早产儿出院后随访管理及干预研究进展＊

经连芳 李燕 韦秋芬 谭伟 姚丽平 莫艳

世 界 卫 生 组 织（World Health Organization，WHO）阐明早产儿是指出生时胎龄小于37周的所有活产新生儿，因胎龄较小，机体器官未发育完全，免疫功能低下，病死率及患残率极高[1]。据相关报道，全球早产儿分娩例数达到1 350万，而我国早产儿逐年上升，发生率达到8.2%[2]。早产儿因多种因素影响，被迫离开母体，出生时机体器官未发育完善，表现为免疫力低下、能量缺乏、蛋白质及矿物质不足，易造成出生后与同龄儿童差距较大且易导致各种后遗症。随着新生儿重症监护室不断完善、早期营养支持的进步，早产儿死亡率呈下降趋势，但是在体格、智力、运动发育等方面仍存在问题[3]。早产儿因发育缺陷导致其脑部组织仍处于初始阶段，继而智力、运动功能相对落后。大量研究表明对早产儿实施出院后随访管理，及时发现机体异常情况，实施早干预、早治疗、早康复是非常有必要的[4]。

国外有学者提出宫外发育迟缓（extrauterine growth retardation，EUGR）这一名词，是指早产儿在出院时相应生长发育指标低于宫内生长速度的10%以下，随着婴幼儿出生体重的下降，胎龄的减少，EUGR发生率呈上升趋势[4]。韩伟娟等[5]研究广州多家医院新生儿科早产儿发现，其出生时体重均较低，出院时以体重为标准发生EUGR概率为40%以上，同时以上早产儿不仅体重较轻，身长、头围均较宫内生长标准低。不仅仅对早产儿体格发育有延缓作用，EUGR同时关系到早产儿重要器官发育，成为早产患儿远期生长的一大阻碍[6]。李蕴慧等[7]研究表明早产儿出生至3岁这一时间段会追赶性生长，但成年后仍较同龄儿童矮小，甚至可能面临一些疾病。因此早产儿的生长发育形势严峻。

依据文献[8]《早产儿保健工作规范》将早产儿危险程度分为两类：（1）低危早产儿，胎龄达到34周，且出生体重达到2 kg，且无早期严重合并症、并发症及出生后早期体重增长良好的早产儿。（2）高危早产儿，胎龄未达34周或出生体重在2 kg以下，存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难及体重增长缓慢等任何一种情况异常的早产儿。

1 早产儿随访的必要性

对早产儿出院后进行随访管理，是早产儿健康得以改善的必要措施[9-10]。目前，我国多数医院将早产儿出院标准定义为：经矫正胎龄达到34周以上，同时生命体征均处于稳定状态，体重达2 kg以上并呈持续性增长，体温于室温下趋于平稳，机体已无其他疾病，可转移至家庭喂养[11]。但是可能临床部分患儿因多种因素影响，未达到出院标准而出院，出院时间远远早于规定时间，其出院时哺乳量还未满足机体生长需要，而部分甚至处于视网膜病变监测期。而他们出院后若未及时跟踪病情进展，很有可能出院贫血，或视力障碍、脑瘫等风险，影响患儿的健康成长[12]。婴幼儿脑部神经发育的巅峰时期为1岁以内，早产儿由于先天性发育较落后，倘若在此期及时发现患儿脑部神经异常，及时采取干预措施，配合治疗，可改善中枢神经系统预后，恢复其代偿功能；若家长及医护人员未及时发现，则容易发生不可逆损伤，留下终生遗憾，故早产儿出院后需要进行长时间的随访管理。

2 早产儿随访的频率

早产儿出院后，及时跟进随访，低危早产儿：在出院后至矫正6月龄内每1～2个月随访一次；矫正7～12月龄每2～3个月随访一次；矫正12月龄后至少每半年随访一次；将随访进行到患儿2岁，根据随访结果，酌情增减随访次数[13]。高危早产儿：在出院后至矫正1月龄，每2周随访一次；矫正1～6月龄每1个月随访一次；矫正7～12月龄每2个月随访一次；矫正3～24月龄每3个月随访一次；矫正24月龄后至少每半年随访一次，将随访进行到患儿3岁[14]。在此期间，根据每位早产儿出现的问题进行随访间隔调整，旨以患儿为中心，发现其生长过程的问题并采取相应干预措施。

3 随访小组成立

国内部分地区未开展早产儿随访管理工作，多数地区随访小组由儿科医生、儿童保健医生、儿科护士组成[15]。国外随访小组均由新生儿科高资质医生、心理治疗师、儿科营养师、神经科高资质医生、新生儿科主管护师组成[16]。鉴于我国医疗资源情况，早产儿出院后随访小组可纳入新生儿科主任医生、儿科保健医生，同时积极协调其他专业医生，如神经科、儿童康复科、眼科、耳鼻喉科等，及时应对随访时出现的问题。

