从“虚不受补”探讨绝经后骨质疏松症的治则治法

丰杰 陈琪 黄海 陈天鹏 何才剑 房谋昊 周航 秦路平 刘耀升 史晓林

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310000 2.浙江中医药大学药学院，浙江 杭州 310053 3.解放军总医院第四医学中心，北京 100148 4.浙江省新华医院，浙江 杭州 310000

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是原发性骨质疏松症中最常见的一种，临床表现以全身性的骨痛、椎体变形、身高短缩、骨折率增加为主，是绝经后妇女的常见病和多发病[1-2]。目前，伴随着人口老龄化日益加剧，PMOP已经成为导致全球老年人致残率、致死率升高的重要原因之一，已经严重降低绝经后女性的生活质量[3]。中医药防治骨质疏松症，历史悠久，虽然没有明确的病名，但各大经典著作中均有涉及，通过对其疾病的病理描述、身体状态、以及患者临床表现来看，其可归属为中医“骨痿”“骨枯”“骨极”等范畴[4]。PMOP的根本病机是由于绝经后妇女的“天癸竭”，肾中的精气亏虚，无力滋养骨髓，从而致使“骨痿”的发生[5]。“虚则补之”是中医的主要治则之一，但临床用药时经常会出现给予补剂之后但毫无疗效，反而出现了身体不适或病情加剧的状况，即为“虚不受补”。对于此类的情况，应采用辨证论治，不可单纯使用补法。本文从“虚不受补”的角度探讨PMOP的病因病机与治则治法，以期能更好地指导临床谴方用药，帮助患者减轻疾病痛苦。

1 虚不受补理论的起源与释义

“虚不受补”理论起源于陈士铎编纂的《本草新编》，其中明确记载：“然往往有愈补愈虚者，……愈补愈虚者，乃虚不受补，非虚不可补也。”对于虚证者而言，有时在使用补虚的方药时，不仅达不到补虚目的，还会适得其反，造成身体不适或病情加重的情况。究其原因是由于补虚的方药，大多都属于血肉有情之品，其性多滋腻，容易阻碍脾胃的气机，对于脾胃虚弱的患者，如果对于补虚药服用不当，可能会导致脾脏受纳运化和吸收的功能失常，不能发挥药物的药效，反而会壅滞在体内，出现腹泻、腹胀、纳差等脾胃功能失常的症状，从而加重脾胃的负担[6-7]。随后，由吴鞠通编写的《医医病书》中，同样有关于“虚不受补”的记载，他认为：“不知虚不受补之症有三：一者湿热盘踞中焦，二者肝木横穿土位，三者前医误用呆腻闭塞胃气、苦寒伤残胃阳等弊。”吴鞠通对于“虚不受补”的发生，进行了更加深入的分析，认为是由于脾胃之气受伤或受阻[8]。

虚不受补的释义存在狭义和广义区别，狭义指由于体质的差异、脾胃功能失常等因素，致使补虚的药物不能被人体吸收，反而加重脾胃负担，难以发挥其本来的功效；广义主要是指虚证之人在服用补虚的药物之后，疗效不佳甚至出现相关的不良病理反应[9]。

2 PMOP的中医体质特点

2.1 年老必虚

PMOP患者群在临床上诊治多以老年人为主。在《素问·上古天真论》中记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”对于男七女八的论述，明确指出随着年龄的不断增加，人体内的肾精逐渐在减少，说明年龄的增长与人体内的肾精有一定的负相关性[10]。女性在绝经之后，由于天癸枯竭，从而导致肾精亏虚的情况加重，而肾精亏虚又是导致PMOP发生的根本原因。”《素问·痿论》中指出：“脾主身之肌肉。”同时在《素问·阴阳应象大论》也有关于“脾生肉”的记载，《素问·太阴阳明论》曰：“四支皆禀气于胃，……乃得禀也。”可见，脾脏的运化功能失常导致体内生化物质无法吸收是PMOP发病的重要病因之一。

