声门下分泌物引流预防呼吸机相关性肺炎的治疗新进展
2022-12-07侯潇潇天津市滨海新区海滨人民医院天津300280
侯潇潇(天津市滨海新区海滨人民医院,天津 300280)
呼吸机相关性肺炎(VAP)是一种常见的医院感染,可导致患者的不良结局和医疗费用的增加。呼吸机相关性肺炎是机械通气患者中最常见的医院感染,影响10%-20%的特定患者群体[1]。研究发现,与未发生VAP的患者相比,获得VAP的患者需要在重症监护病房(ICU)额外护理5-7天,死亡率高出15%-50%[2]。此外,VAP的诊断与医疗费用的增加有关。在过去十年中,卫生保健工作者已采取大规模举措,以预防VAP为目标,目前,声门下分泌物在医院获得性肺炎发病中的作用成为业界的研究焦点。研究证实,聚集在气管内袖带上方的细菌是气道内细菌增殖的关键机制,这些分泌物通过气管内导管(ETT)袖口进入肺实质,有助于VAP的发展。Hi-Lo-Evac管可以清除声门下分泌物,这种特殊的ETT包含一个额外的管腔,该管腔终止于气管袖口上方,并连接到一个外部吸痰端口,允许从声门下区域清除分泌物。尽管旨在持续抽吸,但声门下分泌物排空可通过各种方法实现,包括连续、间歇或手动抽吸。本综述的目的是评估声门下分泌物抽吸对VAP发病率的影响,并在当前护理和医疗实践的背景下探讨该技术的意义。
1 呼吸机相关性肺炎(VAP)的概述
呼吸机相关性肺炎(VAP)是一种医院获得性肺炎,发生于接受机械通气治疗的气管插管≥48h的患者。VAP是重症监护病房(ICU)中发病率最高的医院获得性感染之一,影响三分之一的机械通气患者,可归因死亡率为4.6%-13%[3]。VAP的高发病率和死亡率与增加的资源利用负担有关,这给医疗系统带来了高昂的经济成本。因此,需要成本效益高的干预措施,以最大限度地降低这种不良事件的发生率[4]。必要的气管插管是VAP发生的主要危险因素之一。它干扰正常的上呼吸道保护反射,减少有效咳嗽,刺激呼吸道黏膜,增加黏液量,促进受污染口咽分泌物的微呼吸[5]。这种微呼吸是细菌进入下呼吸道的主要机制[6-7],这可能导致VAP,但具体取决于吸入细菌的数量和毒性以及患者的防御机制[8]。呼吸机相关性肺炎(VAP)可使机械通气(MV)的持续时间和在重症监护病房(ICU)的住院时间增加2-3倍,同时也增加了抗生素的使用和住院费用。VAP的归因死亡率仍然存在争议:最近发表的研究(来自大规模数据库的分析或基于VAP预防研究的荟萃分析)估计其范围在4.4%-9%之间。因此,旨在减少VAP的预防政策仍然是ICU住院并需要MV的患者整体管理的一个重要因素。
2 声门下分泌物引流(SSD)的概念和应用现状
VAP是由微生物入侵通常无菌的下呼吸道和肺实质引起的,然后可以压倒宿主的防御能力,从而形成感染。细菌进入下呼吸道的主要途径是吸入积聚在气管插管(ET)袖口上方的细菌污染分泌物。这些分泌物的反复微吸入,即所谓的声门下分泌物,是由于袖口壁内形成纵向褶皱,并且高达77%的患者插管超过三天。因此,建议将声门下分泌物引流(SSD)纳入VAP预防的范畴。然而,SSD需要特定的ETs,包括一个单独的背腔,该腔直接在ET管袖口上方打开。声门下分泌物引流是2018年全国科学技术名词审定委员会公布的呼吸病学名词,即使用一种特殊的气管导管(气囊上方有开孔和可供吸引的导管),引流气囊上方积聚黏液的方法,其有助于减少吸入,降低呼吸机相关肺炎的发生率。
声门下分泌物引流(SSD)作为VAP预防策略已被广泛研究,20多项随机对照试验(RCT)和多项荟萃分析评估了该技术降低VAP发病率的有效性[9-10]。尽管有一些指南建议使用SSD,但SSD的使用并不普遍,可能是由于证据质量存在弱点[11-12]。针对SSD在降低VAP发病率、ICU和/或住院时间、机械通气持续时间和死亡率方面的有效性,通过荟萃分析和更新的荟萃分析可见,SSD显著降低了所有系统评价中VAP的发生率,但在ICU和/或住院时间和机械通气持续时间方面没有统计学差异[13-14]。尽管如此,在综述和更新的荟萃分析结果之间,观察到的死亡率结果相互矛盾,在更新的荟萃分析中发现了死亡率降低的显著趋势,即SSD是预防VAP和降低死亡率的有效措施[15-16]。
虽然一些指南建议声门下分泌物引流作为预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的一种策略,但其应用并不广泛。为了评估声门下分泌物引流对预防VAP的有效性,并改善其他结果,如死亡率、机械通气持续时间和在重症监护病房(ICU)或医院的住院时间,本文对Cochrane图书馆、MEDLINE、科学网和Embase进行了电子搜索,包括9项系统性荟萃分析(综述)和20项随机对照试验(更新后的荟萃分析)。研究发现,声门下分泌物引流在降低VAP发病率方面具有积极作用,声门下分泌物引流显著降低VAP发生率和死亡率[17-18]。此外,声门下分泌物引流是降低VAP发生率的有效措施,但其并没有改善机械通气持续时间、ICU和/或住院时间。