4 随访内容

（1）体格生长发育评估：随访期间定期对早产儿体格相关指标（身长、体重、头围）进行监测，根据不同年龄生长曲线图将其生长趋势呈现出来；采用胎儿宫内生长曲线于矫正胎龄40周前进行评估，采用中国儿童生长标准曲线于矫正胎龄40周后[17]。若是早产儿生长发育水平与同龄人无差别，则无须矫正。（2）营养指导：随访医生可参考文献[18]《早产/低出生体重儿出院后喂养建议》，对于低危早产儿，关注其喂养情况，患儿进食状况。重点监测高危早产儿及EUGR早产儿，加强营养指导。（3）神经功能发育评估：①采用全身运动质量（general movements，GMS）评估，主要针对出生后3～4个月的婴儿，通过测试婴儿的运动特点判断脑功能的一种方法[19]。②采用Amiel-Tison神经学进行评估，主要在矫正胎龄40周时进行，用以判断运动、反射、肌张力及姿势。③采用新生儿行为神经 测 定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）评估，在矫正胎龄40周以后检测，有助于发现早产儿较轻微的脑损伤[20]。（4）智力发育评估：用Bayley婴幼儿发育量表进行测试，分别采用智力发育量表（mental development index，MDI）、心理运动发育指数量表（psychomotor development index，PDI）表示[21]。（5）特殊检查：依据文献[22]《早产儿视网膜病变和足月新生儿眼病筛查指南》检查早产儿眼底视网膜（retinophy of prematurity，ROP）；同时检测心脏病、代谢疾病及其他发育异常表现。

5 干预措施

（1）喂养问题，①首选母乳喂养。非强化营养：纯母乳喂养，注意补充多种维生素、钙、铁、磷等营养素；强化营养：按矫正年龄的体重，适于胎龄儿小于第25百分位及小于胎龄儿小于第10百分位的所有早产儿，出院后均需继续采用强化母乳、早产儿出院后配方奶喂养等方法强化营养。②食物转换，参照文献[23]《儿童喂养与营养指导技术规范》，在矫正4～6月龄时，加入泥糊状及固体食物等辅食。③营养素补充，早产儿出院后继续给予维生素D 800～1 000 U/d，3 个月后减为 400 U/d，持续至患儿2岁时，增加配方奶的摄入量，同时给予维生素A、钙剂和锌。早产儿患儿因机体各项器官未发育成熟，易贫血，出院后应持续补充2 mg/（kg·d）铁剂，一般可补充至患儿矫正12月龄，视情况而停，注意患儿食用配方奶或母乳强化剂中有无铁剂，有的话应酌情减少铁剂剂量。（2）体格发育，随访时重点观察患儿头围、体重、身长，需达到同龄人的25%以上。如随访时有异常，及时查询原因，增加营养补充，排除疾病因素导致。（3）神经、智力、运动，指导家长训练早产儿智力能力，依据生长规律进行抬头、俯卧、翻身、爬行、辨别物体等锻炼，同时定期检查神经系统，发现问题及时康复训练。对于早产儿，应提前评估其身体能力，遵循机体运动发育规律，尤其高危早产儿，运动前评估高危早产儿身体情况，才能开始爬行、头部等运动训练，减少对患儿的损伤，同时提高患儿运动量，促进机体康复。有研究表明，良好的运动能力有助于早产儿神经、智力的发育[24]。（4）ROP，定期至眼科门诊随访查看，一旦发现异常，及时治疗。尤其在矫正胎龄38周时应重点观察，此阶段为ROP病变高峰期；在矫正胎龄44周时，多数患儿表现为急性ROP。应于出生后4～6周进行筛查到急性ROP完全消失。及时监测患儿视力，近视是早产儿常见的问题，远视和散光是脑损伤早产儿常见问题，当早产患儿视皮质发育不良会引起视觉缺失，出现弱视，这种情况可通过早期干预而康复。（5）心理问题，通过查看患儿面部表情查看心理，尽量嘱家长播放舒缓的音乐，同时可以给患儿抚触、按摩，增加亲子感情。同时医护人员对早产儿家属需进行心理辅导，将患儿家属不良情绪减至最低，增强患儿家属对治疗的积极乐观心态，提高患儿家属配合度。出院后指导家属为早产儿进行抚触，在洗澡后进行，1～2次/d，时长为20 min，同时进一些亲子间的游戏，与患儿进行互动，增进情感支持。

我国早产儿发生率逐年上升，虽然在住院期间给予积极的营养支持，但是在出院时仍有大部分早产儿存在体格发育落后情况，出院后面临着患病风险，同时在家庭照护早产儿过程中，易出现不正确行为。早产儿因天生体格相关指标较小，因此后期因加强饮食方面干预。早产儿出生后的前6个月为追赶生长的关键时期，首先是头围，其次是体重，继而是身长。因此，早产儿在住院期间应加强营养补足，同时出院后强化，在早产儿喂养中应注意营养搭配，促进骨骼发育，追赶上正常儿童。同时早期评估、早期干预，对早产儿出生后追赶性生长及神经发育的改善均极其重要。医护人员组建随访小组，定期到患儿家中进行随访，询问患儿机体发育状况，喂养情况，给予专业指导，同时对存在异常问题进行干预，以改善其远期预后。目前国内外关于早产儿出院后随访管理及干预的研究仍存在局限性，对于早产儿出院后随访管理及干预的策略仍需进一步完善，以便提高早产儿的生存率及生存质量。