网球运动员伤病的研究和预防

冯佳

（浙江师范大学体育与健康科学学院 浙江 金华 321004）

网球是世界上最受欢迎的运动之一。与许多运动不同，比赛期间实际比赛的持续时间不受任何时间限制。因此，比赛可以持续几个小时，需要数百次短暂的、爆炸性的能量爆发。网球对有氧和无氧的要求，再加上各种击球动作，造成了独特的伤病情况。与许多过度运动一样，肩部和肘部会因长期过度使用的重复性创伤而受到不利影响；急性损伤往往涉及下肢。虽然网球是一项总体安全且低风险的运动，但它也与自身独特的急性和慢性损伤相关。在过去的几年中，从青少年网球到主要的大满贯赛事，对各级网球运动员的伤病流行病学进行了大量纵向研究。与之前的文献一致，急性损伤往往发生在下肢，而慢性过度使用损伤更常影响上肢和躯干。尽管由于受伤发生率的异质性（包括比赛时间、比赛或比赛场次以及比赛暴露），直接比较受伤率是很困难的，但与大学和青少年网球相比，网球精英水平似乎与急性受伤发生率增加有关。然而，当运动员被纵向跟踪时，即使是初级网球运动员也经常受到过度使用肌肉骨骼疾病的困扰。在所有级别的比赛中制定伤害预防策略需要额外的研究。

1、网球运动的动力链

高球速和球拍定位给网球运动员的关节施加了很大的负荷，每场比赛都会在肩部和肘部产生数百次生理力。为了尽量减少每个关节的负荷，球员必须有效利用动力链，尤其是在发球、头顶扣球和击球等强力击球时。网球发球分为4个阶段：（1）收紧（膝盖屈曲，躯干旋转）；（2）早起；（3）晚起（最大外展，外旋）；（4）加速。发球是网球中最剧烈的击球动作，在此击球过程中肩部和前臂的肌肉活动达到最高峰值，由动力链连接的肌肉部分和力量从脚和膝盖开始，从下肢穿过核心（躯干/背部）到达肩部和肘部，最后到达手腕、手部，最终到达球拍。研究表明腿部—臀部—躯干链接产生总动能的51%，动力链中给定点的故障可能会导致该点受伤或表现为链条中下游的伤害。随着发球速度的增加，肩部和肘部的负荷增加。然而，在发球过程中膝关节屈伸更有效的球员上肢承受的负荷较低，特别是肘外翻负荷和肩部前应力。重要肌肉段的网球特定调节练习有助于整合运动核心，以确保无伤比赛。这些练习包括加强腿部力量的深蹲、强化力量和承受负荷；躯干旋转；肩胛骨稳定;以及肩部和腕部共同收缩。

2、网球设备的演变

在过去的30年里，球拍已经从重约400g的笨重木质模型转变为重约250g的更大、更轻、更硬的石墨复合材料模型。更大的拍头尺寸允许击球远离球拍的中心轴；这会在手中产生更高的球拍扭矩。因此，必须通过前臂肌肉的偏心负荷来对抗这种扭矩，这可能会导致手腕伸肌的微创伤，并可能导致网球肘。弦线技术多年来也发生了重大变化。这些较新的球拍和线通过更快的拍头和球速以及增加的球旋转提高了性能；然而，这些设备的变化也可能与受伤率的增加有关。例如，球拍和线的刚度增加会导致传递到手臂的振动增加。球拍接触球时会产生一个力矩，作用在腕伸肌上，从而稳定关节。这个力矩的大小取决于球击中的位置。网球拍有3个“最佳击球点”：（1）击球中心；（2）弦上出现最高回弹速度的位置；（3）击球位置导致低、平滑握把处的振荡。范围从80-200Hz的球拍振荡可能有助于网球肘的发展。因此，除了球拍扭矩和对手臂的“冲击”之外，振动都被认为是造成网球肘的原因。手握位置似乎会影响传递到上肢的整体生物力学负荷以及中风生物力学。正手击球的4种传统握法是半西式、全西式、东式和大陆式。通过对370名非职业网球运动员进行的一项研究中发现，尺侧损伤（例如，尺侧腕伸肌腱炎、三角纤维软骨复合体病变）与西式或半西式握法显着相关；桡侧损伤（例如，桡侧腕屈肌腱炎、肌腱病、交叉综合征）在东部握法中很常见。此外，已经表明，减少握力会减少手臂上的振动载荷，从而可以防止网球肘。

