回收式自体输血联合急性高容量稀释性血液回收对良性脑肿瘤患者血气、电解质和凝血功能的影响

黄韵枝，韩琪，郭庆聪

东莞市人民医院麻醉科，广东 东莞 523000

脑肿瘤患者的手术通常难度较大，具有手术时间长、术中出血量多的特点，术中通常需要进行输血以维持生命体征稳定。临床上的输血策略中常使用异体红细胞输注来保证机体红细胞数量和血容量，但也存在着血源紧张、程序复杂、输注要求严格等缺点，容易导致患者无法有效、及时的补充血液成分。回收式自体输血和异体输血不同，主要是输注患者预先留存的血液或者是回收术中所丢失的血液，具有方便、快捷的优势，但其临床作用仍较为有效[1-2]。急性高容量稀释性血液回收(AHH)也是属于一类自体输血技术，主要是将自体血经过一系列处理让血液稀释后，再输回患者体内，也是一种较好的血液保护策略[3-4]。本研究旨在探讨回收式自体输血联合AHH 对良性脑肿瘤患者血气、电解质和凝血功能的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月至2021年3月在东莞市人民医院拟行手术治疗的60 例良性脑肿瘤患者进行研究。纳入标准：(1)经过CT、MRI 等检查确诊为良性脑肿瘤，需接受手术治疗；(2)美国麻醉医师协会分级(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)年龄40～75 岁。排除标准：(1)患有癫痫、脑脓肿、脑蛛网膜炎、脑血管疾病者；(2)临床检查合并严重血液系统疾病，或伴有凝血功能障碍；(3)合并全身或局部感染；(4)合并低蛋白血症；(5)伴有其余组织器官功能障碍；(6)有输血史；(7)认知功能障碍或合并精神系统性疾病。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组30例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已通过本院伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署研究同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别例数性别ASA分级脑肿瘤类型年龄(岁)体质量(kg)男女ⅠⅡ观察组对照组χ2/t值P值30 30 17(56.67)16(53.33)13(43.33)14(46.67)0.067 0.795 60.72±8.35 60.30±9.11 0.186 0.853 68.50±6.18 67.83±7.04 0.392 0.697 12(40.00)13(43.33)18(60.00)17(56.67)0.069 0.793脑膜瘤14(46.67)16(53.33)垂体腺瘤11(36.67)10(33.33)其余5(16.67)4(13.33)0.292 0.864

1.2 方法 两组患者在术前30 min均给予阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g肌肉注射，入室后常规开放静脉通道，局麻下桡动脉及颈内静脉穿刺置管、测压，术中密切监测患者的血压、脉搏氧饱和度、心电图等生命体征。麻醉诱导方式为顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg，采用气管插管机械通气，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，术中通过监测脑电双频指数调整麻醉深度，脑电双频指数维持在44～60。对照组患者术中使用回收式自体输血。具体方法步骤为：在切皮时使用血液回收机收集术中所流出的血液，使用生理盐水清洗净化浓缩，再进行高速离心、多层过滤处理，留取纯净浓缩的红细胞至储血袋中，术中或术毕对患者进行回输[5]。当所有自体血回输完毕后，若红细胞压积(HCT)<25%、血红蛋白(Hb)<70 g/L，则为患者输入异体悬浮红细胞。观察组患者在对照组基础上联合AHH进行输血。具体方法步骤为：麻醉诱导后，使用6%羟乙基淀粉20 mL/kg进行静脉滴注，滴注速度40 mL/min，令血容量增加至20%～25%。麻醉平稳后，边输液边开始采血，由桡动脉放血，采血量根据公式计算，采血总量=(术前红细胞压积-目标红细胞压积)/(术前红细胞压积-目标红细胞压积)×体质量(kg)×7%×2，总采血量每例患者不超过500 mL，采血速度以患者心率、血压等平稳为宜，采集时间10～20 min，存储于ACD采血袋中备用，当患者在术中出血量≥500 mL或手术完成时则开始回输[6]。术中若红细胞压积(HCT)<25%、血红蛋白(Hb)<70 g/L，则为患者输入异体悬浮红细胞。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)围术期指标：记录两组患者的手术时间、术中出血量、术中补液量、自体血回输量和异体血回输量。(2)血气指标：于麻醉诱导前(术前)、手术后10 min(术后)，采集患者静脉血标本6 mL，使用丹麦雷度公司生产的全自动血气分析仪ABL80型，测定两组患者静脉氧分压(PvO2)、静脉二氧化碳分压(PvCO2)的表达。(3)电解质：于麻醉诱导前(术前)、手术后10 min(术后)，采用美国雅培公司所生产的全自动生化分析仪C8000 型测定钾离子(K+)、钙离子(Ca2+)、钠离子(Na+)的变化。(4)凝血功能：于麻醉诱导前(术前)、手术后10 min(术后)，采用北京普朗医疗新技术有限公司生产的血凝分析仪PUN-2048A 型测定活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)的变化。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 软件进行数据统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期指标比较 两组患者的手术时间、术中出血量、术中补液量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者的自体血回输量、异体血回输量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期指标比较(±s)

表2 两组患者的围术期指标比较(±s)

组别观察组对照组t/χ2值P值例数30 30手术时间(min)149.82±15.33 152.17±12.60 0.649 0.519术中出血量(mL)761.93±146.02 756.11±161.57 0.146 0.884术中补液量(mL)2 731.93±303.11 2 705.19±326.85 0.329 0.744自体血回输量(mL)540.83±84.16 752.96±127.10 7.622 0.001异体血回输量(mL)220.82±56.33 321.05±81.36 5.548 0.001