3 间歇性声门下分泌物引流缓解呼吸机相关性肺炎的临床机制
口咽病原体吸入和含细菌的声门下分泌物在气管插管袖口周围泄漏是细菌进入下呼吸道的主要途径。声门下分泌物引流(SSD)是一种使用特殊设计的气管内导管,该导管具有单独的背腔,直接在气管内袖口上方打开,以防止VAP的发生[19]。SSD根据不同的吸引方式,分为持续声门下吸引与间断声门下吸引。持续声门下吸引是将SSD引流管腔接口连接负压吸引装置,对声门下分泌物进行持续性引流。间断声门下吸引为间断进行分泌物的引流,连接方法有10ml注射器手动抽吸、间歇负压吸引泵吸引和间断中心负压吸引3种,关于吸引频率,国内外文献报道各有不同。国外指南建议采用10ml注射器每小时抽吸,但注射器抽吸负压强度无法估计,不推荐常规应用。也有部分使用间歇负压吸引泵,使用125mmHg的负压每隔20s吸引8s,使用125mmHg的负压每隔25s进行15s的吸引。国内文献多采用每隔2h间断中心负压吸引。比较间歇负压吸引泵和传统空针抽吸法对气管插管及切开患者声门下吸引的效果发现,传统空针抽吸法不能精确控制负压,极易造成气道黏膜损伤;患者分泌物的吸引量、机械通气时间、ICU住院时间及患者刺激性呛咳发生率间歇吸引泵组均明显优于空针抽吸组[20]。长期住院患者的大样本量发现,机械通气揭示SSD对机械通气患者的早发性肺炎具有保护作用,SSD与晚发性VAP的发病率显著降低相关,尤其需要指出的是SSD在晚发性VAP中具有保护作用。SSD治疗效果的影响因素包括分泌物黏度、吸液压力、维持声门下吸液线通畅的困难和袖带膨胀等[21-22]。
4 声门下分泌物引流对呼吸机相关性肺炎微生物的影响
呼吸机相关性肺炎(VAP)是需要有创机械通气的患者中非常常见的医院感染。各种组织提倡的许多预防性干预措施包括警惕性洗手、早期肠道喂养、鼻窦炎预防、床头抬高,保持正常胃pH值、选择性消化净化、认真的口腔护理方案和声门下分泌物引流(SSD)。SSD的概念基于这样一个假设,即减少聚集在气管插管袖口上方的细菌吸入下呼吸道可降低VAP的风险。SSD使用了一种特殊设计的气管内管,该管有一个单独的背管腔,直接在气管内袖口上方打开,以避免声门下分泌物进入下呼吸道,因此SSD广泛用于预防VAP[23-24]。
VAP的预防对患者的预后、成本和对额外抗生素的需求有重要影响。目前有许多预防措施。SSD的联合使用和持续控制气管插管袖口压力降低了呼吸机相关呼吸道感染的发生率,并节省了医疗费用。SSD与革兰氏阳性球菌和流感嗜血杆菌引起的VAP显著降低相关,但与非发酵菌和肠杆菌引起的VAP无显著差异。通过在插管患者中使用SSD和吸气暂停动作,早发VAP的发病率显著降低。与微量吸入有关的早发VAP经常由革兰氏阳性球菌和流感嗜血杆菌引起。同时,革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌也经常出现在头部创伤患者和严重蛛网膜下腔出血患者中。由于无意识而引起的微量吸入的风险经常被提出。笔者认为革兰氏阳性球菌和流感嗜血杆菌引起的VAP更常与微吸入有关,因此SSD可以降低VAP。但抗生素的使用增加,可能导致VAP患者非发酵菌和肠杆菌感染,因此SSD不能降低非发酵菌和肠杆菌引起的VAP。发生革兰氏阳性库奇或流感嗜血杆菌肺炎所需的最低接种量高于非发酵细菌和肠杆菌肺炎所需的接种量。这可能是SSD组革兰氏阳性库奇或流感嗜血杆菌肺炎减少的原因。笔者还发现肺炎患者的声门下分泌物吸入量低于非肺炎患者。这可能表明由于声门下抽吸的有效性降低,吸入的分泌物量增加。这一发现也提示保持足够的袖带压力以防止支气管微呼吸的重要性。如果不能保持足够袖带压力,它将减少声门下分泌物的量,患者有更多机会获得VAP。如果不能有效地吸出声门下分泌物,会导致吸出的声门下分泌物量减少,同时也会增加VAP的发生率。此外,据报道,持续吸痰的患者中有40%出现喉水肿和气管黏膜红斑、出血或坏死。许多研究选择间断而非持续声门下吸痰,因为这有损伤气管壁的风险。但是有研究者发现,在使用持续抽吸的荟萃分析中没有发现显著的不良事件。持续吸吮不仅对动物而且对人的气管壁都有一些不利影响。因此,通过手动吸吮进行声门下分泌物的清除可能更好。因此,SSD与革兰氏阳性球菌和流感嗜血杆菌引起的VAP显著降低相关,但与非发酵菌和肠杆菌引起的VAP无显著差异。VAP组SSD日平均体积较小[25]。
综上所述,目前使用的高容低压气管导管的气囊常不能防止气囊上方聚集的液体误吸而进入下呼吸道,误吸率仍有15%-38%。口咽部大量分泌物聚集在气管导管的上方,该液体是细菌良好的培养基,口咽部定植菌或医护操作污染的细菌可在此大量繁殖成为污染源,因此,持续或间断声门下分泌物引流(SSD)被用于清除气囊上方的分泌物。在实施间断声门下分泌物引流后,ICU机械通气患者VAP发生率显著下降;由于非VAP组较VAP组机械通气时间缩短,ICU治疗时间缩短,从而间接降低了患者的医疗支出。