3、网球运动员伤病类型及预防

3.1、肩部损伤

网球运动员经常以内旋为代价，在肩部中增加盂肱外旋。在发球和正手击球时肩部内旋的重要性。在一项棒球运动员的研究中，表明病理性盂肱内旋缺陷与内部撞击有关。在大学棒球运动员中，内部撞击被定义为冈上肌后部和冈下肌前肌腱的关节盂边缘和盂唇的后上方，发生在投掷的后期翘起阶段。网球运动员在发球的后期上膛阶段可能会表现出内部撞击。它作为一系列病理存在，包括由于重复的头顶运动导致的上盂唇前后（superior labrum anterior-to-posterior，SLAP）撕裂和肩袖撕裂。肩袖撕裂范围从关节侧磨损到全层撕裂，而盂唇病变范围从轻度磨损到移位、不稳定的SLAP病变。虽然不常见，但这些不稳定的 SLAP病变会导致肩部不稳定症状或二头肌肌腱炎。

MRI对于诊断与内部撞击相关的病理特别有用。ABER（abduction/external rotation，外展/外旋）视图模拟了在翘起后期肩袖和关节盂后缘之间的接触，可能会显示部分厚度的肩袖撕裂。内部撞击的主要治疗方法是非手术治疗，重点是恢复正常的运动范围（特别是内旋）以及后肩袖和肩胛肌力量。纠正相关的肩胛骨运动障碍（如果存在）是必要的。如果非手术治疗失败，关节镜手术可用于治疗盂唇和/或肩袖撕裂。赛德等人，在最近对投掷运动员进行II型SLAP修复后重返比赛的系统评价中，报告称所有运动员中有73%能够恢复到他们以前的比赛水平，而只有63%的高架运动员恢复到他们以前的比赛水平。然而，这些运动员中没有一个包括网球运动员。如果出现肩袖撕裂，应根据撕裂深度进行处理。报告了棒球运动员的肌腱撕裂结果，发现89%的患者能够恢复到以前的比赛水平。在这项研究中，所有患者都有一定程度的相关肩部病变，并同时接受治疗。

3.2、肘部损伤

网球运动员常见的肘部损伤包括外上髁炎和屈肌—旋前肌腱炎。外侧肘肌腱病（即网球肘）比专业运动员更常影响休闲运动员。网球新手在反手击球时，手腕往往处于更弯曲的位置，而高水平的网球运动员则在接触球前增加手腕伸展。经验不足的球员表现出伸肌的大量离心收缩，导致在网球肘中看到的重复性微创伤。与肘外侧肌腱病相反，肘内侧肌腱病在高水平网球运动员中比在新手中更常见。最常见的受累部位是旋前圆肌和桡侧腕屈肌肌腱病。可能的原因包括发球和正手击球时手腕过度折断、空位击球和短臂击球。诊断是通过体格检查做出的，尽管MRI可以确认诊断。受累上髁的压痛、腕部伸展受阻和前臂旋后伴肘外侧肌腱病变的疼痛和/或无力，或肘内侧肌腱病变的腕屈曲和前臂旋前疼痛和/或无力是典型的表现。

大多数肘部肌腱病患者对休息和物理治疗反应良好，包括拉伸和离心强化。通常会添加局部方式，例如，交叉摩擦按摩和电刺激。在这种情况的非手术治疗中，尝试使用更大的球拍握把尺寸和技术评估也很重要。当运动员恢复比赛时，反力支撑可以有效。顽固病例可能需要注射皮质类固醇。尽管研究通常表明对肌腱愈合没有长期益处，但注射皮质类固醇可以显著减轻急性症状。目前，诸如富含血小板的血浆等治疗的益处还不太清楚。网球运动员肘部的康复和预防计划强调整个上肢运动链的力量和耐力锻炼。在精英球员中，研究表明，与非优势臂相比，优势臂的肘部伸展、腕部屈曲/伸展和前臂旋前力量增加了20%-30%。