2.2 两组患者手术前后的血气指标比较 两组患者术前、术后pH值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后，两组患者的PvO2明显低于术前，PvCO2明显高于术前，且观察组患者的PvO2明显高于对照组，PvCO2明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的血气指标比较(±s)

表3 两组患者手术前后的血气指标比较(±s)

注：与本组术前比较，aP<0.05。

组别例数PvO2(mmHg)PvCO2(mmHg)pH值观察组对照组t值P值30 30术前40.76±2.50 40.49±2.83 0.392 0.697术后33.65±2.62a 31.08±2.41a 3.954 0.001术前41.38±4.57 41.09±4.92 0.237 0.814术后45.02±3.20a 48.61±3.83a 3.940 0.001术前7.20±0.13 7.18±0.16 0.531 0.597术后7.19±0.18a 7.20±0.15a 0.233 0.816

2.3 两组患者手术前后的电解质指标比较 两组患者术前术后的K+、Ca2+、Na+比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的电解质指标比较(±s，mmol/L)

表4 两组患者手术前后的电解质指标比较(±s，mmol/L)

注：与本组术前比较，aP<0.05。

组别例数K+Ca2+Na+观察组对照组t值P值30 30术前4.86±0.52 4.95±0.44 0.724 0.472术后4.58±0.74a 4.67±0.52a 0.545 0.588术前1.20±0.13 1.21±0.10 0.334 0.740术后1.19±0.15a 1.20±0.12a 0.285 0.777术前142.36±4.18 141.95±4.52 0.365 0.717术后141.04±4.89a 142.67±4.06a 1.405 0.165

2.4 两组患者手术前后的凝血功能指标比较 术后，两组患者的APTT、PT、TT明显长于术前，FIB明显低于术前，但观察组患者的APTT、PT、TT明显短于对照组，FIB 明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的凝血功能指标比较(±s)

表5 两组患者手术前后的凝血功能指标比较(±s)

注：与本组术前比较，aP<0.05。

组别例数APTT(s)PT(s)TT(s)FIB(g/L)观察组对照组t值P值30 30术前30.05±4.62 30.23±4.18 0.158 0.875术后36.28±3.37a 40.51±3.66a 4.657 0.001术前12.85±1.63 12.77±1.70 0.186 0.853术后16.59±2.04a 19.87±2.13a 6.091 0.001术前14.87±1.72 14.98±1.40 0.272 0.787术后18.59±1.85a 20.03±1.67a 3.165 0.002术前3.23±0.45 3.16±0.50 0.570 0.571术后1.93±0.21a 1.58±0.20a 6.610 0.001

3 讨论

良性脑肿瘤手术具有手术部位深、路径长的特点，因脑肿瘤部位的血供丰富，以至于术中的出血量通常较大，故对患者采取有效的血液保护措施十分关键。回收式自体输血是临床常用的输血措施之一，该方式不会受到患者年龄的影响，且无疾病传播风险和输血反应，可减少异体血输血概率。但也有较多研究显示，单纯的回收式自体输血仍无法完全避免异体输血，且容易对患者的凝血功能产生一定影响[7-8]。

AHH主要指在术前采集自体血的同时，为患者输入血浆替代品促使血浆稀释，并扩充容量，术中再将稀释后的自体血回输至患者体内，以期达到降低异体输血量的目的，目前该方式也在较多手术中得到了开展[9-10]。AHH 是在麻醉后、手术开始前为患者输入一定量血浆替代品，提高机体出血耐受性，继而降低输血率；且在减少输血的同时，也有助于维持机体的氧供平衡关系，减少血气指标紊乱的情况。本研究结果显示，联合AHH的患者自体血回输量、异体血回输量均明显更少，且术后血气指标的波动程度更小。齐巍等[11]也发现，与单纯的回收式自体输血相比，联合血液稀释回收进行输血，可明显降低异体输血例数和异体输血率，和本研究结果有一定相似性。

本研究还发现，两组患者术前术后的电解质指标均无明显变化，显示出两种输血方式对机体电解质平衡均无明显影响。但也有研究显示，在回收式自体输血中，由于负压吸引的影响会对红细胞产生破坏，造成K+升高[12-13]。然而本研究中未体现出这一现象，考虑是因为在回收式自体输血中使用了血液回收机进行血液收集，并进行了充分的清洗、离心以及多层过滤处理，在一定情况下可避免这一情况。而在AHH中，6%羟乙基淀粉130/0.4 属于一种良好的血浆增量剂，且富含碳酸氢根(HCO3-)，可为机体提供碱储备，避免大量失血或者血液稀释后所致的酸中毒，对患者机体的电解质平衡影响也较小。

本研究对凝血功能指标进行观察，结果显示，两组患者的APTT、PT、TT 均延长，FIB 升高，但联合AHH 的患者变化幅度更小。主要原因是由于在回收式自体输血中，是通过负压吸引的手段获取血液，该过程会将激活的血浆蛋白成分、血小板、肝素等成分去除，亦会对机体凝血功能产生一定影响[14]；但联合AHH 可促进组织血流分布，促使促红细胞生成素分泌，在一定程度上可避免凝血功能过度紊乱现象。相关研究也显示，血液稀释回收对机体凝血功能的影响均在尚可接受的范围内，具有较好的输血安全性[15]。然而本研究尚有不足，如观察时间点较少，且纳入样本量小，今后将开展更高质量的实验做更深入的研究。

综上所述，回收式自体输血联合AHH对良性脑肿瘤患者血气、电解质和凝血功能的影响较小，具有更好的血液保护作用，值得推广应用。