。本研究进一步通过敏感性分析探索超敏CRP 与PALB 之间关系的稳定性，将超敏CRP 作为分类变量(三分位)纳入回归方程，在调整混杂因素后发现与低CRP 组比较，中CRP 组患者的PALB 减少了15.2 g/L，高CRP 组的PALB 减少了41.86 g/L，并且发现三分位之间的趋势具有显著性(P for trend<0.05)。

表2 不同模型超敏CRP与PALB的量化关系

2.4 超敏CRP 与PALB 的非线性关系 本研究中使用广义相加模型(GAM)平滑曲线拟合来探索超敏CRP 与PALB 之间可能的曲线关系。结果发现，调整性别、年龄、病程、民族、职业、糖尿病、收缩压、舒张压、BMI、中性粒细胞、淋巴细胞、HB、UA、eGFR、TC、TG、HDL、LDL、血磷、24 h 尿蛋白定量后，超敏CRP 与PALB 之间的真实关系为曲线关系(图2)。通过两段线性回归模型，本研究算出超敏CRP 的拐点为2.1(对数似然比检验P=0.044)。在拐点左侧，本研究观察到超敏CRP 与PALB 关联程度较强，[β=-14.41，95%CI=(-24.35)～(-4.48)，P=0.004 8]。但在拐点的右侧，它们的关联强度相对较弱[β=-3.34，95%CI=(-5.81)～(-0.87)，P=0.008 6]，见表3。

表3 两段线性回归模型的结果

图2 超敏CRP与PALB的非线性关系

2.5 不同分层患者超敏CRP与PALB的关系 本研究通过对性别、年龄、民族、高血压病史、BMI、HGB、血UA、TG 分组，亚组分析超敏CRP 与PALB 之间的关系，以评估可能影响两者关系的因素，同时观察这些变量的影响大小趋势(表4)。亚组分析结果提示在性别、年龄、民族、高血压病史、BMI、HGB、血UA、TG 等亚组分析中显示超敏CRP 与PALB 之间的关系稳定，超敏CRP 与PALB 之间的关系不受这些分层因素的影响(交互作用P>0.05)。

表4 不同分层患者超敏CRP与PALB的关系

3 讨论

本研究结果表明，超敏CRP与PALB之间呈负相关并且两者独立关联。此外，本研究还发现超敏CRP为2.1 mg/L时，其两侧超敏CRP与PALB关系的效应大小趋势不一致，左侧[β=-14.41，95%CI=(-24.35)～(-4.48)，P=0.004 8]，右侧[β=-3.34，95%CI=(-5.81)～(-0.87)，P=0.008 6)。这一结果表明，超敏CRP与PALB之间呈曲线关系。亚组分析结果提示超敏CRP与PALB之间的关系在性别、年龄、民族、高血压病史、BMI、HGB、血UA、TG等亚组中保持稳定(交互作用P>0.05)。

有研究表明，在维持性血液透析治疗的患者中血清超敏CRP和PALB之间的关系呈负相关[5]，本研究通过Spearmen 相关性分析也发现IMN患者中超敏CRP与PALB 之间呈负相关关系，即随着超敏CRP 水平的升高，PALB的水平随之降低，本研究结果与既往结果相一致。同时本研究也通过多因素线性回归分析发现两者独立关联。因此，临床上通过积极控制炎症反应，降低超敏CRP 水平，进而可改善机体的营养状态。本研究通过亚组分析发现性别、年龄、民族、高血压病史、BMI、血WBC、HGB、血UA、TG等指标并不影响两者之间的关系，说明超敏CRP 与PALB 之间的关系稳定，因此在临床上超敏CRP在IMN患者中对营养不良的风险预测具有外推价值，并且超敏CRP升高可作为预测IMN患者中营养不良的重要标志。

有研究表明，当机体受到细菌感染时，超敏CRP水平与血WBC、中性粒细胞呈正相关关系[10]。本研究也发现超敏CRP 水平与血WBC、中性粒细胞呈正相关关系，但本研究单因素线性回归分析发现血WBC、中性粒细胞水平随着PALB 的增加而升高，而超敏CRP 水平则随着PALB 的增加而降低(P<0.05)。分析上述结果的可能原因为：血WBC 是人类非特异性免疫的重要组成部分，在机体免疫防御和抵抗病原菌侵袭过程中发挥重要作用[11]，而中性粒细胞(也称为多形核细胞)是体内最常见的白细胞[12]。它们可以通过吞噬作用清除病原体；通过产生活性氧(ROS)和其他抗菌物质或通过形成中性粒细胞胞外陷阱(NETs)清除病原体[13]。此外，它们还通过分泌细胞因子和趋化因子[14]以及可能的抗原呈递[15]在免疫反应的激活和调节中发挥作用。当机体感染时，超敏CRP 升高，此时炎症可以通过以下途径导致营养不良：(1)炎症因子加速蛋白质分解，抑制蛋白质合成；(2)提高患者基础代谢水平；(3)炎症因子，如TNF-α可以直接抑制胃酸分泌，抑制肠蠕动，抑制中枢性神经食欲；(4)炎症因子促进脂肪细胞合成瘦素，直接抑制下丘脑食欲[5]。机体为了控制炎症，启动免疫保护机制，使得血WBC和中性粒细胞升高，并通过上述吞噬作用、产生活性氧等途径清除机体病原体，进而控制炎症反应，使营养状态改善，PALB水平随之逐渐上升。另外，本研究通过广义相加模型(GAM)平滑曲线拟合分析发现超敏CRP的拐点为2.1 mg/L。在拐点左侧，超敏CRP与PALB 呈负相关[β=-14.41，95%CI=(-24.35)～(-4.48)，P=0.004 8]，在拐点的右侧，它们的相关性减弱[β=-3.34，95%CI=(-5.81)～(-0.87)，P=0.008 6]，提示临床上将超敏CRP控制在2.1 mg/L以下时，可有效降低营养不良的风险。在超敏CRP 低于2.1 mg/L时，机体无明显感染，超敏CRP 水平升高导致血WBC 升高不明显，此时血WBC 保护机体对抗炎症反应的作用不显著，因此，在缺乏血WBC保护的状态下，PALB对超敏CRP水平的升高反应更敏感，提示在超敏CRP低于2.1 mg/L 时，超敏CRP 是反映机体营养状态的重要标志物。当超敏CRP 高于2.1 mg/L 时，感染较为明显，机体启动免疫防御机制激发血WBC 等防御细胞升高，进而控制感染，减轻炎症状态，机体的营养状态随着炎症控制得以改善。

本研究有一些优势：(1)与之前的类似研究比较，本研究的样本量相对较大，且本研究人群以壮族等少数民族为主；(2)因本研究为观察性研究，使用严格的统计调整来最小化混杂因素对结果的干扰；(3)在分析超敏CRP 与PALB 之间的关系时，本研究将超敏CRP同时按连续变量和分类变量处理，可以减少数据分析中的偶然性，增强结果的稳健性；(4)通过广义相加模型(GAM)平滑曲线拟合分析发现超敏CRP与PALB之间的真实关系为曲线关系；(5)在本研究中，亚组分析可以更好地利用数据，并在不同亚组中得出稳定的结论，同时通过交互检验发现潜在的修饰因子。但是本研究为单因素横断面研究，将来可以通过收集随访数据并采用重复测量的方法在动态中观察超敏CRP 与PALB之间的关系。

总之，在IMN 患者中超敏CRP 与PALB 之间呈负相关关系，即PALB 下降与超敏CRP 的升高密切相关。当超敏CRP<2.1 mg/L，超敏CRP 的下降可改善IMN患者的营养状态。