3.3、手腕受伤

网球运动员的手腕容易受到过度使用伤害。尺侧腕伸肌（Extensor carpi ulnaris，ECU）肌腱炎分别由于前臂和双手反手而在优势腕和非优势腕中很常见，因为在这些中风过程中，腕部通常会出现更多的尺骨偏斜。治疗包括夹板固定、休息、非甾体抗炎药、皮质类固醇注射到鞘中和技术修改。ECU肌腱半脱位，虽然不是真正的过度使用综合征，但对于患有尺骨腕部疼痛的网球运动员来说，这是一个重要的鉴别诊断。ECU半脱位是由突然的掌侧屈曲和尺骨偏斜引起的ECU亚鞘破裂或衰减造成的，例如，击中低正手。可以通过让运动员在完全旋后的情况下主动尺骨偏离手腕，观察ECU肌腱在茎突上向尺侧半脱位来做出诊断。急性损伤应在手腕内旋和背屈的情况下固定。

3.4、腰部受伤

腰痛在网球运动员中很常见。在一份报告中，143名职业网球运动员中有38%因腰痛错过了网球锦标赛。43名球员报告慢性腰痛，38名急性受伤球员中有11名（29%）腰骶椎受伤。考虑到轴向旋转的大负荷，网球运动员腰痛的高患病率并不奇怪。运动的重复性会使腰椎功能单元的支撑结构疲劳，并压倒椎间盘和韧带的粘弹性保护机制。此外，腰痛会导致运动员的腘绳肌紧张和髋关节旋转受限。因此，网球中常见的下背部损伤包括椎旁肌肉拉伤、韧带扭伤和腰椎间盘损伤。这些损伤更可能是重复性微创伤的结果，而不是单一的重大创伤事件。

3.5、腰椎劳损

网球运动员最常见的背部损伤是急性腰椎劳损，通常表现为单侧或双侧腰痛，常伴有疼痛的椎旁肌肉痉挛。经常有比赛持续时间或强度变化的历史，或者最近的击球技术变化。疼痛通常局限于背部，且没有神经根症状。身体检查通常会引起椎旁肌肉的压痛，腰椎弯曲可能因为椎旁和腘绳肌痉挛而受限。腰椎伸展通常不受疼痛限制；因此，如果伸展疼痛很严重，则应考虑其他诊断，例如，脊椎溶解和椎间盘或小关节疾病。直腿抬高通常会显示出绷紧的腘绳肌，但对根性症状是阴性的。

3.6、腰椎间盘退变和突出

对下背部施加最大压力的击球是发球。施加在腰椎上的重复旋转力，尤其是当与过度伸展相结合时，会使腰椎间盘发生环状撕裂的风险增加。因此，网球运动员出现腰椎间盘退变和椎间盘突出是很常见的。虽然急性腰椎间盘突出症可能是由于椎间盘突然超负荷并随后导致环状撕裂而发生的，但该过程通常更渐进，并且是由重复性微创伤引起的。患有退行性和/或椎间盘突出的患者可能会出现背痛、腿痛或两者兼而有之。如果是急性疝气，玩家通常会回忆起腰痛的突然发作。在更慢性的病例中，可能有一段时间的阵发性突发腰痛病史，中间有无症状期。在检查中，运动员可能会出现腰椎板，腰椎弯曲通常疼痛受限；同样，只要关节面没有受到损害，腰椎伸展通常是无痛的。直腿抬高通常是在疼痛侧的同侧积极。运动、感觉和反射异常取决于神经根受累的程度和持续时间。这些损伤的预防性调节策略包括广泛的核心稳定性训练。躯干伸展：屈曲比的不平衡可能是这些运动员腰椎损伤倾向的原因。因此，应该训练屈肌和伸肌以确保肌肉的平衡发展。此外，旋转练习应该是一个重点，因为在所有网球击球中都需要以躯干旋转为主。在所有3个平面（矢状面、额面和横向）上训练核心肌肉组织很重要，重点是旋转，因为它在所有网球击球中都存在。