综上所述，“多虚”是绝经后女性重要的体质特点之一，主要表现为肾脾二脏，肾脾二脏互为先后天之本，其中，从肾虚、脾虚进行辨证，可分肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、脾阳虚、脾肾阳虚等多种中医证型[11]。其中脾多以阳气亏虚为基本要素，脾阳气虚，则运化失常，气血津液生化无源，肾经虚，则骨髓失后天之养；肾则以精、气为辨证肾主骨的基本要素，由于女性到了绝经年龄，肾精气亏虚、化源不足，久之累及命门之阳，不能有效充养骨骼[12]。脾虚是PMOP发病的重要病因，而肾精亏虚则是其发病的根本病因[13-14]。

2.2 久虚必瘀

绝经后女性除“虚”外的另一体质特点就是“瘀”。《素问·痹论》中关于“病久入深，……故不通”的论述可见，瘀也是绝经后女性的一种特殊体质和重要的病理状态[15]。《素问·生气通天论》说：“脾胃不能为胃行其津液，四肢不能禀水谷之气，气日以衰，脉道不利。”脾胃功能虚弱日久，会致使瘀的产生，其中脾阳虚，会使摄血无力则致瘀；而脾阳气虚，则会气血生化之源致气血虚，进而导致气滞血瘀[16-17]。肾虚日久会致脾虚，而脾虚日久则致气血无以化生，气虚又会致血瘀[18]。此外，痰、浊等病理产物亦致血瘀，脾虚日久则健运失常，阻碍津液运行，聚湿为痰，由痰致瘀，日久则致骨枯髓减，形成骨痿[19-20]。可见，女性在绝经后，由于肾脾的生理功能通常会发生衰退，从而影响精、气、血、津液的生成和运行，日久则会导致“瘀”的形成。

3 常见治疗原则存在的不足

3.1 过重其肾，忽视其脾

临床上中医药治疗PMOP通常只从肝肾出发，而忽视了脾虚同样是其重要病因病。孟雪等[21]通过检索筛选中药治疗PMOP的相关文献34篇，发现其中的临床用药以补肾药为主，而健脾的药却用得很少。颜宇轩等[22]共筛选出191篇文献，发现经方使用频次居前五位的分别是左归丸、六味地黄丸、右归丸、独活寄生汤及二仙汤等补肝肾的方剂，其中，使用频次最多的中药也多是归肝肾经的补虚药。钟秋生等[23]通过中药健脾益气方治疗PMOP患者99例，结果表明，对于PMOP患者使用健脾益气方可以有效提升骨密度，改善临床症状及相关骨代谢指标，显示了中医药从脾来论治的可行性和有效性。因此，从“虚”来论治PMOP，不仅在于补肾，还应注意健脾。健脾能增强人体对药物的吸收利用率，更好更快地发挥出药物的疗效，从而有效避免“虚不受补”的发生。

3.2 过重其虚，忽视其瘀

目前中医药对于PMOP的治疗多通过补虚，而常常忽视了化瘀的重要性，虚瘀同为PMOP的病因病机，虚可致瘀，而瘀亦可致虚，虚瘀应放置于同一高度进行辨证处理。靳鸽等[24]通过筛选中药复方专利数据246条，包含中药290味，其中补虚药出现1 110次，占所有中药的65.99%，而活血化瘀药出现385次，仅占22.89%。可见，中医药在治疗PMOP上，多半都过于重视对虚的治疗，而忽视了瘀也是其重要病因病机。从虚不受补的角度分析，对于PMOP患者，单纯一味地补虚，不仅会加重脾胃运化功能的负担，甚至壅滞脾胃之气，加重体内血瘀的症状，对疾病的治疗起相反效果。因此，中医药在临床应用过程中，应注重虚瘀同治，扶正祛邪并用，避免单纯的补虚，导致虚不受补的情况发生。