3.7、髋关节损伤

网球运动员让他们的身体承受极端的力量；在跑步、跳跃和扭动等活动中，髋关节可能承受高达体重5倍的力。正手击球需要更大的髋外旋，这可能会增加前旋转不稳定和后撞击的风险。通过重复性过度使用损伤或直接创伤，也可能发生对周围或关节内结构的损伤。大多数髋关节损伤是肌肉拉伤或关节周围肌腱和韧带的炎症。这些类型的损伤通常可以通过休息、冰敷和其他各种传统疗法来改善。如果髋部疼痛没有解决，应考虑涉及关节软骨和盂唇的关节内损伤。对于盂唇撕裂，腹股沟疼痛，尤其是扭转动作时，是典型的主诉。如果盂唇撕裂移位到关节中，通常会有一种卡住或锁定在髋部内的感觉。沉闷的活动引起的位置性疼痛无法通过休息改善，这是一种更微妙的表现。通常，玩家将疼痛误解为慢性腹股沟拉伤或受伤。对传统治疗无效的“腹股沟拉伤”需要进一步评估关节内盂唇撕裂。对于持续性髋部疼痛超过6-8周且临床体征和放射学检查结果与盂唇撕裂一致的运动员，髋关节镜检查可能适合去除或修复撕裂的组织。

3.8、脚踝扭伤

踝关节损伤是所有网球损伤中最常见的一种，主要是内翻踝关节扭伤。迄今为止，还没有研究确定网球各种表面类型上踝关节扭伤的发生率，但每个表面都存在独特的风险因素。

静态和动态约束均提供侧踝稳定性。外侧韧带包括前距腓韧带、跟腓韧带和后距腓韧带。这些韧带与脚踝的骨骼结构一起提供静态约束，而腓骨肌腱是主要的动态稳定器。内翻扭伤按韧带断裂、松弛和功能障碍的增加顺序分为I至III级。检查时，临床医生应系统地触诊距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带、关节联合、腓骨肌腱、第五跖骨基部、跟骰关节以及内外踝。前抽屉试验可用于评估前距腓韧带的能力。腓骨加压试验可以评估踝关节用力外翻和背屈时腓骨远端后缘的疼痛、捻发音和“爆裂”。重要的是要识别任何有症状的相关疾病，例如，前部撞击、距下不稳定、腓骨肌腱病变和骨软骨病变。

急性外踝扭伤的治疗取决于扭伤的程度。I级和II级扭伤最好分阶段进行非手术治疗。第一阶段包括休息、冰敷、压缩和抬高；阶段二，对于I级损伤通常不是必需的，其标志是短暂的固定和受保护的负重和外部稳定（即支撑或胶带）；第三阶段的重点是伸展、本体感觉和腓骨肌强化。从历史上看，III级扭伤的治疗更具争议性，一些作者支持采用上述功能性计划的非手术治疗，而另一些作者则支持手术治疗。然而，支持对这些损伤进行初步手术治疗的文献是有限的。许多职业网球运动员在比赛时使用某种类型的支撑支架。绑带和支撑都有效，但已证明绑带在玩20min后会损失高达50%的机械强度。使用支撑以及本体感觉训练和肌肉募集评估的多学科方法可以成为网球运动员的有效预防计划。

4、结论

网球是世界上最受欢迎的运动之一。尽管网球中的伤害在其他运动中很常见，但它的全年性质，再加上不同的场地、使用的设备和生物力学，导致了一系列独特的伤害。急性损伤发生得更频繁，而且更常影响下肢。慢性损伤也会发生，但这些往往更频繁地影响上肢。了解网球器材、动力链和击球如何影响这些常见损伤的病理生理学，可以帮助人们成功地治疗它们。此外，针对网球特定的预防计划并解决精英运动员肌肉骨骼分析研究中发现的肌肉失衡问题，可能有助于降低这些运动员受伤的发生率。

网球损伤的研究已经成功地确定了损伤的发生率、位置和类型。大多数研究有多个视角（流行病学、生物力学、性能），但只有少数研究能够确定导致网球损伤的风险因素或机制。到目前为止，还没有系统的文献综述来确定网球损伤的危险因素。在这篇综述中，有证据表明大多数网球损伤与过度使用和慢性时间过程有关，然而，网球损伤并不是由孤立因素和预测因素的线性组合引起的。因此，必须进一步研究网球损伤的多因素和复杂性，强烈建议进行更多随机对照试验研究。肩部损伤、肘部损伤、手腕受伤、腰部受伤、腰椎劳损、髋关节损伤、脚踝扭伤动力学或运动学、技能水平和技术是网球运动员上肢损伤的危险因素。