4 PMOP的治则治法

4.1 以虚为本，补肾健脾

肾精亏虚虽然是PMOP根本病机，但也不能忽视脾脏的重要性。脾为后天之本，气血生化之源，先天之精需要后天之精的资助，若脾的运化功能失常，会出现清阳不升，水谷精微布散乏力，致气血津液生化大多无源，导致骨痿的发生。因此在临床治疗中，不仅要补肾还需要健脾，保证气血流畅，避免虚不受补的发生。卢朝霞等[25]通过补肾健脾汤医治PMOP,结果显示，对PMOP患者使用补肾健脾汤能一定程度上降低患者血清IL-6、TNF-α，改善疼痛症状，提升骨密度。赵华等[26]使用补肾健脾汤联合碳酸钙D3咀嚼片(Ⅱ)治疗49例PMOP的患者，结果证实，补肾健脾汤联合碳酸钙D3咀嚼片(Ⅱ)能够有效增加骨密度和雌激素水平，并能减轻患者疼痛症状，且安全性高。李宁等[27]对PMOP患者通过使用补肾健脾壮骨方联合唑来膦酸治疗得出结论，此法的疗效良好，可有效改善患者骨代谢，降低骨吸收，提高骨密度，减轻症状，降低血清CTX、B-ALP和PINP水平，增加BMD。由此可见，以虚为本，从肾脾二脏论治，通过补肾健脾来治疗PMOP具有很好的疗效。

4.2 以瘀为标，活血化瘀

《医林改错》中记载：“元气既虚……血管无气，必停留而瘀。由于绝经后女性往往脏腑生理功能衰退，影响精、气、血、津液的生成和运行，常常会存在气虚无力行血，从而致使血液运行迟缓，久之形成瘀血，血脉、经络不通，不通则痛，骨骼产生疼痛的症状[28]。高子任等[29]通过对400例骨质疏松患者证候进行分析，证实机体血瘀的发生与其年龄、BMD和骨代谢标志物(P1NP)等存在显著相关性。谢雁鸣等[30]通过研究骨碎补总黄酮的活血化瘀作用对PMOP的影响得出，骨碎补总黄酮可以增加大鼠骨密度，提高大鼠的血钙水平，使动物血液流变性和微循环状态得以改善。唐中尧等[31]通过研究发现，牛膝及骨碎补等活血化瘀药能够在不同程度上抑制OC的骨吸收，促进OB碱性磷酸酶的活性，对PMOP具有一定的防治作用。可见，瘀和PMOP具有很强的相关性，活血化瘀法对于治疗PMOP具有很好的疗效和前景。除了补虚以外，还要注重化瘀，从虚不受补的角度出发，化瘀能够减轻脾胃运化功能的负担，从而避免虚不受补的情况发生。

4.3 肾脾兼治，虚瘀同调

肾虚日久便会导致脾虚，而脾虚日久则致气血无以化生，从而导致气虚又致血瘀。主要病机以肾精亏虚为本，瘀血痹阻经络为标，其病性多为本虚标实，本虚主要为脾肾，而标实则多源于瘀血、气滞、痰浊。柴爽等[32]研究补肾健脾方对大鼠PMOP的防治作用发现，补肾健脾活血方对PMOP的大鼠有一定的疗效，其机制可能与调控wnt/β-catenin信号通路和OPN的表达有关。刘鸿雁等[33]通过健脾补肾活血方诊治PMOP发现结论，健脾补肾活血方能有效减轻患者的临床症状，降低患者血清中β-Crosslaps、P1NP的含量，疗效显著。由此可见，补肾健脾活血法对于治疗PMOP具有很强的科学性和有效性。临床上中医药的防治PMOP的原则不仅要补肾健脾，还需活血化瘀，通经活络。从脾肾出发，通过虚和瘀来论治，达到肾脾兼治，虚瘀同调的目的，如此扶正祛邪并用，既治标也治本，可使扶正不留邪，且祛邪不伤正，达到更好的疗效。

5 结语

近年来，中医药对于防治PMOP已经取得了很好的疗效，但同样也遇到了严重的瓶颈，对于其病机辨证及治则治法的剖析，仍然有待深入研究。本文从“虚不受补”的角度，探讨PMOP的治则治法，阐述了目前常见单纯补肾法的不足之处，而应以肾脾二脏为出发点，以虚瘀兼治为基本原则，以补肾、健脾、活血为基本治法。此外，痰、浊等病理产物亦可能是重要的病因病机参与其中，化痰法具有一定的可行性，但目前的研究尚不完善，是未来研究的重点之一。期待能探寻新的临证诊疗思路，更好地指导临床理法方药、治则治法的创新，为临床用药提供参考和借鉴。